陸 敏，王 澤，張 凡，吳獻華

(1 江蘇省啟東市第二人民醫(yī)院放射科，南通 226200；2 南通大學第二附屬醫(yī)院影像科；3 江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院影像科；4 南通大學附屬醫(yī)院影像科)

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種少見的腦血管疾病，發(fā)病率約0.01%[1]。CVST 患者腦側支循環(huán)的發(fā)生率達80%以上[1]，而側支循環(huán)對CVST 的進展及預后是否有影響的研究較少。本研究基于3D-磁共振靜脈造影(magnetic resonance venography,MRV)聯(lián)合磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)評估CVST 患者側支循環(huán)情況及與預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014 年4 月—2020 年12 月在南通大學附屬醫(yī)院和南通大學第二附屬醫(yī)院因腦血管神經(jīng)相關癥狀收治入院、完成磁共振(magnetic resonance,MR)等相關檢查且臨床診斷為CVST 的患者53 例。納入標準：(1)門急診患者因腦神經(jīng)血管相關癥狀首次完成3D-MRV 及SWI 等影像學檢查；(2)簽署診療知情同意書并收治入院；(3)臨床診斷為CVST[2]；(4)有較完整的臨床診療過程和影像學資料。排除標準：(1)CVST 的誤診：如靜脈竇閉鎖、蛛網(wǎng)膜顆粒、腦膜瘤壓迫和高位上矢狀竇分叉等；(2)合并靜脈系統(tǒng)相關疾病，如動靜脈瘺、動靜脈畸形及煙霧病等。最終納入32 例，男13 例，女19 例。

1.2 臨床觀察指標 收集入組患者的臨床信息，包括：年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、住院時長及出院時情況、90 d 預后等。依據(jù)改良Rankin 量表進行短期預后的評估[3]。

1.3 頭顱MR 檢查及圖像處理方法 采用GE MEDICAL SYSTEMS Signa HDxt 3.0T 或SIEMENS Verio 3.0T 磁共振掃描儀，掃描范圍包括整個頭顱及頜下。原始數(shù)據(jù)通過GE 和SIEMENS 后處理工作站進行靜脈流速成像和數(shù)字減影，運用最大密度投影技術和多層面重建技術獲得3D 重建圖像。

1.4 頭顱MR 圖像及觀察征象 由兩名高年資主治以上的MR 神經(jīng)影像醫(yī)師雙盲閱片，觀察栓塞部位信號、腦實質(zhì)病變類型、腦靜脈側支循環(huán)量表(col lateral venous circulation scale,CVCS)定量分級等，當意見不一致時，與神經(jīng)組一名主任醫(yī)師充分討論協(xié)商取得一致意見。

參考基于數(shù)字減影血管造影的CVCS 量表[4]，通過MRV 聯(lián)合SWI 顯示的腦靜脈側支循環(huán)的數(shù)量、直徑、信號均勻性等因素設計了基于SWI 的CVCS分級量表：0 級，受累靜脈竇引流區(qū)域無線樣低信號，不論其他部位的非對稱性低信號；1 級，受累靜脈竇引流區(qū)域可見稀疏、細小線樣低信號；2 級，受累靜脈竇引流區(qū)域可見數(shù)量較多、迂曲粗大的管線樣低信號。SWI 圖像上在CVST 栓塞部位周圍具有一定長度的連續(xù)性、非對稱性的線樣低信號，根據(jù)直徑1.0 mm 為標準值進行對比測量，對比測量引流血管直徑≤2.0 mm 為細小引流靜脈，對比測量擴張靜脈直徑＞2.0 mm 為側支靜脈增粗、迂曲；區(qū)域內(nèi)側支靜脈＜3 支為稀疏，≥3 支為豐富(圖1)。

圖1 CVCS 分級典型SWI 圖片

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，計量資料采用描述，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分數(shù)描述。在側支循環(huán)分級研究中，CVCS 分級為有序分類變量，按級別不同對納入研究的CVST 患者進行分組，采用Spearman和Fisher 相關精確檢驗判斷CVCS 分級與其他變量的相關性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CVCS分級與CVST 流行病學特征及相關性分析 患者年齡、病程在不同CVCS 分級間差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，年齡越小、病程越長，CVCS 分級越高；性別、神經(jīng)功能缺損及危險因素在不同CVCS分級間差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 CVCS 分級的臨床相關因素分析(n,)

表1 CVCS 分級的臨床相關因素分析(n,)

2.2 CVCS 分級與CVST 影像表現(xiàn)相關性分析CVST 發(fā)生部位：上矢狀竇71.88%(23/32)及橫竇46.88%(15/32)、乙狀竇37.50%(12/32)，累及深部靜脈12.50%(4/32)、皮層靜脈3.13%(1/32)。腦靜脈竇血栓累及范圍：1個靜脈竇28.12%(9/32)，2個靜脈 竇62.50%(20/32)，≥3 個靜脈竇9.38%(3/32)。CVST 患者發(fā)生腦實質(zhì)損傷62.50%(20/32)，其中腦出血(intracebral hemorrhage,ICH)占12.50%(4/32)，非出血性腦梗死(non-hemorrhagic infarction,NHI)占28.12%(9/32)，出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)占21.88%(7/32)。CVST 發(fā)生于深部靜脈在CVCS 分級的組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，當血栓發(fā)生于深部靜脈時，CVCS 分級低。CVCS 分級在CVST 發(fā)生于各靜脈竇、皮層靜脈以及累及范圍、腦實質(zhì)損傷類型中差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表2。不同CVCS 分級影像表現(xiàn)見圖2～3。

圖2 CVCS 評估0 級影像表現(xiàn)

表2 CVCS 分級與影像表現(xiàn)的相關性

2.3 CVCS 分級與CVST 預后的關系 CVCS 分級與CVST 患者預后間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.268,P=0.006)，見表3。CVCS 分級越高，mRS 評分越低，CVST 患者預后情況越好。

表3 CVST 各級患者預后評分及相關性

3 討論

圖3 CVCS 評估1 級影像表現(xiàn)

3.1 腦靜脈側支循環(huán)建立的影響因素 本研究中，年齡對CVCS 的分級影響較大，年齡越小，CVCS 分級越高，腦靜脈側支循環(huán)形成越好。血壓、血糖、血脂、吸煙、年齡等均是獨立預測腦卒中的危險因子，推測這些因素也可能對靜脈性腦梗死的預后存在不同程度的影響。在動脈閉塞性側支循環(huán)中，年齡是影響側支循環(huán)形成的獨立危險因素[5]。隨著年齡的增長，腦靜脈側支血管數(shù)量減少、側支直徑縮小、側支血管迂曲度增加及血管重塑能力減弱[6]，同時慢性疾病如糖尿病會阻礙細小血管的形成并減小其代償能力，而高血脂會導致腦組織處于慢性血流狀態(tài)，因此不利于側支循環(huán)的形成[7]。

本研究中，發(fā)病時間越長，CVCS 分級越高。CVST患者更多是急性起病，腦靜脈側支循環(huán)是一個相對滯后或亞急性的形成過程，因此發(fā)病時間的增加可使側支循環(huán)有足夠的反應時間，網(wǎng)絡構建更加完善[8]。慢性腦血管狹窄相關性疾病患者腦組織長期處于低氧、低灌注狀態(tài)，誘導原發(fā)和繼發(fā)側支循環(huán)相繼開放，因此有較完整的側支引流通路。而急性閉塞患者原發(fā)和繼發(fā)側支循環(huán)開放相對不良(或側支循環(huán)管徑較小)，代償能力有限[9]。K.KITAGAWA 等[10]研究顯示，腦動脈血管病變的進展速度和側支循環(huán)建立的完整性呈負相關。當慢性CVST 患者腦組織較長時間處于不全性引流障礙狀態(tài)時，可誘導原發(fā)和繼發(fā)側支循環(huán)相繼開放。因此，CVCS 分級和病程、預后密切相關。

3.2 CVCS 分級與CVST 發(fā)生部位的相關性分析腦深靜脈系統(tǒng)血栓形成是CVST 少見的血栓形成部位，典型臨床表現(xiàn)是間腦嚴重功能障礙，表現(xiàn)為昏迷、眼球運動障礙、瞳孔反射障礙等，往往預后不良[11]。然而，部分深靜脈血栓患者沒有意識減低和腦干體征存在，易誤診。深靜脈血栓導致的腦實質(zhì)淤血程度，取決于深靜脈血栓的程度和受累腦實質(zhì)的面積。當有足夠的腦靜脈側支循環(huán)或腦實質(zhì)受累面積較小，原腦深部靜脈可以代償時，預后較好。

本研究結果顯示，當發(fā)生深靜脈血栓時，CVCS 分級越低，患者預后越差。大腦深部靜脈較為纖細，側支循環(huán)條件較差。深靜脈系統(tǒng)通過腦室和基底池的壁聚集成通道，并聚集在基底節(jié)區(qū)和大腦大靜脈周圍，其支流主要有丘腦和紋狀體的脈絡膜叢和深灰質(zhì)、腦室周圍白質(zhì)和胼胝體；海馬、邊緣葉的皮質(zhì)區(qū)、視覺皮層；間腦、腦干和小腦的一部分?；嘴o脈不僅與Galen 大靜脈相連，且與上巖竇(通過側中腦靜脈)、海綿竇相連，有時通過幕竇與直竇或側竇相連[12]，這些吻合相互連接，但反應較慢。研究[13]表明，只有同時阻塞Galen 大靜脈和基底靜脈，才能有效地阻礙深靜脈流出。靜脈側支較細小、嚴重的腦實質(zhì)損傷等因素都會導致預后不良，因此當發(fā)生深靜脈血栓時，要特別關注預后情況，及時采取外科治療。

3.3 CVCS 分級與CVST 患者預后的相關性分析本研究表明CVCS 分級越高，mRS 評分越低，患者預后越好。CVCS 是反映腦靜脈竇血栓發(fā)生時側支循環(huán)形成情況，同時CVCS 分級越高，mRS 評分越低，患者預后越好。說明腦靜脈側支循環(huán)與CVST 患者預后具有相關性。國內(nèi)研究[14]表明，CVST 患者引流區(qū)域的腦靜脈側支循環(huán)越差，發(fā)生腦實質(zhì)損傷及神經(jīng)功能缺損癥狀的可能性就越高，發(fā)生預后不良的可能性也越高。

3.4 CVCS 分級的意義 2014 年M.A.BARBOZA 等[15]利用Qureshi 模型的研究結果表明，腦靜脈側支循環(huán)的Qureshi 分級對患者的臨床表現(xiàn)、腦實質(zhì)損傷類型及預后均無獨立影響。說明該分級過度重視側支循環(huán)的引流模式，把靜脈側支的引流路徑孤立出來研究，而忽略了整體的側支循環(huán)豐富程度及有效性。因此，本研究摘取其Ⅰ型的引流方式，只關注靜脈竇閉塞段周圍的側支引流情況。

本研究中有1 例多處靜脈竇血栓，在左側橫竇閉塞周圍可見粗大扭曲的靜脈側支循環(huán)，CVCS 2級；但在深部靜脈閉塞處未見明顯有效的側支循環(huán)，CVCS 0 級；且兩側基底節(jié)、丘腦區(qū)的靜脈性腦梗死也是深部靜脈的引流區(qū)域。因此當多發(fā)性CVST 時，不能單純評估CVCS 的最高分級，更要結合腦實質(zhì)損傷區(qū)域來評估最嚴重的一支閉塞段周圍的側支循環(huán)情況。

基于SWI 行CVCS 分級時需要充分了解腦靜脈竇解剖、引流迂曲及變異情況。SWI 可觀察絕大部分靜脈竇，反映腦靜脈竇的走形、直徑、流動性等信息，也可以觀察流入靜脈竇引流靜脈，對細小髓靜脈、深靜脈有一定的顯示能力。同時SWI 不受血流速度及血流方向的影響，可很好地觀察靜脈竇、腦深靜脈的引流靜脈及連接方式、甚至是觀察腦組織的情況，因此能為后續(xù)可能的外科治療提供主要的診斷依據(jù)。