諶月華，陳書清，趙 珺，陳佳男，印其友***

(1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，南通 226001；2 南通大學(xué)研究生院；3 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇省婦幼保健院小兒外科)

Anderson-Hynes 術(shù)即離斷式腎盂成形術(shù)，是腎積水的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)的成功率可達(dá)95%(90%～100%)[1-2]。2002 年，M.T.GETTMAN 等[3]報(bào)道首次將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于治療兒童腎積水。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty,RALP)已在國內(nèi)逐步推廣。2020 年，中華小兒外科醫(yī)學(xué)會泌尿?qū)W組制定了兒童機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管連接處梗阻手術(shù)操作指南[4]，成為國內(nèi)兒童RALP 的操作規(guī)范。在手術(shù)入路選擇上，推薦經(jīng)結(jié)腸系膜入路及經(jīng)結(jié)腸旁溝入路兩種途徑，但國內(nèi)很多兒童中心進(jìn)行RALP 時(shí)，多數(shù)采用經(jīng)腹經(jīng)結(jié)腸系膜入路。然而經(jīng)結(jié)腸系膜入路有其難點(diǎn)，該術(shù)式需在腸系膜無血管區(qū)(腸系膜下靜脈、精索靜脈、結(jié)腸動脈間無血管區(qū))找到擴(kuò)張的腎盂及病變輸尿管[5]，對術(shù)者、對腹腔環(huán)境要求較高，不利于RALP 在非大型兒童中心和綜合性醫(yī)院推廣，本研究嘗試經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP，取得較好療效，值得進(jìn)一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年9 月—2022 年4 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科采用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP 治療的20 例腎積水患兒的病歷資料。其中男16 例，女4 例，年齡1～11 歲，平均6 歲8 個(gè)月，平均體質(zhì)量26.18 kg；左側(cè)16 例，右側(cè)4 例；因腹痛、嘔吐、血尿等就診16 例，生后體檢確診3 例，術(shù)后再狹窄患兒1 例。20 例患兒手術(shù)由同一醫(yī)療組完成，同一名小兒外科主任醫(yī)師主刀。

1.2 手術(shù)治療 患兒均采用氣管內(nèi)插管、靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，留置導(dǎo)尿，取健側(cè)臥位70°，腰部墊高，肩、臀部固定。經(jīng)臍置入5 mm 輔助Trocar，建立氣腹(氣腹壓力8～10 mmHg)，在直視下于臍水平線與患側(cè)鎖骨中線交界處置入8 mm Trocar，置入達(dá)芬奇目鏡(2 號臂)。2 號臂上下各5～6 cm 分別置入機(jī)器人1 號臂、3 號臂操作孔。用2-0 絲線縫合固定各操作通道，機(jī)器人入位。

電剪切開結(jié)腸側(cè)腹膜，保持結(jié)腸系膜完整的情況下，將結(jié)腸及其系膜推向腹中線，進(jìn)入腹膜后間隙，肥胖兒以生殖血管為標(biāo)志，縱行剪開腎前融合筋膜，顯露腎盂輸尿管鞘，縱行切開該鞘，顯露擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段。充分游離腎盂輸尿管連接處后，于腎盂上方做腎盂牽引線懸吊，適當(dāng)裁剪腎盂，切除輸尿管狹窄段，并在輸尿管外側(cè)縱行剖開約2 cm，將腎盂最低點(diǎn)與輸尿管劈開處最低位縫合1 針，參照劉德鴻等[6]方法在輸尿管頂端作一牽引線，置入6號嬰兒胃管作為支撐，采用非鉗夾式縫合技術(shù)間斷縫合吻合口后壁，適當(dāng)放松牽引線，取出嬰兒胃管，經(jīng)吻合口順行置入F4.7 雙J 管，確保雙J 管在位后，繼續(xù)采用非鉗夾式縫合技術(shù)間斷縫合輸尿管前壁。多余腎盂切口以4-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合。間斷縫合關(guān)閉腎前融合筋膜，4-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉結(jié)腸側(cè)腹膜，使結(jié)腸達(dá)到解剖性復(fù)位，盆腔留置F-12 引流管。關(guān)閉穿刺器戳孔，5-0 可吸收縫線關(guān)閉皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 患兒術(shù)后3～5 d 均先拔導(dǎo)尿管，5～7 d 拔腹腔引流管，術(shù)后6～8 周膀胱鏡下取出雙J 管。拔管后1、3、6、12 個(gè)月門診隨訪復(fù)查泌尿系B 超，評估腎盂擴(kuò)張程度，部分病例仍在隨訪中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Graphpad Prism 8.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用進(jìn)行表示，組間比較采用配對t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 例患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。其中單純狹窄扭曲導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部梗阻12 例(1例為術(shù)后再狹窄)，腎盂輸尿管連接處息肉3 例，腔靜脈后輸尿管1 例，高位輸尿管2 例，迷走血管壓迫2 例(圖1)。手術(shù)時(shí)間80～150 min，平均105 min，進(jìn)腹后分離側(cè)腹膜的時(shí)長由最初的35 min 縮短至10 min，術(shù)中出血量3～10 mL，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。目前所有患兒均已拔除雙J 管，按要求定期復(fù)查泌尿系B 超，所有病例術(shù)后腎積水明顯減輕，最近一次術(shù)后復(fù)查B 超檢查提示腎盂前后徑(anteroposterior diameter,APD)為(1.33±0.28) cm，較術(shù)前(2.74±0.70) cm 明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

圖1 腎盂輸尿管連接部梗阻術(shù)中所見

3 討論

RALP 現(xiàn)已成為國內(nèi)外一些醫(yī)療中心治療兒童腎積水的首選方法[6-11]。其安全性、可行性已獲得國外多個(gè)中心的論證。謝鈞韜等[12-15]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療腎積水15 例均采用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP，效果良好。李寧等[15]采用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP 9 例術(shù)后恢復(fù)良好，無腎積水復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。劉德鴻等[6]將RALP 應(yīng)用于治療嬰兒腎積水，其中有11 例(右側(cè)9 例，左側(cè)2 例)采用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路手術(shù)順利，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)。本組20 例均采用經(jīng)結(jié)腸旁溝入路，均順利完成手術(shù)，部分病例已隨訪12 個(gè)月，對比術(shù)前術(shù)后APD 值，術(shù)后APD 較前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。

由于臨床上導(dǎo)致腎積水的病因復(fù)雜多變，主要包括腎盂輸尿管連接部狹窄扭曲、輸尿管息肉、腎迷走血管壓迫、高位輸尿管、腔靜脈后輸尿管等[16]，術(shù)者需在有限的空間內(nèi)明確病因并完成手術(shù)。作為達(dá)芬奇系統(tǒng)的初學(xué)者，在操作過程中得益于經(jīng)結(jié)腸旁溝入路的易操作性，該入路不受結(jié)腸系膜血管的限制，不需局限于狹小的血管窗中游離、暴露腎盂輸尿管連接處，減少術(shù)中出血、腹腔粘連等影響的同時(shí)，能更充分地顯露術(shù)野，重建腎盂輸尿管。尤其針對非常規(guī)病因?qū)е碌哪I積水，術(shù)者能對各類病因針對性處理，達(dá)到預(yù)期效果。

經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP 手術(shù)并未增加副損傷。然而，經(jīng)結(jié)腸旁溝入路也有其缺點(diǎn)，主要在于對側(cè)腹膜的廣泛分離，對腸道的干擾，對患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響等[17]。游離結(jié)腸旁溝，充分暴露術(shù)野是手術(shù)的關(guān)鍵之一。首先RALP 的體位一般采用健側(cè)70°臥位，利用腸管的重力作用使腸管向內(nèi)側(cè)移位，使結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜得到充分顯露；再利用機(jī)器人機(jī)械臂在后腹膜操作靈活的優(yōu)勢，使用電剪在擴(kuò)張腎盂對應(yīng)的側(cè)腹膜位置，注意分離時(shí)沿著結(jié)腸旁溝方向、盡量遠(yuǎn)離結(jié)腸，對結(jié)腸的影響最小。術(shù)者操作過程中并不刻意減少側(cè)腹膜的游離面，游離范圍主要基于術(shù)前患兒腎積水?dāng)U張程度及術(shù)前CT 讀片初定的腎盂輸尿管交界處。充分暴露術(shù)野能明確病因，減少遺漏特殊病因造成腎積水的可能，減少術(shù)后腎積水再發(fā)的可能。且術(shù)后關(guān)閉打開的側(cè)腹膜，并將結(jié)腸進(jìn)行解剖復(fù)位。本組20 例患兒術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腸功能恢復(fù)并未受影響。

綜上所述，經(jīng)結(jié)腸旁溝入路RALP 手術(shù)安全可行，尤其對在非大型兒童中心和綜合性醫(yī)院的達(dá)芬奇系統(tǒng)的初學(xué)者，該術(shù)式具有操作簡單、術(shù)野易暴露、術(shù)者易掌握、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。當(dāng)然，本研究因樣本量少，且部分病例仍在隨訪中，仍需前瞻性大樣本研究以進(jìn)一步證實(shí)該手術(shù)入路在治療兒童腎積水中的優(yōu)勢。