潘 婕 金妍艷 朱泉樺 趙 沛

江蘇省人民醫(yī)院／南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

醫(yī)院是許多家庭面對疾病貧困的直接場所，經(jīng)濟困擾不僅帶來疾病治療上的延誤，也相應帶來許多心理、社會問題。醫(yī)務社會工作者作為患者與家屬的同行人，可以通過何種形式來幫助患者，這是醫(yī)務社會工作者在醫(yī)療領域開展服務時所面臨的難題。除了情緒、痊愈和康復的需求外，在面對服務對象多樣化需求時，經(jīng)濟支撐成為許多住院患者的首要需求，部分患者家庭對需要在短時間內(nèi)籌集高昂的治療費用存在較大壓力。醫(yī)務社會工作作為一門專業(yè)，一種職業(yè)，強調(diào)以人為本、助人自助。醫(yī)務社會工作的開展對于在醫(yī)療領域中增進醫(yī)院人文關懷發(fā)揮著重要作用，在健康扶貧的實踐探索中，憑借專業(yè)優(yōu)勢可以為因病致貧、因病返貧家庭提供相應的支持。

1 前言

1.1 研究背景

兩個百年脫貧工作總結提出，健康扶貧是脫貧大計的重中之重。疾病不可避免，與疾病治療相伴的經(jīng)濟困難風險也將長期存在，因病致貧、因病返貧依舊是脫貧攻堅中的重要一環(huán)［1］。家庭中一旦出現(xiàn)一個病人，醫(yī)療支出將占據(jù)家庭的主要開支，為家庭經(jīng)濟情況帶來重大打擊。自2014年5月1日起開始實施的《社會救助暫行辦法》明確提出了醫(yī)療救助的對象、方法。其中第二十九條第二點指出“對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其它補充醫(yī)療保險支付后，個人及家庭難以承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用，給予補助［2］?！惫⑨t(yī)院需踐行其公益屬性，承擔起公益責任和使命，在落實扶貧政策、收治無力承擔醫(yī)療費用的患者方面，可以通過參與慈善救助基金項目的方式切實幫助弱勢群體實現(xiàn)醫(yī)療救助［3-4］。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委等15個部門聯(lián)合印發(fā)《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，從健康扶貧的任務、措施、實施等多方面提出明確要求，為醫(yī)務社會工作在醫(yī)療領域開展扶貧工作提供了良好的契機。2021年11月，國務院辦公廳印發(fā)的《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》中提出，支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容，積極引導慈善社會力量參與救助保障［5］。醫(yī)務社會工作作為醫(yī)院與患者之間的橋梁，可以在健康扶貧中發(fā)揮一定的作用，包括整合資源為患者尋求多渠道的幫助，為患者出院后融入社區(qū)和社會給出建議，進一步促進全民健康［6］。面對因病致貧、因病返貧的患者，醫(yī)務社會工作者除了要挖掘貧困患者自身能力和資源，還會將注意力放在資源鏈接上，引入外部資金為貧困住院患者緩解經(jīng)濟壓力，讓患者在獲得資源的同時感受到來自國家和社會各界給予的溫暖與關愛［7］。

1.2 醫(yī)院探索

江蘇省R醫(yī)院作為公立三甲醫(yī)院，一直踐行公益屬性，致力于解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難等問題。江蘇省R醫(yī)院于2015年成立社會工作辦公室，探索醫(yī)務社會工作臨床服務模式，關注患者的社會康復，通過資源整合為服務對象提供多樣化支持，在增強心理疏導和提供人文關懷服務等方面所發(fā)揮的作用得到普遍認可。目前，醫(yī)院鏈接中國紅十字基金會、江蘇省婦女兒童基金會、江蘇省瑞華慈善基金會等多種社會資源，以醫(yī)療救助項目的形式緩解患者經(jīng)濟壓力等問題，并打造社工、社會力量、慈善組織、宣傳媒體多渠道聯(lián)合的救助模式。在救助貧困患者探索中，積極打造一站式服務中心，為患者提供便捷服務。

2 醫(yī)務社會工作在健康扶貧中的作用與優(yōu)勢

2.1 角色定位

面對貧困患者，醫(yī)務社會工作者可以運用專業(yè)知識和工作方法幫助患者解決他們自身遇到的一些問題。醫(yī)務社會工作者在醫(yī)療救助服務開展過程中通常扮演以下角色：支持者、協(xié)調(diào)者、服務提供者、資源整合者。醫(yī)務社會工作者可以通過醫(yī)患溝通、病房關懷緩解貧困患者的焦慮情緒，為患者對疾病治療和預算費用進行相應的解答，幫助他們認識疾病，了解目前的醫(yī)保政策，做好患者生理、心理及社會關系的支持工作，協(xié)助患者和家屬更好地適應病期生活。針對患者的經(jīng)濟壓力，可以整合媒體、醫(yī)院、社會組織、民政部門、企業(yè)和社會愛心人士，為患者和家屬籌集醫(yī)療費，用以順利完成治療。

2.2 需求導向

醫(yī)務社會工作服務強調(diào)以人為本，從人的需求出發(fā)。社會工作者直面貧困患者的需求場域，要以患者需求為導向開展服務［8］。初次入院或初次患有大病需要治療的患者，對于經(jīng)濟上的壓力有獲得經(jīng)濟援助的需求，醫(yī)務社會工作者以醫(yī)療救助為切入點，可以協(xié)助患者增強治療的信心，幫助患者建立社會支持網(wǎng)絡。貧困患者家庭所面臨的問題存在多樣性。大多數(shù)貧困家庭同時也存在文化程度不高的問題，他們對于衛(wèi)生健康的意識不強，也沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和健康生活方式，對于疾病治療的關注度以及認識不足，延誤對疾病的確診和治療最佳時期。貧困家庭經(jīng)濟體系脆弱，平時生活來源較為薄弱和單一，通常家中勞動力較少，且僅有一些維持基本生活的收入來源，沒有儲備應急資金的能力，面對一場大病，無法及時應對經(jīng)濟上帶來的壓力，并且出院后要通過很長一段時間來緩解經(jīng)濟上所帶來的打擊［9］。醫(yī)務社會工作者在介入上述貧困患者家庭情況時開展針對性介入，在介入初期，除了患者家庭經(jīng)濟評估以外，也需要向患者普及醫(yī)療政策以及醫(yī)保政策，推動醫(yī)保扶貧的普及［10］。除了住院期間的兜底保障，也要注重患者院后的自助，為患者的出院后生活給予相應的建議和指導，確保醫(yī)務社會工作服務的延續(xù)性［11］。

2.3 資源整合

有些貧困家庭周圍社會支持薄弱，通過自救也無法承擔治療費用，在江蘇省R醫(yī)院申請慈善救助的患者中，有的因高昂的治療費用而發(fā)起個人籌款，但實際上個人籌款的效果微乎其微，有一位案例僅籌到500多元，絕大部分支持系統(tǒng)薄弱的患者基本籌款都在幾千元左右。貧困家庭也會缺乏對醫(yī)保政策的了解，被高昂的預算打擊到治療信心，且求助意識薄弱，沒有及時向身邊的正式網(wǎng)絡或非正式網(wǎng)絡尋求幫助。對于貧困病人來說，醫(yī)務社會工作的介入可以為患者整合資源，協(xié)調(diào)相關部門，為患者提供必要的物質(zhì)性資源，從而減輕患者的就醫(yī)壓力［12］。主要表現(xiàn)在為患者和家屬解讀救助政策、鏈接社會慈善力量參與醫(yī)療救助、與相關科室和職能部門開展聯(lián)動合作，共同為患者順利完成在院治療保駕護航。

3 醫(yī)務社會工作參與健康扶貧的實踐路徑與成效

3.1 主要做法

3.1.1 以項目形式開展救助 在醫(yī)院內(nèi)開展醫(yī)療救助項目，能夠為因病致貧患者進行醫(yī)療兜底，為無力支付醫(yī)療費用的住院患者解決燃眉之急［13］。醫(yī)務社會工作在開展經(jīng)濟援助服務時，著重于醫(yī)療救助資源的搜集。醫(yī)療救助除來自政府層面的支持外，也有社會慈善力量的支持，如紅十字基金會、省市區(qū)各級基金會，這些不同渠道的救助資源，都是醫(yī)療救助的構成部分［14］。醫(yī)務社會工作參與健康扶貧主要依托社會慈善力量實現(xiàn)，最主要的形式就是開展醫(yī)療救助項目。醫(yī)療救助項目的特點是針對特定病種或人群開展經(jīng)濟困難的幫扶，在篩選受助者需要滿足以下條件，①患者在醫(yī)保報銷外仍產(chǎn)生讓家庭無力承擔的重大醫(yī)療費用，②符合救助項目的病種范圍，③申請周期在患者住院期間可以完成。醫(yī)療救助以救急救難為行動準則，致力于幫助經(jīng)濟困難的住院患者順利完成治療。江蘇省R醫(yī)院與基金會開展醫(yī)療救助項目，針對外科手術患者、惡性腫瘤患者、兒童常見大病患者開展慈善救助，為因病致貧，或因高額醫(yī)療費用而無力承擔的家庭開展經(jīng)濟援助，幫助看不起病或無法支撐下去的家庭爭取救治的希望，讓貧困家庭不因經(jīng)濟問題而放棄治療。大病專項主要聚焦于高額的醫(yī)療費用以及治療周期較長，需要持續(xù)不斷的資金支持的疾病，也是主要為大病貧困家庭提供疾病治療的補充保障。

3.1.2 打造一站式救助平臺 在醫(yī)院中整合救助資源，將社會力量、市場力量參與的救助形式統(tǒng)一納入醫(yī)院的一站式救助平臺，為患者和家屬提供便利服務。除了以政府為主體的基本醫(yī)保制度、以社會為主體的慈善組織救助外，以市場為主體的眾籌救助目前也成為許多大病家庭的首要選擇。籌款發(fā)起人依托互聯(lián)網(wǎng)，借助網(wǎng)絡和社交媒體的傳播，方便快捷發(fā)布求助募捐信息，直接接受到來自社會愛心人士的救助。大病眾籌雖然是一種商業(yè)化運作的形式，但是也采用社會互助的理念，以網(wǎng)絡為載體開展線上捐款，有效聚集社會力量助力慈善［15］。江蘇省R醫(yī)院通過與公募基金會合作發(fā)布群體性大病救助項目，項目所籌資金全部用于醫(yī)院符合該群體的大病患者醫(yī)療救助，同時也規(guī)范管理大病救助平臺。大病籌款平臺為不在基金會資助病種范圍內(nèi)的個人發(fā)起籌款，補充救助力量的不足。大病眾籌依靠社會支持網(wǎng)絡的發(fā)散和傳播，與社會工作者充分挖掘服務對象環(huán)境中的潛在支持因素的觀點不謀而合，但由個人發(fā)起的大病互聯(lián)網(wǎng)眾籌也存在低門檻、監(jiān)管缺失、主體責任不明等問題，醫(yī)務社會工作者評估方式的全面性和客觀性可以與市場主體的隨意性和風險性形成良好的互補。江蘇省R醫(yī)院與大病互助平臺簽訂協(xié)議，就個人大病籌款平臺籌款顧問行為問題進一步規(guī)范管理，創(chuàng)造良好的醫(yī)院人文服務氛圍。具體措施包括對籌款顧問進行登記備案，嚴格按照醫(yī)院要求對籌款顧問進行監(jiān)督，切實保護運用籌款平臺患者的權益，以友好協(xié)商方式規(guī)范籌款行為，為醫(yī)院環(huán)境內(nèi)線上大病籌款的開展樹立良好風氣。同時也通過簽訂知情同意書的形式確?；颊吆图覍俚闹橥鈾?，明確救助開展形式。

3.1.3 貧困地區(qū)延伸服務 醫(yī)療救助的可持續(xù)性可以體現(xiàn)在一些對口貧困群體的支持計劃。江蘇省R醫(yī)院每年多次赴邊疆地區(qū)貧困病人篩查活動，擴大醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射范圍，并與基金會合作為符合手術條件的貧困患者提供來院免費治療的機會。作為對口支援的重要組成部分，部分專家短期到當?shù)蒯t(yī)院集中開展免費眼科、心胸外科等手術以及教學，手把手帶教當?shù)蒯t(yī)生，留下一支帶不走的人才隊伍［16］。江蘇省R醫(yī)院開展中美聯(lián)合慈善手術，為脊柱側彎兒童提供治療，也為他們提供免費的復診、復查。社會工作者不僅致力于解決患者的經(jīng)濟救助問題，也關注貧困患者家庭的能力建設，持續(xù)為患者的后續(xù)康復提供跟蹤服務，如為患者家屬尋找就業(yè)機會，促進經(jīng)濟能力發(fā)展等。醫(yī)院還發(fā)起助學行動，為對口支援地區(qū)的貧困學子資助學費和生活費，醫(yī)務社會工作者從邊遠地區(qū)需求出發(fā)，為學校提供娛樂設施和健康宣教手冊，傳遞健康知識。

3.1.4 社區(qū)服務傳遞健康 醫(yī)務社會工作在健康扶貧中可以充分運用醫(yī)院醫(yī)療資源，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源傳遞給有需要的社區(qū)群眾。醫(yī)務社會工作者作為醫(yī)療體系中提供人文關懷的工作人員，除了為醫(yī)院內(nèi)的患者和家屬服務外，也可將自身的醫(yī)療資源向弱勢地區(qū)、弱勢群體傳送。在社區(qū)范圍內(nèi)做好公共衛(wèi)生宣傳工作，做好生命教育、疾病預防、營養(yǎng)與運動、預防傳染病等健康教育。進一步參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的宣傳與推廣，增加醫(yī)療服務的可及性，為貧困和弱勢就醫(yī)患者提供醫(yī)療問題的解決渠道。江蘇省R醫(yī)院成立了一家社會組織，通過承接政府項目的形式，組成相應的服務團隊，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，重點關注弱勢的殘疾人、環(huán)衛(wèi)工人、老年人特別是臨終患者和認知障礙人群、以及新冠疫情期間的社區(qū)居民。除了定點義診外，醫(yī)務社會工作者也和醫(yī)療團隊一起提供上門服務，幫助行動不便的患者及時獲得診斷和治療。

3.2 取得的成效

3.2.1 提升家庭抗壓能力，緩解就醫(yī)壓力 江蘇省R醫(yī)院開展的醫(yī)療救助項目重點針對治療金額較高，治病療程較久的疾病，緩解患者家庭因經(jīng)濟困難而放棄或延誤治療的情況，幫助患者及家屬減輕疾病治療的壓力。江蘇省R醫(yī)院近兩年內(nèi)資助的貧困患者近70%來自病區(qū)轉介，剩余為醫(yī)務社會工作者病房查房時發(fā)現(xiàn)。經(jīng)濟困難家庭入院時基本存在較大壓力，對于治療費用與治療進程存在著雙重擔憂。①對于預期費用的不確定，能否支撐患者完成整個治療，②擔心治療過程的不順利會帶來相應更高昂的治療費用。經(jīng)濟困難家庭通過周圍親友、商業(yè)貸款等方式積攢一定的預算費用，而后續(xù)出院，家庭也將面臨較長時間的經(jīng)濟負擔。醫(yī)療救助項目的開展對于貧困家庭來說能夠給患者帶來治療的信心，緩解家屬面對治療費用的壓力，也為患者的術后康復減輕一定的壓力。同時，醫(yī)務社會工作者在對患者評估時也能夠了解患者的支持系統(tǒng)，除了從經(jīng)濟上為患者尋求幫助以外，也幫助患者認識周邊的資源系統(tǒng)，調(diào)動他們解決問題的積極性，對疾病的出院適應做出調(diào)試［17］。醫(yī)務社會工作者對近兩年內(nèi)江蘇省R醫(yī)院資助的180余名患者的滿意度調(diào)查顯示，94%的患者認為醫(yī)療救助明顯緩解了家庭經(jīng)濟壓力。

3.2.2 改善醫(yī)療服務，提升患者滿意度 醫(yī)務社會工作者在醫(yī)院內(nèi)開展救助服務，是改善醫(yī)療服務行動的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)務社會工作者從自身職能定位出發(fā)，從服務患者需求的角度出發(fā)，通過資源鏈接提供力所能及的助人服務，提升醫(yī)院人文服務品質(zhì)［18］，為打造患者滿意的醫(yī)院做出實際行動。醫(yī)院不僅僅只是一個治療身體疾病的地方，也應該是充滿溫暖和關懷的場所，醫(yī)務社會工作者在病房里重點關注患者的心理與社會問題，去傾聽患者的傾訴，給予他們?nèi)粘５膯柡?。與此同時，為方便患者及時了解相關訊息，方便患者和家屬咨詢，醫(yī)務社會工作者對資源進行整合，建立一站式救助服務中心，集中為經(jīng)濟困難家庭提供現(xiàn)場咨詢、救助申請、救助回訪等服務，做到標識醒目，讓患者知道有困難就去哪里找社工幫助，提供了人性化服務。醫(yī)療救助項目的受助者對救助的開展都較為滿意，認為能夠切實幫助到貧困家庭。醫(yī)務社會工作者在申請救助過程對患者和家屬的協(xié)助、指導與關心也獲得了較多好評，即使很多家庭未最終申請成功，對醫(yī)務社會工作者的指導和關心也表示感激。

3.2.3 踐行公益屬性，延伸健康覆蓋面 醫(yī)務社會工作發(fā)揮自身服務屬性，將醫(yī)院資源對接給更多有需要的社會大眾手中，為居民提供普惠性的健康服務，踐行公立醫(yī)院的公益屬性，履行公立醫(yī)院社會擔當。通過整合醫(yī)療資源，舉辦健康講堂，進入社區(qū)、學校、公司等開展義診、健康講座等公益活動，為居民們講解疾病防治知識，提供診療和咨詢服務，每次義診或健康宣教活動都吸引大量人群來參加，健康咨詢也讓很多有疾病疑問的人能及時在家門口就能享受到醫(yī)療解答，對于自身身體情況有初步的認知。組織開展的針對弱勢群體的義診活動，邊遠貧困地區(qū)的幫扶工作，體現(xiàn)了大型公立醫(yī)院的社會擔當。在醫(yī)務社會工作者的組織協(xié)調(diào)下，江蘇省R醫(yī)院去年全年已開展二十余場義診活動，疫情嚴重時也轉換義診方式，招募本院醫(yī)生志愿者，通過與社區(qū)居民委員會合作，以線上形式開展義診，為無法出門的居民送去健康咨詢。

4 思考與建議

4.1 個體自救與社會救助的有機結合

健康扶貧對于幫扶的貧困群體無法具體去定義，除了民政認定的低保及建檔立卡貧困戶外，其他經(jīng)濟困難群體的定義過于寬泛。院內(nèi)醫(yī)療救助的普及與推廣會讓很多經(jīng)濟困難的家庭主動選擇向社會救助，而跳過家庭的自救環(huán)節(jié)。有些經(jīng)濟困難家庭有自救能力，但是缺乏自救意識，有些是個體自救能力薄弱，通過周圍的社會網(wǎng)絡無法完成自救。如何精準識別真正需要幫助的患者，這對于醫(yī)務社會工作者開展醫(yī)療救助來說是較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)務社會工作者作為醫(yī)療救助開展的重要工作者，需要把好貧困患者經(jīng)濟評估第一關，幫助患者及其家庭發(fā)掘自身抵御風險的能力，為切實有需要的患者鏈接慈善救助資源。做好個體自救與社會救助的結合，發(fā)揮社會力量補充作用，幫助經(jīng)濟困難家庭進行能力建設，探索家庭面對長期疾病治療的長效機制，防止因病致貧、因病返貧對家庭產(chǎn)生的壓力。

4.2 精準救助與健康普惠的相互補充

在申請救助的患者中，實際貧困的家庭與自身感覺貧困的家庭需要醫(yī)務社會工作者細致的甄別與篩查，醫(yī)療救助資源要用于真正有需要的患者。醫(yī)務社會工作者要深入臨床一線，及時發(fā)現(xiàn)有需求的患者，同時也需要注意篩查經(jīng)濟條件不符合的患者，在醫(yī)療領域內(nèi)做好兜底保障，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療救助項目的補充作用，做好救急救難。信息化時代對于健康知識的獲取渠道紛紛不一，身體上的不適可能第一時間不是尋求正規(guī)醫(yī)院進一步診斷，而是容易聽信網(wǎng)絡或他人之言。醫(yī)務社會工作者在病房里遇到的患者也會說自己從手機上獲得的一些訊息和醫(yī)生說的不一樣，對醫(yī)院的治療產(chǎn)生懷疑，造成醫(yī)患關系的不信任。醫(yī)務社會工作者相較于社區(qū)社會工作或其他領域的社會工作者，掌握著醫(yī)院的醫(yī)療資源，需發(fā)揮資源鏈接者角色，發(fā)揮醫(yī)療領域的優(yōu)勢，為更多的社會大眾傳遞健康知識。

4.3 普法宣傳與政策倡導的大力推進

大部分群體不了解醫(yī)保的具體報銷政策，對于社會救助渠道沒有過多的了解，限于高昂的預算而忽略醫(yī)保報銷的力度。面對治療費用顯得束手無策，除借錢以外無法通過其它渠道來緩解因病致貧的情況。醫(yī)務社會工作者自身首先需要掌握好健康扶貧政策，能夠準確的為患者提供相關的政策咨詢，要做好政策宣講工作，協(xié)助患者咨詢醫(yī)保轉診、醫(yī)保報銷等流程。幫助困境家庭了解現(xiàn)有政策的實施，提高落實效果。醫(yī)務社會工作者也可以通過現(xiàn)行政策的實施效果，對健康扶貧效果進行總結，對完善健康扶貧政策提供參考，進一步推動扶貧政策與實際服務之間的契合。