馬云通 馬慧慧 趙 欣 趙中慶 張 翔 李光香

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029)

隨著冠心病發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈病變的影像學(xué)評估和檢查方法也越來越多，包括冠狀動脈CT(CTA),冠狀動脈造影(coronory arteriography，CAG),血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS),光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)[1-3]，曾作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG表現(xiàn)出越來越多的局限性，尤其是在多支冠脈臨界病變介入治療的策略選擇中。冠狀動脈多支臨界病變指的是3支冠狀動脈中至少2支狹窄程度目測介于40%～70%的狹窄病變，冠狀動脈臨界病變進(jìn)行血運(yùn)重建一直存在爭議，僅按照CAG顯示的血管狹窄程度來判斷是否需要介入血運(yùn)重建存在很多限制，CAG只能提供冠狀動脈血管形態(tài)學(xué)上的信息，不能進(jìn)行生理功能學(xué)上的有效評估，臨床上并非所有狹窄>70%的血管均需治療，狹窄<70%的血管無須治療，僅憑借CAG提供的血管狹窄程度進(jìn)行支架植入術(shù)治療，有可能導(dǎo)致過度治療或治療不足。

冠狀動脈生理功能性評估的發(fā)展有效地彌補(bǔ)了冠狀動脈造影在功能學(xué)評估上的不足。研究證明，與冠狀動脈解剖學(xué)評估相比，冠狀動脈功能學(xué)評估提高了患者的臨床收益[4-6]，現(xiàn)在國際上公認(rèn)的能夠提供冠狀動脈功能學(xué)參數(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)[7-10]也表現(xiàn)出一定的局限性。FFR檢查需要壓力導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲檢查過程中需要為患者注射藥物，費(fèi)用高，手術(shù)時間相對較長。定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio，QFR)是一種無須壓力導(dǎo)絲的無創(chuàng)功能學(xué)評估方法。本研究探索在冠脈血管多支臨界病變中應(yīng)用QFR優(yōu)化指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的作用及價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年10月至2021年4月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入手術(shù)室行冠狀動脈多支臨界病變(均經(jīng)CAG證實(shí))介入治療患者270例，其中男性188例，女性82例，年齡在41～82歲，平均年齡62.8歲，其中合并高血壓125例，糖尿病112例，吸煙史112例。所有患者均無嚴(yán)重左主干病變及嚴(yán)重鈣化病變，無手術(shù)禁忌證，所有患者均拒絕搭橋。符合條件的270例患者隨機(jī)分成3組，QFR指導(dǎo)組90例，201處病變，行QFR分析；IVUS指導(dǎo)組90例，198處病變，行IVUS檢查；CAG指導(dǎo)組90例，191處病變，均不做QFR分析和IVUS檢查。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得家屬同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法

3組患者分別于術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、出凝血指標(biāo)，并行超聲心動圖檢查，術(shù)前與術(shù)后均給予抗血小板與調(diào)脂治療。

1.2.1QFR指導(dǎo)組 采用設(shè)備為博動醫(yī)學(xué)影像科技(上海)有限公司生產(chǎn)的第二代QFR系統(tǒng)，采用離線QFR測量平臺(版本Angio Plus1.01)，對入組的多支臨界病變行標(biāo)準(zhǔn)QFR分析。具體操作如下:1 )選取目標(biāo)血管投照體位>25°的造影體位2個;2)盡量選擇舒張末期且血管顯示充分的投照體位用于分析(開口病變及存在肌橋的血管除外);3)標(biāo)記血管同一位置并進(jìn)行嚴(yán)證，選擇血管遠(yuǎn)端；4)形成血管輪廓生成目標(biāo)血管三維圖像;5)選擇血管行TIMI數(shù)幀;6)基于三維模型及流體動力學(xué)原理測量QFR值[11]。對QFR<0.80的血管行PCI，所選擇支架型號均嚴(yán)格按照系統(tǒng)推薦的殘余QFR≥0.90的標(biāo)準(zhǔn)選擇支架型號，術(shù)后再次進(jìn)行QFR分析，殘余QFR≥0.90者結(jié)束手術(shù)。通過CAG認(rèn)定臨界病變的狹窄經(jīng)QFR分析后得出不同的結(jié)果，前降支QFR值0.8，未行PCI,右冠狀動脈QFR值0.74，行PCI,植入3.0*28支架一枚，術(shù)后QFR值0.97(圖1)。

1.2.2IVUS指導(dǎo)組 所用設(shè)備為波士頓科學(xué)(美國)生產(chǎn)的ILAB ULtrasound Imaging System，所用導(dǎo)管為波士頓科學(xué)(美國)生產(chǎn)的OptisCross 40MHz超聲導(dǎo)管。肝素抗凝和冠脈內(nèi)推注硝酸甘油，超聲導(dǎo)管常規(guī)排氣后將2.9F OptisCross 40MHz超聲導(dǎo)管沿工作導(dǎo)絲送入病變遠(yuǎn)端5～10mm處，采用自動回撤裝置回撤，回撤速度為1mm/s,超聲導(dǎo)管進(jìn)入左右冠狀動脈指引導(dǎo)管后結(jié)束回撤。術(shù)后由同一技師對所采集的IVUS圖像嚴(yán)格按照2018版血管內(nèi)超聲中國專家共識進(jìn)行解讀，對血管直徑<3.0mm的血管,最小管腔面積(MLA)<2.4mm2、血管直徑>3.0mm的血管,最小管腔面積(MLA)<2.8mm2的血管進(jìn)行支架干預(yù)，支架近端及遠(yuǎn)端參考(落腳點(diǎn))優(yōu)先選擇正常管腔，對于彌慢性病變選擇斑塊負(fù)荷≤50%處為支架落腳點(diǎn)，術(shù)后再次行IVUS檢查，支架邊緣3mm內(nèi)無夾層、血腫，支架貼壁良好，膨脹完全(術(shù)后MSA≥5mm2)，無明顯組織脫垂，支架后造影血流TIMI 3級結(jié)束手術(shù)。目測臨界病變的血管經(jīng)IVUS檢查后MLA 3.58mm2，未植入支架(圖2)。

1.2.3CAG指導(dǎo)組 所有手術(shù)均在PHILIPS FD20設(shè)備上完成冠脈造影，由術(shù)者對CAG結(jié)果進(jìn)行評估，對狹窄程度>70%的狹窄血管行支架植入術(shù)，支架型號由術(shù)者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，術(shù)后造影顯示無明顯夾層及殘余狹窄，血流TIMI 3級后結(jié)束手術(shù)。

注：a.LAD造影中段75%狹窄;b.LAD QFR 0.8，未與治療; c.RCA造影近中段80%狹窄;d.RCA QFR 0.74,支架治療; e.RCA支架術(shù)后QFR 0.97;f.RCA支架后造影無殘余狹窄

注：a.LAD近中段75%左右狹窄(CAG顯示); b.IVUS測量狹窄處MLA3.58，未予治療

1.3 觀察指標(biāo)

3組不同方法指導(dǎo)下的多支臨界病變患者的支架置入個數(shù)、手術(shù)花費(fèi)、隨訪12月復(fù)發(fā)心絞痛及主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson卡方、Fisher精準(zhǔn)概率、單因素方差分析進(jìn)行三組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史等對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組患者支架置入數(shù)目、醫(yī)療花費(fèi)、術(shù)后12月復(fù)發(fā)心絞痛情況

QFR指導(dǎo)組植入支架91枚，人均植入1.01枚；IVUS指導(dǎo)組植入支架115枚，人均植入1.28枚；CAG指導(dǎo)組植入支架134枚，人均植1.49枚；QFR指導(dǎo)組置入支架總數(shù)少于IVUS指導(dǎo)組和CAG指導(dǎo)組(P<0.001)，QFR指導(dǎo)組手術(shù)花費(fèi)少于IVUS指導(dǎo)組和CAG指導(dǎo)組(P<0.001)。見表2。

表2 3組患者支架植入個數(shù)、醫(yī)療花費(fèi)、復(fù)發(fā)心絞痛、MACE比較

3 討論

CAG對冠狀動脈狹窄程度的評估具有一定的局限性，而多角度投照也只能對偏心病變的評估具有一定的補(bǔ)充作用，對重構(gòu)血管、臨界病變、多支病變尤其是罪犯血管的評估其局限性更加明顯。CAG對血管狹窄是否引起心肌缺血不能進(jìn)行有效評估，冠狀動脈多支病變患者僅憑CAG常規(guī)結(jié)果進(jìn)行PCI干預(yù)，可能會增加支架置入的個數(shù)，增加手術(shù)時間及造影劑用量，同時增加患者的手術(shù)花費(fèi)，過多支架的置入還會增加支架內(nèi)血栓及再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后等。

IVUS相對于CAG可更好地評估冠狀動脈狹窄程度,可依據(jù)目標(biāo)血管管腔最小面積(MLA)作為評價心肌是否缺血的標(biāo)準(zhǔn)，還可以觀察血管內(nèi)部的斑塊分布、斑塊性質(zhì)及斑塊負(fù)荷的識別，同時可以明確血管是否存在負(fù)性重構(gòu)，因?yàn)橛行┰煊吧峡吹降莫M窄實(shí)際上是血管的負(fù)性重構(gòu)，可有效地減少支架置入數(shù)量[12]。IVUS可在術(shù)中指導(dǎo)支架型號的選擇及支架近端遠(yuǎn)端參考管腔的選擇，還可以有效評估支架的貼壁及膨脹情況，降低術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的概率。另外IVUS的檢查需要增加額外一次性耗材，而且IVUS僅通過單一的最小管腔面積(MLA)作為評價心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是不夠的，IVUS只能顯示冠狀動脈的病變解剖及影像學(xué)分析，不能提供功能學(xué)評估。

近年來，冠狀動脈功能學(xué)評估指導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)越來越受到重視，冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)作為評估冠狀動脈病變生理學(xué)意義的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可識別是否有必要行冠狀動脈血運(yùn)重建治療，已被寫入各項(xiàng)PCI指南,用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[13]，已證實(shí)FFR指導(dǎo)PCI術(shù)治療可降低支架植入數(shù)目，并改善患者預(yù)后。鑒于FFR的測定需要特定的壓力導(dǎo)絲，置入冠狀動脈狹窄病變遠(yuǎn)端，同時需要藥物激發(fā)冠狀動脈最大血流，操作導(dǎo)絲的并發(fā)癥(血管痙攣、夾層)、費(fèi)用高、操作復(fù)雜等因素限制了臨床應(yīng)用[11]。新型無創(chuàng)的冠狀動脈生理功能學(xué)評估方法—定量血流分?jǐn)?shù)(QFR)的出現(xiàn)和應(yīng)用彌補(bǔ)了FFR的一些不足，QFR基于造影圖像計(jì)算機(jī)三維定量分析 (3D-QCA)，不需要壓力導(dǎo)絲檢測，不需要藥物激發(fā)最大冠狀動脈血流，F(xiàn)AVOR study[14]研究表明QFR診斷準(zhǔn)確率在患者水平和血管水平分別為92.4%和92.7%，QFR作為一項(xiàng)新型的冠狀動脈病變生理學(xué)功能評估技術(shù)，在評估中度狹窄病變的血流動力學(xué)意義中與傳統(tǒng)FFR具有良好的一致性，但臨床可操作性更強(qiáng)、費(fèi)用低[15-17]。本研究結(jié)果顯示，QFR指導(dǎo)組的植入支架數(shù)明顯少于CAG指導(dǎo)組和IVUS指導(dǎo)組，而IVUS指導(dǎo)組和CAG指導(dǎo)組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；QFR指導(dǎo)組的手術(shù)費(fèi)用明顯低于CAG組和IVUS指導(dǎo)組，而IVUS指導(dǎo)組因一次性耗材費(fèi)用略高。這說明在QFR的幫助下，可以減少支架的植入數(shù)量及患者的手術(shù)費(fèi)用，同時我們在后期的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的卒中、血栓形成、死亡及血運(yùn)重建在內(nèi)的臨床事件。在后期的研究中，我們將加大樣本量，以期取得更為可靠的研究證據(jù)。本研究中QFR指導(dǎo)的冠狀動脈多支病變的介入治療，是3組中支架置入總數(shù)及單支血管置入支架平均數(shù)最少且復(fù)發(fā)心絞痛最少的，QFR術(shù)前可有效地評估心肌缺血程度并有效識別罪犯血管，減少不必要的支架置入及各種器械耗材的使用，減少了手術(shù)時間，降低了醫(yī)療成本。術(shù)中可依據(jù)殘余QFR值指導(dǎo)支架型號的選擇，避免漏掉血管段的干預(yù)，也是術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛少的原因之一，并可及時評估術(shù)后功能學(xué)改變。

綜上所述，QFR可用于冠狀動脈多支臨界病變患者PCI的指導(dǎo),術(shù)中精確進(jìn)行冠狀動脈功能學(xué)評估，在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下減少支架置入的數(shù)量，從而使血運(yùn)重建率顯著減低，并可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的數(shù)量。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。