黃文珍，陳宏睿，羅桂平

（東莞市中醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000）

兒童夜間遺尿是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上；單癥狀夜間遺尿（monosymptomatic nocturnal enuresis，MNE）指患兒僅有夜間遺尿，不伴有日間下尿路癥狀[1]。小兒遺尿癥若得不到積極和及時的治療將對患兒身心健康造成危害。隨著對疾病認識的深入，目前該病受到越來越多國內(nèi)外專家的關(guān)注。中醫(yī)認為，小兒遺尿癥與肺、脾、腎、三焦、膀胱關(guān)系密切，其病因主要為腎氣不足、肺脾氣虛、肝經(jīng)郁熱、心腎不交，所致膀胱約束不利[2-3]。大多與先天稟賦未充、后天發(fā)育遲滯密切相關(guān)，而兒童夜間遺尿癥的病程和治療周期較長，通過體質(zhì)辨識，對遺尿癥患兒進行中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型的相關(guān)性進行研究，可從整體把握遺尿癥患兒的中醫(yī)體質(zhì)及證型分布情況，從而將“辨體、辨證、辨病”相結(jié)合，能夠更準確地抓住主要矛盾，從根本上改善患兒的體質(zhì)，對提高臨床療效有重要意義[4]。因此，臨床治療單癥狀夜間遺尿癥患兒需重視中醫(yī)體質(zhì)情況，本研究在對比MNE患兒與健康兒童中醫(yī)證型基礎(chǔ)上，采用Logistic分析MNE的相關(guān)因素，以期為臨床防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月至2021年8月在東莞市中醫(yī)院兒科門診確診的128例MNE患兒納入觀察組，另將同期于院內(nèi)進行體檢的128例健康兒童納入對照組進行回顧性分析。觀察組中男患兒77例，女患兒51例；年齡5~12歲，平均年齡（7.92±2.31）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）15.2~18.5 kg/m2， 平均 BMI（16.89±1.82）kg/m2。對照組兒童中男性84例，女性44例；年齡5~12歲，平均年齡（8.43±2.16） 歲；BMI 15.0~18.4 kg/m2， 平 均BMI（17.11±2.16）kg/m2。兩組研究對象性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞市中醫(yī)院倫理委員會審批同意。納入標準：①觀察組患兒符合《中國兒童單癥狀性夜間遺尿疾病管理專家共識》[5]中單癥狀夜間遺尿癥的診斷標準；②臨床病例資料完整；③年齡5~12歲。排除標準：①拒絕配合，依從性差者；②伴有泌尿系感染者；③白天漏尿或滴尿者；④合并有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病或肝腎功能不全者；⑤繼發(fā)性遺尿癥；⑥合并癲癇、隱性脊柱裂等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法 收集并比較兩組研究對象基本資料和特征指標，根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》體質(zhì)標準[6-7]，記錄體質(zhì)類型。特征指標包括家庭狀況、遺尿家族史、白天排尿間隔情況、尿量、便秘及膀胱功能情況。中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)，遺尿中醫(yī)證候分型包括下元虛寒型、肺脾氣虛型、心腎失交型、肝經(jīng)濕熱型。

1.3 觀察指標 比較兩組研究對象的資料、特征指標及中醫(yī)體質(zhì)分型，總結(jié)MNE患兒的中醫(yī)證候分型，分析患兒發(fā)生MNE的獨立影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象中醫(yī)體質(zhì)分型比較 對照組兒童的中醫(yī)體質(zhì)以平和質(zhì)為主，觀察組患兒以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)為主，兩組研究對象中醫(yī)體質(zhì)分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象中醫(yī)體質(zhì)分型比較 [例(%)]

2.2 觀察組患兒中醫(yī)證候分型統(tǒng)計 通過對入組的128例觀察組患兒臨床癥狀、舌苔脈象、個人史、既往史等進行綜合分析辨證，其中醫(yī)證型分布如下：下元虛寒型83例，占64.84%、肺脾氣虛型27例，占21.09%，肝經(jīng)濕熱型13例，占10.16%，心腎失交型5例，占3.91%。

2.3 兩組研究對象特征指標比較 兩組研究對象家庭情況、遺尿家族史、白天排尿間隔情況、尿量、便秘及膀胱功能障礙情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組研究對象特征指標比較 [例(%)]

2.4 MNE多因素Logistic分析 對卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的指標賦值后納入Logistic多因素分析模型，對影響MNE的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示中醫(yī)體質(zhì)、單親家庭、遺尿家族史、便秘及膀胱功能障礙是MNE的獨立影響因素（P＜0.05），而排尿間隔時間與尿量并非MNE的獨立影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 MNE多因素Logistic分析

3 討論

目前臨床對MNE的研究不斷深入，其發(fā)病機制復(fù)雜，涉及膀胱功能、遺傳及神經(jīng)發(fā)育等。近年來有關(guān)MNE的中醫(yī)診療也日益引起臨床重視。中醫(yī)認為，先天腎陽不足、膀胱虛冷是小兒遺尿的重要病理基礎(chǔ)。體質(zhì)是指在先天稟賦和后天環(huán)境共同作用基礎(chǔ)上由生理功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)及心理因素形成的相對穩(wěn)定的機體特征[8]。本研究對兩組研究對象進行體質(zhì)辨識，結(jié)果顯示遺尿患兒大多存在著體質(zhì)偏頗，偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)為主，另外依次為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)。遺尿患兒中醫(yī)證型最多的為下元虛寒型，接著依次為肺脾氣虛型、肝經(jīng)濕熱型，心腎不交型最少。辨證為下元虛寒的遺尿患兒中，最多的體質(zhì)為陽虛質(zhì)，其次為氣虛質(zhì)；肺脾氣虛型的遺尿患兒中以氣虛質(zhì)為主，常兼夾其他類型的體質(zhì)，如痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)等；肝經(jīng)濕熱型的遺尿患兒以濕熱質(zhì)為主，常兼夾陰虛質(zhì)[9]。小兒遺尿癥的發(fā)生和發(fā)展離不開遺傳因素與后天因素的影響，而中醫(yī)體質(zhì)的形成由先天稟賦決定，而后天因素又影響了體質(zhì)的發(fā)展和變化，因此二者就這一特點來說不謀而合。

中醫(yī)有關(guān)小兒體質(zhì)特點的論述早有記載，最早見于《靈樞·逆順肥瘦》“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”［10］，而后世醫(yī)家就小兒體質(zhì)也有不同的論述及觀點。比較有代表性的主要有錢乙在《小兒藥證直決·變蒸》提出的小兒“臟腑柔弱”“五臟六腑，成而未全……全而未壯”“易虛易實，易寒易熱”；萬全提出了小兒“三不足、兩有余”的觀點；吳鞠通提出了小兒“稚陰稚陽”的學(xué)說。近代王琦教授在《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》中，將人的體質(zhì)分為九種類型，即一種平和體質(zhì)和八種偏頗體質(zhì)[11]。中醫(yī)體質(zhì)是中醫(yī)證型形成的重要基礎(chǔ)，同時證候則可隨體質(zhì)的強弱而變化、轉(zhuǎn)移，但二者又不能完全的一一對應(yīng)，同一個證型可出現(xiàn)在不同體質(zhì)的患兒中。比如辨證為下元虛寒的遺尿患兒最易出現(xiàn)在陽虛質(zhì)與氣虛質(zhì)的患兒中，肺脾氣虛型的遺尿患兒中以氣虛質(zhì)為主，但也可常兼夾其他類型的體質(zhì)[12]。關(guān)注體質(zhì)，可及識別出患兒偏頗體質(zhì)，從而對于偏頗體質(zhì)的患兒進行日常體質(zhì)調(diào)理和糾正可減少遺尿癥的發(fā)病率，做到未病先防。所以辨證分析與體質(zhì)辨識相結(jié)合對于小兒遺尿癥的防治具有重要的臨床意義。多因素分析結(jié)果也說明中醫(yī)體質(zhì)分類是兒童發(fā)生MNE的獨立影響因素，佐證體質(zhì)分類在MNE診療中的重要作用。

本研究基于對MNE和健康兒童中醫(yī)體質(zhì)分類的對比，同時納入其他相關(guān)因素，采用Logistic多因素分析MNE的相關(guān)因素，進一步綜合分析MNE發(fā)生發(fā)展過程中涉及的病因病機，結(jié)果顯示MNE的發(fā)生受單親家庭、遺尿家族史、便秘及膀胱功能等情況影響。單親家庭兒童更易發(fā)生MNE，這可能是因單親家庭兒童缺乏溝通，不良的家庭生活環(huán)境和管教方式是重要的神經(jīng)心理刺激應(yīng)激因素，干擾兒童神經(jīng)功能發(fā)育，而成為MNE誘因[13]。另外，兒童膀胱功能障礙多表現(xiàn)為膀胱容量小或逼尿肌不穩(wěn)定，相關(guān)研究還提示兒童深夜逼尿肌活躍[14]，也是患兒遺尿的重要原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)便秘也是兒童MNE的重要誘因，便秘兒童因糞便長期滯留腸道，進而機械性壓迫膀胱和后尿道，刺激膀胱壁神經(jīng)，使大腦對膀胱的充盈感知降低，導(dǎo)致MNE的發(fā)生。有學(xué)者還提出，直腸-膀胱間神經(jīng)反射可引起遺尿和便秘的交替發(fā)生，互為因果[15]。因而，對于MNE或有MNE潛在風(fēng)險的兒童，應(yīng)注意觀察便秘情況，并及時處理，以降低MNE發(fā)生率。

綜上，MNE的發(fā)生與患兒體質(zhì)、遺尿家族史、家庭環(huán)境、便秘及膀胱功能障礙的因素有關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。