曹亞衡，程瑞文

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血管腫瘤介入科，湖南長沙 410007）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）早期缺乏典型臨床癥狀，患者多于發(fā)病中晚期才得以確診，由此錯失手術(shù)良機而導致預后極差[1]。經(jīng)導管肝動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）是目前治療該病的首選非手術(shù)方案，但術(shù)后可伴隨發(fā)熱、骨髓抑制、肝損害等一系列毒副反應影響其預后，故而單純的TACE難以達到最佳治療效果，臨床尚需輔助應用其他治療方案[2-3]。近年來，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院將具有扶正祛邪、調(diào)理肝脾作用的扶脾調(diào)肝湯配合應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者的術(shù)前術(shù)后調(diào)理，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年1月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的80例肝盛脾虛型中晚期PLC患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性29例、女性11例；年齡36~62歲，平均年齡（49.25±6.71）歲；實體瘤直徑8~14 cm，平均直徑（11.03±1.56）cm。觀察組患者中男性31例，女性9例；年齡34~64歲，平均年齡（48.97±7.64）歲；實體瘤直徑8~13 cm，平均直徑（10.89±1.53）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]及《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[5]中肝盛脾虛型中晚期PLC的診斷標準。納入標準：①PLC的臨床病理學診斷明確者；②巴塞羅那臨床LC分期診斷為B、C期；③中醫(yī)辨證為肝盛脾虛型：主證可見神疲倦怠，胸脅脹痛，食少納呆，情志抑郁。次癥可見脘腹?jié)M悶，暖氣泛酸或口苦咽干，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩或微黃，脈弦或濡滑等；④滿足TACE適應證；⑤預計生存期＞3個月。排除標準：①急慢性感染的急性期；②妊娠或哺乳期；③存在大量腹腔積液者；④既往神經(jīng)或精神病史；⑤繼發(fā)性LC。

1.2 治療方法 ①對照組：予以TACE治療。首先以血管造影術(shù)查找定位任何可能存在的肝腫瘤動脈血供，置入導管后，經(jīng)導管注射化療藥物治療，并結(jié)合患者瘤體大小、供血情況等適當予以明膠海綿及碘化油栓塞，1次為1療程，1療程結(jié)束間隔4~6周后進行第2療程的治療，一般治療2~4療程。②觀察組：予以TACE+治療前后扶脾調(diào)肝湯治療。扶脾調(diào)肝湯組方：柴胡、郁金、炒白芍、炒枳殼、陳皮各12 g，炒茯苓、炒薏仁、太子參各30 g，炒白術(shù)15 g，白豆蔻（后下）、炙甘草各6 g。臨證加減：癌性發(fā)熱加青蒿、地骨皮；血瘀痛甚加蒲黃、五靈脂；腹腔積液多加澤蘭、豬苓；陰傷甚者加石斛、沙參等。上藥加清水600 mL煎煮至300 mL，1劑/d，早晚各溫服1次，于術(shù)前1周始服，連服5周。兩組均于術(shù)后4周對比分析其療效。

1.3 觀察指標 ①實體瘤療效：治療后4周，以實體瘤治療療效評價標準（RECIST）[6]評估兩組實體瘤療效。治療后所有靶病灶及非靶病灶均消失，腫瘤標志物水平恢復至正常并維持4周以上為完全緩解（CR）；治療后所有靶病灶長徑總和縮小≥30%，非靶病灶有所消減但仍存在，腫瘤標志物水平有所下降，但仍高于正常值上限為部分緩解（PR）；治療后所有靶病灶長徑和相對增加＞20%，非靶病灶明確進展或新病灶出現(xiàn)為病情進展（PD）；介于PR與PD之間者為病情穩(wěn)定（SD）。總有效=CR+PR。②肝功能指標：治療后4周，抽取兩組患者空腹外周血各4 mL，以邁瑞Mindray全自動生化分析儀（BS-350E）檢測血清白蛋白（ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、總膽紅素（TBIL）水平。③卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分：治療后4周，KPS評估兩組身體健康狀態(tài)。得分越高則視為術(shù)后狀態(tài)越好，身體越能承受治療造成的副作用。心境量表（BFS）評分：治療后4周，采用BFS評估兩組患者活躍性、思量性、平靜性、愉悅性、憤怒性、抑郁性、無活力性及激動性等8個方面的心境狀態(tài)，共40小問，各項1~5分分別代表“一點也不”“有一點”“中等”“較多”“完全如此”的波動程度，得分越高說明患者整體心境越好。④毒副反應情況：治療后4周，根據(jù)《抗癌藥物常見毒副反應分級標準》[7]評估兩組患者發(fā)熱、腎功能損害、消化道癥狀、白細胞下降的毒副反應程度，統(tǒng)計兩組Ⅲ級及以上毒副反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實體瘤治療有效率比較 治療后4周，觀察組患者實體瘤總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者實體瘤治療有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較 治療后4周，觀察組患者ALB水平高于對照組，GOT、GPT、TBIL水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較（ ）

表2 兩組患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比較（ ）

注：ALB：白蛋白；GOT：谷草轉(zhuǎn)氨酶；GPT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALB（g/L） GOT（U/L） GPT（U/L） TBIL（μmol/L）觀察組 40 38.46±4.07 29.43±6.97 24.43±5.07 7.34±1.61對照組 40 31.90±3.14 44.58±7.37 35.72±5.15 13.86±2.55 t值 8.071 9.446 9.880 13.674 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者KPS、BFS評分比較 治療后4周，觀察組患者KPS、BFS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者KPS、BFS評分比較（分， ）

表3 兩組患者KPS、BFS評分比較（分， ）

注：KPS：卡氏功能狀態(tài)量表；BFS：心境量表。

組別 例數(shù) KPS BFS觀察組 40 75.45±6.12 114.25±11.81對照組 40 68.36±5.20 105.32±10.55 t值 5.584 3.566 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者Ⅲ級及以上毒副反應發(fā)生率比較 治療后4周，觀察組患者Ⅲ級及以上毒副反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Ⅲ級及以上毒副反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

2018年，PLC居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第4位[8]。該病其系指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，具有發(fā)病隱匿，進展迅速的特點。鑒于該病僅有10%~20%的患者手術(shù)指征明確，故而臨床多采用TACE的非手術(shù)干預方案，可在短期內(nèi)實現(xiàn)消除并控制腫瘤的目的，但單獨應用難以避免化療藥物的細胞毒性作用[9]。此外，中醫(yī)藥治療在控制PLC病情發(fā)展、延長生存期、減輕毒副反應方面亦具積極重要意義。

PLC屬中醫(yī)學“肝積”“臌脹”“積聚”等范疇，肝盛脾虛型乃中晚期PLC的常見中醫(yī)證型[10]。飲食、勞倦、七情、房闈濕熱之邪侵襲等均為其常見病因[11-12]。且中醫(yī)認為，正氣虧虛，邪氣后踞，積聚以成；凡人脾弱，克化不能，可為積聚結(jié)塊；肝藏血，屬風木，性喜條達而惡抑郁，郁則經(jīng)氣逆[13]。由此可見，該病病機屬本虛標實，亦與患者脾胃虛弱、肝失疏泄、濕熱之邪蘊結(jié)，機體樞機不利，絡阻脈瘀，日久則成癌密切相關(guān)。治療當從抑木扶土、調(diào)肝理脾上著手。

本研究經(jīng)中醫(yī)辨證后，將扶脾調(diào)肝湯應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者TACE治療前后的治療調(diào)理。結(jié)果顯示，治療后4周，觀察組實體瘤總有效率、ALB水平、KPS評分、BFS評分均高于對照組，觀察組GOT、GPT、TBIL水平與Ⅲ級及以上毒副反應發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。具體分析上述結(jié)果原因，本研究治療方案中，TACE的應用可在短期內(nèi)減少活性腫瘤病灶、縮小腫瘤體積，是一種具有時效性的微創(chuàng)治療手段[14]。但單獨或單次應用的效果不理想，臨床多于首次治療后的4~6周重復應用，如此干預2~4次，可達較好效果。此外，經(jīng)過中醫(yī)辨證后，采用扶脾調(diào)肝湯治療中晚期PLC證屬肝盛脾虛型患者。方中柴胡、郁金、炒白芍、炒枳殼、陳皮等理氣解郁、活血行滯以抑肝木之性[15]；炒茯苓、炒薏仁、炒白術(shù)、太子參、白豆蔻、炙甘草等益氣健脾、滲濕消腫以助后天之本[16]。且炒白芍、甘草合用，養(yǎng)血斂陰可益肝用[17]。諸藥合而成方，共同具有疏肝理氣、健脾益氣、消積抗瘤的功效。由此患者肝之疏泄得以正常，脾之運化得以健助，氣血生化有源且運行正常，瘀去絡通，正氣回復，則身乏體倦、胸脅疼痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐等臨床癥狀均得以改善，且由上述癥狀所致的擔憂、抑郁等負面情緒亦間接減輕。且據(jù)現(xiàn)代藥理學研究，方中具有集平衡機體內(nèi)環(huán)境、改善肝微循環(huán)、促進肝細胞再生、抗炎抗病毒、改善腸道局部免疫功能等多種藥理作用的藥效成分[18-21]。故而基于中醫(yī)辨證理念，扶脾調(diào)肝湯在TACE術(shù)前術(shù)后的輔助應用對改善肝盛脾虛型中晚期PLC患者近期療效與肝功能、增強抗病能力與體力狀況，并減少術(shù)后發(fā)熱、腎功能損害、骨髓抑制、白細胞下降發(fā)生率等方面有顯著療效，優(yōu)于單純的TACE治療。

綜上，TACE聯(lián)合中醫(yī)辨證施治應用于肝盛脾虛型中晚期PLC患者的療效理想，可顯著改善患者預后生存質(zhì)量并起到減毒保肝的作用。