梁永鋒，丘新才，林淑芳

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528200）

肺外周病變（peripheral pulmonary lesions，PPLs）的診斷是臨床難題[1]，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺肺活檢術(shù)的缺點(diǎn)主要為氣胸發(fā)生率高[2]，X線透視下經(jīng)支氣管活檢術(shù)（TBB）因其較低的診斷率已不再推薦使用[3]。支氣管內(nèi)徑向超聲掃描自2008年被引入國(guó)內(nèi)后開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)支氣管鏡診斷肺外周病變的新時(shí)代[4]。支氣管內(nèi)徑向超聲引導(dǎo)下對(duì)PPLs行活檢術(shù)，有兩種操作方法：帶引導(dǎo)鞘管支氣管內(nèi)徑向超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鉗夾活檢（R-EBUS-GS-TBFB）和無(wú)引導(dǎo)鞘管支氣管內(nèi)徑向超聲聯(lián)合測(cè)量技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鉗夾活檢（R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBFB）。隨著呼吸內(nèi)科醫(yī)師對(duì)徑向超聲掃描（EBUS）技術(shù)使用越來(lái)越成熟，R-EBUS-GS-TBFB和R-EBUS-TBFB在直徑≥20 mm肺外周病變的診斷率約為70.4%和68.2%，在直徑＜20 mm肺外周病變的診斷率約為60.3%和52.8%[5]，兩種肺活檢術(shù)對(duì)PPLs的確診率不高，R-EBUS-GS-TBFB及R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBFB各自存在不足之處。經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（TBCB）是將冷凍探頭伸入肺外周目標(biāo)病灶所在小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過(guò)程中的粘附性，將探頭周?chē)姆谓M織暴力撕裂而獲取組織學(xué)標(biāo)本的技術(shù)[6]，TBCB常被用于確診彌漫性肺部疾?。╠iffuse lung diseases，DLD）和肺移植后的監(jiān)測(cè)，而關(guān)于該技術(shù)用于診斷PPLs的相關(guān)報(bào)道較少，故本研究旨在探討 R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBCB在診斷肺外周病變的有效性和安全性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門(mén)診及住院部胸部CT平掃證實(shí)肺部存在外周病灶，但電子支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有病變的180例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組1、觀察組2和試驗(yàn)組，各60例。觀察組1患者中男性28例，女性32例；平均年齡（58.23±8.15）歲；平均體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）（24.65±3.26）kg/m2； 平均病程（25.21±3.06）個(gè)月；觀察組2患者中男性30例，女性30例；平均年齡（56.35±9.10）歲；平均 BMI（23.79±3.50）kg/m2；平均病程（26.92±2.82）個(gè)月；試驗(yàn)組患者中男性31例，女性29例；平均年齡（55.12±10.38）歲；平均BMI（25.01±3.12）kg/m2；平均病程（25.10±3.60）個(gè)月。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）》[7]中肺外周病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸部CT平掃證實(shí)存在肺外周病灶、但電子支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板數(shù)量在1×1011/L以下者；②凝血功能異常者；③活檢術(shù)前1周內(nèi)曾使用抗凝藥物治療者；④存在呼吸道活動(dòng)性出血、肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血等。

1.2 測(cè)量活檢鉗進(jìn)入氣道內(nèi)長(zhǎng)度方法 超聲探頭到達(dá)肺內(nèi)外周病灶最佳位置后，助手在支氣管鏡活檢通道開(kāi)口處的超聲探頭插入部作標(biāo)記，撤出超聲探頭，超聲探頭至插入部標(biāo)記處的距離即為活檢鉗需要進(jìn)入氣道內(nèi)的總長(zhǎng)度，按此距離在活檢鉗作標(biāo)記，原路徑插入活檢鉗至標(biāo)記與支氣管鏡活檢通道開(kāi)口平齊，然后進(jìn)行活檢。

1.3 檢測(cè)方法 觀察組1：①確定病灶位置→②術(shù)前麻醉→③平臥體位→④心電、呼吸、指尖血氧飽和度監(jiān)測(cè)→⑤將超聲小探頭放入引導(dǎo)鞘管并露出引導(dǎo)鞘管前端 1 cm→⑥經(jīng)患者鼻孔或口腔將支氣管鏡送至肺外周病變所在的肺段支氣管開(kāi)口→⑦將套有超聲小探頭的引導(dǎo)鞘管沿支氣管鏡工作孔道進(jìn)入目標(biāo)支氣管→⑧根據(jù)超聲小探頭圖像逐個(gè)探查臨近肺外周病變的支氣管→⑨選擇最佳活檢位置→⑩留置引導(dǎo)鞘管、退出超聲小探頭→?沿引導(dǎo)鞘管插入活檢鉗至活檢部位進(jìn)行鉗夾活檢（一般活檢4~6次）→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?行免疫組化檢查。

觀察組2：①確定病灶位置→②術(shù)前麻醉→③平臥體位→④心電、呼吸、指尖血氧飽和度監(jiān)測(cè)→⑤經(jīng)患者鼻孔或口腔將支氣管鏡送至肺外周病變所在的肺段支氣管開(kāi)口→⑥將超聲小探頭沿支氣管鏡工作孔道進(jìn)入目標(biāo)支氣管→⑦根據(jù)超聲小探頭圖像逐個(gè)探查臨近肺外周病變的支氣管→⑧選擇最佳活檢位置→⑨退出超聲小探頭→⑩測(cè)量出活檢鉗需要進(jìn)入氣道內(nèi)的總長(zhǎng)度→?從支氣管鏡工作孔道插入活檢鉗至活檢部位進(jìn)行鉗夾活檢（一般活檢4~6次）→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?行免疫組化檢查。

試驗(yàn)組：①~⑨步驟與觀察組2相同→⑩測(cè)量出冷凍探頭需要進(jìn)入氣道內(nèi)的總長(zhǎng)度→?從支氣管鏡工作孔道插入冷凍探頭至活檢部位→?開(kāi)啟冷凍治療儀將二氧化碳冷卻至-75 ℃，冷凍持續(xù)時(shí)間約6 s→?將粘附組織標(biāo)本的冷凍探頭連同支氣管鏡一并取出→?取下冷凍探頭粘附的組織標(biāo)本后可再次在電子支氣管鏡引導(dǎo)下行冷凍肺活檢共3次→?固定液固定活檢組織→?送病理科行石蠟包埋+HE染色→?可疑為惡性腫瘤的標(biāo)本行免疫組化檢查。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較各組肺活檢術(shù)患者的并發(fā)癥：出血、低氧血癥、心律失常、氣胸、空氣栓塞、氣促喘息。②比較各組肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間。患者麻醉后，記錄患者接受操作檢查開(kāi)始至肺活檢結(jié)束所需的時(shí)間從而得到肺活檢術(shù)的操作時(shí)間。③比較各組肺活檢術(shù)確診率。肺活檢術(shù)確診率=（每組中肺活檢組織病理學(xué)診斷為惡性病變的例數(shù)+組織病理學(xué)診斷為肉芽腫病變的例數(shù)+組織病理學(xué)診斷炎癥、臨床隨訪3個(gè)月、病灶吸收消失、最終考慮為炎癥的例數(shù)）/60×100%。④比較各組肺活檢術(shù)對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值。惡性病變的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)后，被病理組織學(xué)確診為惡性腫瘤者，或經(jīng)臨床分析符合惡性腫瘤特征者[8]。⑤計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值：靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)））×100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 Graph Pad Prism 6.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較行方差分析，組間兩兩比較行LSDt-檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，多組間比較用Bonferroniχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床肺活檢并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組患者出血、低氧血癥、心律失常、氣胸、空氣栓塞、氣促喘息等并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組1和觀察組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組臨床肺活檢術(shù)患者并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.2 3組肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間比較 試驗(yàn)組肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間為38.63 min，少于觀察組1及觀察組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間比較（min， ）

表2 3組肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間比較（min， ）

組別 例數(shù) 肺活檢術(shù)平均操作時(shí)間試驗(yàn)組 60 38.63±2.25觀察組1 60 62.68±5.56觀察組2 60 51.62±7.21 F值 35.821 P值 ＜0.05

2.3 3組患者肺活檢術(shù)確診率比較 試驗(yàn)組的確診率顯著高于觀察組1和觀察組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者肺活檢術(shù)確診率比較 [例(%)]

2.4 3組肺活檢術(shù)對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值 觀察組1、觀察組2和試驗(yàn)組的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值以及Youden指數(shù)見(jiàn)圖1和表4。

圖1 各組肺活檢術(shù)對(duì)診斷肺部惡性病變的ROC曲線

表4 3組肺活檢術(shù)對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值

3 討論

支氣管內(nèi)徑向超聲引導(dǎo)下活檢鉗活檢對(duì)于肺部疾病的診斷因受標(biāo)本大小及組織破壞等因素的影響較大，而診斷陽(yáng)性率略低。相關(guān)的回顧性研究表明，冷凍技術(shù)用于氣道內(nèi)病變?cè)\斷，診斷陽(yáng)性率高于傳統(tǒng)活檢方式[8-9]。并且對(duì)于肺外周疾病的診斷，無(wú)引導(dǎo)鞘管徑向超聲聯(lián)合測(cè)量技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管冷凍肺活檢術(shù)利用冷凍探頭在冷凍過(guò)程中的粘附性，暴力撕裂探頭周?chē)姆谓M織，得到組織學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，亦具有很大的優(yōu)勢(shì)[10-13]。

冷凍操作時(shí)冷凍探頭頂端及周?chē)鷷?huì)形成小冰球，隨冷凍時(shí)間延長(zhǎng)，以冷凍探頭為中心的小冰球體積增大，逐漸與冷凍探頭所在小支氣管內(nèi)或小支氣管壁的病灶粘連融合，通過(guò)暴力撕裂，對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行片塊狀取材或以冷凍探頭為中心進(jìn)行360°環(huán)形取材，增加取材的成功率[14-16]。通過(guò)TBCB得到的組織標(biāo)本體積大，足夠滿足病理檢查，組織標(biāo)本被擠壓破壞的狀況少，能更多獲取開(kāi)放的肺泡及支氣管旁淋巴管，有利于免疫組織化學(xué)檢測(cè)，并顯著提高了病理正確診斷率[17-19]。由于冷凍探頭在活檢部位造成低溫環(huán)境，因此活檢處病灶內(nèi)及周?chē)M織的血管均處于收縮狀態(tài)，故BCB出血量少，安全性高；有文獻(xiàn)報(bào)道中度出血發(fā)生率為5.6%~11.7%，嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.8%~1.3%[20]。冷凍探頭在“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)”引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確到達(dá)肺內(nèi)目標(biāo)病灶所在的支氣管進(jìn)行冷凍肺活檢。由于“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBCB”較“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBFB”活檢次數(shù)少、操作時(shí)間短，因此對(duì)氣道刺激少，所致低氧血癥、心律失常、氣胸等并發(fā)癥和氣促喘息癥狀發(fā)生率低。本研究結(jié)果表明：“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBCB”在肺外周病變?cè)\斷中相對(duì)于“R-EBUS-GS-TBFB”及“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBFB”具有優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為并發(fā)癥發(fā)生率低，操作時(shí)間短，確診率高，對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值和安全性高?？梢灶A(yù)見(jiàn)，無(wú)引導(dǎo)鞘管徑向超聲聯(lián)合測(cè)量技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管冷凍肺活檢將會(huì)在有效提高肺外周病變?cè)\斷水平上發(fā)揮積極的推動(dòng)作用[21]。

綜上所述，“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBCB”診斷肺外周病變的準(zhǔn)確性和安全性高于“R-EBUS-GS-TBFB”和“R-EBUS-測(cè)量技術(shù)-TBFB”，是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、確診率高的肺外周病變介入性診斷檢查方法。