康延海，李佳，董潔，王小薇，李飛燕，彭曉蘭

抑郁癥是一種異質(zhì)性、慢性精神疾病，影響全世界約3億人口，其最突出癥狀為持續(xù)抑郁情緒、反復(fù)出現(xiàn)自殺想法、無價(jià)值感、社會(huì)孤立和快感缺失，導(dǎo)致患者整體生活質(zhì)量顯著下降[1]。15%～50%抑郁癥患者缺乏典型臨床特征，導(dǎo)致診斷和治療困難[2]。我國(guó)非典型抑郁癥的患病率為15.3%，與典型抑郁癥患者比較，非典型抑郁癥患者發(fā)病年齡更早，抑郁發(fā)作更為頻繁，自殺意念更為強(qiáng)烈，終生抑郁的可能性更大[3]。非典型抑郁癥患者對(duì)常規(guī)抗抑郁治療反應(yīng)差，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案，臨床多采用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、抗精神病等藥物治療和心理治療、物理治療及輔助治療等非藥物治療[4]。氟西汀是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有與三環(huán)類抗抑郁藥一樣的效果，但沒有降壓、鎮(zhèn)靜及心血管不良反應(yīng)，過量服用不會(huì)引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，在抑郁癥治療中具有廣泛的應(yīng)用和顯著的效果[5]。認(rèn)知行為治療(CBT)是治療抑郁癥應(yīng)用最廣泛的心理治療方法，可有效緩解心理壓力、焦慮及抑郁癥狀[6]。氟西汀聯(lián)合CBT在急性期非典型特征抑郁癥的應(yīng)用報(bào)道十分少見，其臨床效果尚待驗(yàn)證，鑒于此，本研究擬探討其治療急性期非典型特征抑郁癥的療效及其對(duì)患者負(fù)性自動(dòng)思維、自殺意念的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年6月海南省人民醫(yī)院心理科診治急性期非典型特征抑郁癥患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SP-129)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版 (DSM-5)[7]，①心境反應(yīng)性；②具備以下任意2項(xiàng)可診斷：體質(zhì)量或食欲增加，睡眠增加，灌鉛樣麻痹，人際關(guān)系被拒敏感等癥狀；③在單次發(fā)作中缺乏憂郁、緊張?zhí)卣?。在目前或最近抑郁發(fā)作或持續(xù)抑郁期間如果符合以上3項(xiàng)可診斷為非典型抑郁癥。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷為非典型特征抑郁癥；②17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評(píng)分>7分[8]；③中文版32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單(HCL-32)評(píng)分<14分[9]；④處于抑郁發(fā)作急性期；⑤年齡>18歲。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷的精神分裂癥、雙相情感障礙、人格障礙、偏執(zhí)性精神病等其他精神或心理疾??；②妊娠期或哺乳期女性患者；③成癮藥物濫用史；④入組前2周服用抗抑郁、抗精神病藥物或心境穩(wěn)定劑者；⑤放棄治療或改用其他方案治療者。

表1 對(duì)照組及觀察組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組：鹽酸氟西汀片(常州四藥制藥有限公司)40 mg晨起口服，1次/d，連續(xù)治療12周。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加CBT治療，氟西汀治療方法同對(duì)照組，CBT治療方法：由專業(yè)心理學(xué)主治醫(yī)師進(jìn)行，并由副主任醫(yī)師督導(dǎo)。CBT治療主要分為3個(gè)部分：(1)程序，指導(dǎo)患者想象激發(fā)自己焦慮抑郁情緒的場(chǎng)景，觀察壓力情境下焦慮抑郁情緒狀態(tài)，并做出自我評(píng)價(jià)，治療2次，每次60 min左右。(2)重建認(rèn)知，指出患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，并通過情境模擬方式指導(dǎo)患者領(lǐng)悟其問題發(fā)生的實(shí)質(zhì)，重建正確的認(rèn)知，使其明白建立積極的思維模式、應(yīng)對(duì)方式和積極心態(tài)的必要性，治療4次，每次60 min左右。(3)行動(dòng)，指導(dǎo)患者自己處理每日所遇到的問題，指出不足和改進(jìn)之處，再重復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，指導(dǎo)患者深呼吸進(jìn)行放松訓(xùn)練，治療4次，每次60 min左右。CBT治療完成后再進(jìn)行2次鞏固治療預(yù)防復(fù)發(fā)，每周1次，共治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 抑郁癥狀評(píng)分：治療前、治療12周后采用HAMD17從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕、自知力等17項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，滿分0～52分，評(píng)分越高抑郁癥狀越重。

1.4.2 負(fù)性自動(dòng)思維評(píng)分：治療前、治療12周后采用負(fù)性自動(dòng)思維問卷(ATQ)[10]評(píng)估患者抑郁相關(guān)消極思維。該問卷包括30個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)頻繁程度和相信程度采用1～5分5級(jí)評(píng)分法(1分代表無或不相信，2分代表偶爾或有點(diǎn)相信，3分代表有時(shí)或比較相信，4分代表經(jīng)?；蛳嘈?，5分代表總是或非常相信)，ATQ頻繁程度和相信程度滿分均為30～150分，評(píng)分越高說明個(gè)體負(fù)性自動(dòng)思維發(fā)生頻率越高，狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4.3 自殺意念評(píng)分：治療前、治療12周后采用Beck自殺意念量表中文版(BSI-CV)[11]測(cè)評(píng)患者最近1周和最抑郁時(shí)2個(gè)時(shí)段自殺意念和自殺危險(xiǎn)性，包含主動(dòng)自殺意愿、被動(dòng)自殺意愿、具體自殺計(jì)劃等19個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分法，自殺意念分值范圍0～10分，自殺危險(xiǎn)性分值范圍0～28分，得分越高，自殺意念越強(qiáng)烈，自殺危險(xiǎn)性越高。

1.4.4 社會(huì)功能評(píng)分：治療前、治療12周后采用精神功能大體評(píng)定量表(GAF)[12]從心理、社會(huì)功能、職業(yè)及教育功能評(píng)定過去1個(gè)月中最低功能水平，需排除軀體或環(huán)境所致功能損害。滿分1～100分，分?jǐn)?shù)越高社會(huì)功能越好。

1.4.5 記錄不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)治療期間嗜睡、消化不良、惡心、頭痛、出汗增加、食欲增加、體質(zhì)量增加和性功能障礙等藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)[13]治療12周后采用HAMD17進(jìn)行療效評(píng)定，根據(jù)HAMD17減分率作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，HAMD17減分率=(治療前HAMD17評(píng)分-治療12周后HAMD17評(píng)分)/治療前HAMD17評(píng)分×100%，HAMD17減分率≥75%為痊愈，≥50%<75%為顯效，≥25%<50%為有效，<25%或較治療前增加為無效,總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 治療12周后，觀察組總有效率為85.00%，高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組治療前后HAMD17評(píng)分、ATQ評(píng)分比較 治療12周后2組HAMD17評(píng)分、ATQ頻繁程度評(píng)分、ATQ相信程度評(píng)分較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表2 對(duì)照組及觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

表3 對(duì)照組及觀察組患者治療前后HAMD17評(píng)分、ATQ評(píng)分比較分)

2.3 2組治療前后BSI-CV評(píng)分比較 治療后，2組最近1周自殺意念強(qiáng)度評(píng)分、最抑郁時(shí)自殺意念強(qiáng)度評(píng)分，近1周自殺危險(xiǎn)性評(píng)分、最抑郁時(shí)自殺危險(xiǎn)性評(píng)分，最近1周BSI-CV總分、最抑郁時(shí)BSI-CV總分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

2.4 2組治療前后GAF評(píng)分比較 治療前，對(duì)照組及觀察組GAF評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(53.02±8.76 vs. 52.85±7.81，t/P=0.092/0.927)；治療12周后，2組GAF評(píng)分分別增加為(72.53±9.41)分和(86.17±12.65)分，高于治療前(t/P=9.598/<0.001、14.175/<0.001)，且觀察組高于對(duì)照組(t/P=5.472/<0.001)。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)嗜睡2例，惡心1例，觀察組出現(xiàn)惡心2例，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213，P>0.05)。

3 討 論

非典型抑郁癥起病較早，個(gè)性發(fā)育尚未成熟，導(dǎo)致缺乏典型的抑郁發(fā)作癥狀(失眠、食欲下降)，反而出現(xiàn)相反的癥狀(貪睡、暴飲暴食、肥胖、情緒反應(yīng)激烈等)，甚至部分患者出現(xiàn)輕度躁狂，導(dǎo)致臨床難以識(shí)別和早期對(duì)癥治療[14]。非典型抑郁癥病程冗長(zhǎng)，發(fā)病后反復(fù)發(fā)作或終生發(fā)作，自殺意念和企圖多，沖動(dòng)行為較大，且多與其他精神障礙疾病共病，患者抑郁癥狀更重，社交和職業(yè)功能損害更大，疾病遠(yuǎn)期惡化可能性更高[15]。目前由于對(duì)非典型抑郁癥的認(rèn)識(shí)不足，尚無一致性治療方案。

表4 對(duì)照組及觀察組患者治療前后BSI-CV評(píng)分比較分)

氟西汀是最早引入臨床使用的一種選擇性血清素再攝取抑制劑之一，通過阻斷中樞神經(jīng)突觸間隙中血清素的再攝取，增加大腦中血清素水平，達(dá)到抗抑郁效果，且氟西汀治療成人急性期重度抑郁癥時(shí)，患者耐受性好[16-17]。本研究對(duì)照組采用氟西汀治療后，抑郁程度較治療前下降，社會(huì)功能提高，說明氟西汀對(duì)急性期非典型特征抑郁癥也有一定的效果。現(xiàn)有研究顯示，氟西汀可下調(diào)下丘腦—垂體—腎上腺軸活性，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，促使神經(jīng)發(fā)生，減少抑郁樣行為[18]。氟西汀還可促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞自噬體形成，增加受損線粒體清除，改善抑郁癥狀[19]。CBT是通過調(diào)節(jié)個(gè)體認(rèn)知改變從而改變行為方式達(dá)到治療抑郁的心理治療方法，非典型特征抑郁癥患者具有強(qiáng)心境反應(yīng)性，行為激活一系列治療措施可通過使個(gè)體暴露于自然強(qiáng)化物來“激活”患者，從而改善抑郁癥狀[20]。個(gè)體情緒和行為方式源自于對(duì)自身的認(rèn)知，個(gè)體認(rèn)知與生活方式和環(huán)境密不可分，固有的生活方式及環(huán)境決定了個(gè)體對(duì)事物的認(rèn)知，進(jìn)而影響行為方式和情緒反應(yīng)，錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致錯(cuò)誤的情緒和行為產(chǎn)生，當(dāng)個(gè)體生活中遇到突如而來的變故或打擊時(shí)會(huì)產(chǎn)生下意識(shí)思維，而消極思維模式會(huì)引起抑郁、焦慮負(fù)面情緒[21]。大多數(shù)抑郁癥患者存在消極思維模式和消極情緒，在面對(duì)應(yīng)激過程中多采取逃避、自責(zé)、拒絕求助他人等行為和想法，這種錯(cuò)誤的認(rèn)知挫敗個(gè)體自尊心，引起社交恐懼、焦慮和抑郁，導(dǎo)致產(chǎn)生不合理的行為。通過重建認(rèn)知的訓(xùn)練方法有助于改善抑郁情緒，CBT治療通過引導(dǎo)患者意識(shí)到自己認(rèn)知方面存在的問題，使其產(chǎn)生積極情緒，擺脫負(fù)面情緒困擾，并完成自我情緒調(diào)整，最終重建正確的認(rèn)知行為模式，激發(fā)正面情緒、自信心、成就感和滿足感[22]。本研究采用CBT聯(lián)合氟西汀治療后，急性期非典型特征抑郁癥患者臨床癥狀明顯改善，患者社會(huì)功能明顯提高，臨床療效優(yōu)于單純氟西汀治療，提示CBT聯(lián)合氟西汀治療可產(chǎn)生協(xié)同作用機(jī)制，產(chǎn)生加乘之效。

負(fù)性自動(dòng)思維指機(jī)體在應(yīng)激情景中自動(dòng)、反復(fù)出現(xiàn)的消極思維，在認(rèn)知行為應(yīng)對(duì)、抑郁情緒產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用，可中介負(fù)性生活事件對(duì)抑郁情緒產(chǎn)生影響[23]。自殺意念是抑郁癥患者臨床特征之一，出現(xiàn)自殺意念是發(fā)生自殺的最重要預(yù)測(cè)因素之一，與無情感障礙比較，情感障礙人群發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍[24]。本研究結(jié)果顯示，CBT與氟西汀聯(lián)合治療可更有效地降低ATQ評(píng)分、BSI-CV評(píng)分，說明CBT與氟西汀聯(lián)合治療可更有效地降低患者負(fù)性自動(dòng)思維和自殺意念產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善惡劣心境，減輕抑郁程度有益。CBT在心理健康維持中起核心作用，并通過調(diào)整認(rèn)知解決情緒和行為問題，降低自殺意念及行為，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，CBT干預(yù)可減少自殺意念和自殺行為發(fā)生[25]。而氟西汀可促使神經(jīng)再生，激活神經(jīng)元，緩解抑郁樣行為，減輕抑郁程度，在治療伴自殺意念患者的抑郁癥中具有顯著療效。

綜上，氟西汀聯(lián)合CBT治療可明顯緩解抑郁程度，降低負(fù)性自動(dòng)思維和自殺意念，提高社會(huì)功能，提高抗抑郁治療效果，促使急性期非典型抑郁癥患者順利回歸社會(huì)。本研究局限之處在于未進(jìn)行隨訪，氟西汀聯(lián)合CBT治療是否能降低非典型特征抑郁癥患者復(fù)發(fā)率尚不清楚，尚待進(jìn)一步開展隨訪工作加以證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

康延海：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫;李佳：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);董潔：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王小薇：論文審核，進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理；李飛燕：修訂論文、論文終審；彭曉蘭：資料搜集整理，論文修改