李小芳,黃曉暉,沈慶君,曾俐琴

胚物殘留(retained products of conception，RPOC)是指在流產(chǎn)或分娩后部分胚胎或胎盤組織殘留在宮腔內(nèi)，多數(shù)需要手術(shù)清除，可能引起腹痛、出血及感染，繼而引起宮腔粘連、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等[1]。目前臨床上傳統(tǒng)手術(shù)方法存在清宮不全、不可逆子宮內(nèi)膜受損等缺陷，嚴重危害育齡女性身心健康和生育力。新型宮腔鏡旋切裝置MyoSure可以在宮腔鏡直視下對RPOC進行精準的機械性旋切，最大限度地保護子宮內(nèi)膜。本文通過解讀分析國內(nèi)外文章，簡要綜述新型宮腔鏡旋切裝置MyoSure清除RPOC的安全性、有效性、對再次妊娠的影響及風險。

1 胚物殘留的發(fā)生率及危害性

RPOC是育齡女性常見病，主要因自然流產(chǎn)、早孕人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后部分胚胎或蛻膜組織殘留在宮腔內(nèi)，以及中孕引產(chǎn)、足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤粘連或植入導致排出不完全所致，與孕囊著床特殊部位、手術(shù)操作不當、子宮異常、引產(chǎn)后或產(chǎn)后胎盤與子宮壁粘連緊密有關(guān)[2](見圖1，彩插1)。我國每年人工流產(chǎn)約1 300萬人次，隨著“二孩”政策的放開，高齡妊娠女性增多，胚胎發(fā)育異?；颊咴龆?，稽留流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)患者也相應增多，因此RPOC也隨之增多。雖然大多數(shù)研究報告人工流產(chǎn)不全所致RPOC的發(fā)生率為1%，但也有研究報告其發(fā)生率高達6%[3]，甚至達15%[4]。這些人群大部分有生育要求，除加強科學避孕宣教和即時落實高效避孕措施、減少意外妊娠外，采用新型手術(shù)方式治療RPOC，保護子宮內(nèi)膜功能、保護女性生育力也極其重要。

如何診斷RPOC仍然是一個臨床問題，目前RPOC沒有明確的診斷標準，可疑RPOC的診斷主要是根據(jù)患者的病史、癥狀及輔助超聲檢查[5]。RPOC的臨床癥狀[6]主要表現(xiàn)為流產(chǎn)后或產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血、腹痛、發(fā)熱[7]等，嚴重者可導致月經(jīng)量減少、殘留胚物組織機化、宮腔感染、盆腹腔感染、宮腔粘連等，宮腔粘連繼而導致復發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)不孕、不良生育結(jié)局、胎盤粘連或植入等[8-9]，極大傷害女性身心健康，尤其是生殖健康和生育能力。RPOC的治療不僅需解除患者的臨床癥狀，如出血、感染等，更重要的是預防宮腔粘連。一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的RPOC患者有22.4%發(fā)生宮腔粘連，其中清宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率29.6%，宮腔鏡直視下手術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為12.8%[10]。因此選擇更好的手術(shù)方式治療RPOC，對于預防遠期并發(fā)癥、保護生育力至關(guān)重要。

2 胚物殘留的手術(shù)治療

目前RPOC的治療方法有：期待治療、藥物治療以及手術(shù)治療。中華醫(yī)學會計劃生育學分會2019年專家共識[11]里推薦藥物或期待治療不全流產(chǎn)適用于：陰道出血少于月經(jīng)量，出血時間≤14 d，超聲提示宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5 cm)，盡管依從性好，避免了清宮術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但藥物或期待治療時間長，失敗率高，且治療過程中反復出血增加感染概率，同時易導致患者煩躁等心理變化。手術(shù)是治療RPOC的主要手段，包括傳統(tǒng)的清宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)，以及新型的宮腔鏡機械旋切術(shù)。

2.1 胚物殘留傳統(tǒng)手術(shù)方法

2.1.1 清宮術(shù) 傳統(tǒng)清宮術(shù)是盲視下或超聲引導下對整個宮腔進行全面負壓吸宮、刮宮，適用于陰道出血多于月經(jīng)量，存在感染風險、藥物禁忌證，超聲顯示殘留組織>2.5 cm，藥物治療2周后不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來潮后超聲提示仍有宮腔殘留病灶等情況。清宮術(shù)能解決部分患者RPOC的問題，但存在明顯缺陷：① 無法控制吸宮、刮宮的范圍和深度，造成不可逆性的子宮內(nèi)膜基底層損傷，導致后期發(fā)生不同程度的宮腔粘連。目前中、重度的宮腔粘連治療效果差，治療后也有可能發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)、胎盤植入、不良妊娠結(jié)局、子宮破裂等[8]，嚴重危害女性生殖健康，影響生育能力；② 胚物組織清除不完全，仍有部分組織再次殘留而需重復清宮,尤其是殘留胚物體積較大(最大直徑≥3 cm)、位置特殊(宮角或剖宮產(chǎn)瘢痕處)、胚物與宮壁粘連緊密、子宮形態(tài)異常(合并子宮畸形或?qū)m腔粘連)時，即使超聲引導清宮，也難以完全清除干凈。有資料表明即使由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生清宮，清宮不全發(fā)生概率也高達10%～35%。

與超聲引導清宮術(shù)相比，宮腔鏡清宮術(shù)能明確RPOC的大小、附著部位，能在清宮前后進行宮腔鏡檢查，指導清宮部位，降低清宮不全的發(fā)生率，在一定程度上降低了子宮內(nèi)膜損傷率。宮腔鏡清宮術(shù)是目前清除RPOC的常用方法，適用于保守治療效果差、組織物持續(xù)殘留、清宮術(shù)后仍有殘留、殘留組織隱蔽如宮角處殘留或剖宮產(chǎn)瘢痕部位殘留。有研究顯示應將宮腔鏡下手術(shù)作為首選治療方法[12]，一項薈萃分析顯示宮腔鏡清宮確實具有低并發(fā)癥發(fā)生率、低宮腔粘連率和后續(xù)高妊娠率，但宮腔鏡清宮仍不能在真正直視下進行手術(shù)，而且清宮手術(shù)仍然對整個宮腔內(nèi)膜進行吸刮，極有可能損傷子宮內(nèi)膜，包括胚物附著處子宮內(nèi)膜和宮腔其余部位內(nèi)膜，導致后期宮腔粘連及子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生[13]。有研究顯示宮腔鏡清宮治療RPOC后重度宮腔粘連發(fā)生率為3.6%[14]。

因此，手術(shù)是治療的一個主要手段，如何針對患者病情選擇合適的手術(shù)方法是目前尚待探索研究的問題。

2.1.2 宮腔鏡電切術(shù) 1997年，Goldenberg等[15]報道了應用宮腔鏡電切術(shù)治療RPOC，相比于清宮術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)切除RPOC具有手術(shù)視野可直視性和操作范圍精準定位的優(yōu)勢。Rein等[16]發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡電切術(shù)較超聲引導清宮術(shù)能顯著降低宮腔粘連發(fā)生率，增加妊娠率。但宮腔鏡電切術(shù)操作難度大，電切過程中產(chǎn)生的氣體和高溫可能造成氣體栓塞及子宮內(nèi)膜損傷，術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率相應增加；術(shù)中清理碎片組織物而致鏡體反復多次進出宮腔，延長了手術(shù)時間，導致膨?qū)m液吸收過多，可能造成經(jīng)前列腺電切(trans urethral resection prostate，TURP)綜合征，且宮腔鏡電切鏡體外鞘直徑較粗，術(shù)前需用藥物米索前列醇軟化宮頸，術(shù)中需擴張宮頸，也易造成宮頸裂傷[17]。因此手術(shù)風險高、并發(fā)癥發(fā)生日益增多[18]，需要術(shù)者具備嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗。

2.2 新型宮腔鏡機械旋切術(shù)

新型宮腔鏡旋切裝置MyoSure是2009年美國FDA批準應用的宮腔鏡下粉碎設備，于2013年在中國內(nèi)地上市。宮腔鏡旋切裝置MyoSure包括一個一次性組織切除裝置(見圖2)及可引入該裝置的配套宮腔鏡(見圖3)，組織切除裝置的一端金屬鞘管，其末端配有開放的切割窗口，切割窗口內(nèi)設有可旋轉(zhuǎn)并往復運動的旋切刀片；組織切除裝置的另一端通過驅(qū)動電纜與機械傳動控制器相連，控制器可控制旋切刀片在切割窗口內(nèi)以一定的速度做旋轉(zhuǎn)和往復運動，從而將切割窗口接觸的組織物切除；組織物切除裝置的另一端除了與電纜相連外，還與一真空抽吸管道相連，將切除的組織物通過切割窗的金屬鞘管吸入到真空瓶內(nèi)，旋切與抽吸同時進行。

圖2 一次性組織切除裝置(MyoSure)

圖3 MyoSure配套宮腔鏡

MyoSure可以在宮腔鏡直視下對宮腔良性病變組織進行精準的機械旋切，常用于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤，也有報道用于切除宮角妊娠[19]、子宮瘢痕妊娠等，且在門診手術(shù)室使用評估是有效且安全的。Georgiou等[20]單中心研究報道MyoSure治療宮腔病變組織的整體切除率為94.8%，子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤完全切除率分別為98.1%和73.7%，RPOC完全切除率為100%，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.1 宮腔鏡旋切裝置MyoSure的優(yōu)勢 一項Meta分析顯示，宮腔鏡旋切裝置MyoSure的主要優(yōu)勢在于一次性切除病變組織成功率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥(包括子宮穿孔、宮壁假道和宮腔出血)發(fā)生的可能性更低[21]。有報道MyoSure宮腔鏡旋切裝置治療難治性RPOC完全清除率達96.77%[22]。其優(yōu)越性主要表現(xiàn)為[6]：① 組織切除與組織吸引同步進行，無需更換器械反復進出宮腔清除碎片組織，視野清楚；② 持續(xù)切割，減少鏡體進出宮腔次數(shù)，縮短手術(shù)時間，避免膨?qū)m液吸收過多，減少TURP綜合征的風險；③ 物理機械切割原理，無電損傷風險，降低子宮內(nèi)膜灼傷及臨近器官灼傷的風險；④ 刀頭側(cè)向窗口設計限制了切割深度，防止切割子宮肌層，發(fā)生子宮穿孔及內(nèi)膜損傷的風險較小；⑤ 宮腔鏡體管鞘外徑6.25 mm，宮頸基本無需擴張或僅擴張至6.5號，減少對宮頸的損傷；⑥ 對于一些特殊部位異常組織，如宮角或剖宮產(chǎn)瘢痕部位RPOC的切除有獨到的優(yōu)勢(見圖4)；⑦ 宮腔鏡直視下精準手術(shù)切除病變組織，對宮腔其它部位內(nèi)膜無任何損傷，為一次性完整切除異常組織，同時能最大限度地保護子宮內(nèi)膜，為預防宮腔粘連提供了極大的保證;⑧ 技術(shù)學習曲線更短[23]。

現(xiàn)已有較多研究報道該術(shù)式治療宮腔良性疾病手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，使用等張溶液生理鹽水作為膨?qū)m液降低了液體外滲的風險，手術(shù)并發(fā)癥較宮腔鏡電切術(shù)發(fā)生率低，術(shù)后恢復情況較好[24-26]。本團隊也探討了2016年MyoSure治療黏膜下肌瘤及RPOC的臨床應用[27]，效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個月宮腔鏡復查無宮腔粘連發(fā)生。目前本研究團隊已使用新型宮腔鏡旋切裝置MyoSure手術(shù)治療RPOC 200余例，療效滿意。證實MyoSure治療RPOC安全、有效、學習曲線短，優(yōu)于傳統(tǒng)的清宮術(shù)和宮腔鏡電切術(shù)。

2.2.2 宮腔鏡旋切裝置MyoSure治療RPOC對保護子宮內(nèi)膜功能和生育力的作用 與傳統(tǒng)清宮術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)相比，宮腔鏡旋切裝置MyoSure治療RPOC不僅可以縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥，而且對于保護子宮內(nèi)膜功能及生育力有獨特優(yōu)勢。MyoSure旋切手術(shù)是全程直視下進行精準定位切除，對病變部位子宮內(nèi)膜無電熱損傷，對其它部位子宮內(nèi)膜無任何影響，可有效保護子宮內(nèi)膜，而宮腔鏡下清宮術(shù)是先做宮腔鏡檢查對RPOC進行定位，然后退出宮腔鏡再行清宮術(shù)，術(shù)后再次宮腔鏡檢查胚物是否完全清除，這并不是全程在直視下完成，通常也是對整個宮腔進行全面吸刮，對子宮內(nèi)膜損傷嚴重，而且清宮后宮腔出血嚴重影響術(shù)后的宮腔鏡檢查效果，不能很好判斷RPOC是否完全清除干凈。宮腔鏡電切術(shù)雖全程在直視下完成，但電熱輻射會損傷病變部位及周圍的子宮內(nèi)膜，相比之下MyoSure在保護子宮內(nèi)膜功能和生育力方面有其獨有的優(yōu)勢。

盧艷等[28]研究發(fā)現(xiàn)MyoSure治療胎盤殘留74例，手術(shù)成功率100%，術(shù)后3個月復查宮腔鏡，僅1例發(fā)生輕度宮腔粘連，而宮腔鏡下清宮術(shù)37例，10例發(fā)生宮腔粘連，其中6例為重度宮腔粘連。Hamerlynck等[29]對105例RPOC進行MyoSure旋切術(shù)，術(shù)后對23例患者進行隨訪，僅發(fā)現(xiàn)1例患者輕度宮腔粘連。加拿大一項回顧性隊列研究隨訪了111例RPOC患者行宮腔鏡下RPOC雙極切除術(shù)的生殖情況，共有55次懷孕和38例活產(chǎn)，54.5%(30/55)是陰道分娩，34.5%(19/55)是剖宮產(chǎn)，7.3%(4/55)是早孕流產(chǎn)[30]。

2.2.3 宮腔鏡旋切裝置MyoSure治療RPOC的風險及局限性 宮腔鏡旋切裝置MyoSure利用機械能旋切胚物組織，利用膨?qū)m壓力和子宮收縮的作用關(guān)閉小血管達到止血效果，但當出血過多時，MyoSure無電凝系統(tǒng)，會增加出血、膨?qū)m液過度吸收、液體超負荷的風險。 Haber K等[31]利用MAUDE數(shù)據(jù)庫回顧分析了自2009年MyoSure上市后至2014年6月發(fā)生的手術(shù)不良事件，根據(jù)嚴重程度分為主要并發(fā)癥(死亡、腸穿孔、術(shù)后住ICU病房、子宮切除)和次要并發(fā)癥(TURP綜合征、盆腔炎、子宮穿孔、術(shù)后出血、設備故障)，但并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)，其中TURP綜合征總體發(fā)生率僅為0.03%。但也有研究報道由于RPOC的特殊性，MyoSure治療RPOC術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率達12.3%，這應該和技術(shù)成熟度密切相關(guān)[32]。

有隊列研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比，接受宮腔鏡下雙極切除術(shù)的RPOC患者在以后的妊娠中出現(xiàn)胎盤異常的比例更高(18.1%，10/55)，這包括其中3例前置胎盤、2例胎盤植入和5例胎盤殘留[30]。盡管病因可能是多因素的，但可能是引起RPOC潛在的病理起主要作用。另外，MyoSure裝置耗材昂貴。

注：A、B胚物20 mm×11 mm位于左宮角，合并宮腔粘連；C胚物旋切干凈后的左宮角；D、E 1個月后復查宮腔鏡

綜上所述，隨著現(xiàn)代設備及技術(shù)在婦科手術(shù)應用中的不斷進步，宮腔鏡旋切裝置MyoSure在治療RPOC較傳統(tǒng)清宮術(shù)和宮腔鏡電切術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，不僅手術(shù)時間及學習曲線短、遠期及近期并發(fā)癥發(fā)生率低，且具有保護子宮內(nèi)膜功能和女性生育力的優(yōu)勢，術(shù)后妊娠率及結(jié)局較好，但也有一定局限性。在臨床實踐中，應該根據(jù)患者情況、醫(yī)療設備條件及術(shù)者臨床經(jīng)驗選擇手術(shù)方法，達到安全有效果且能保護生育功能。采用何種方法治療RPOC，以及如何應用宮腔鏡MyoSure旋切裝置更安全有效地切除RPOC，需要更大樣本群體及可靠證據(jù)進一步評估其安全性、有效性和對后續(xù)生育力的影響。