李齊，符碧峰，張熙南，張成龍，張君濤，王平

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

腰椎間盤突出癥（LDH）是指由于腰椎退行性變或外力作用或遺傳等因素導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核及周圍組織自破裂口向后突出，刺激或壓迫神經(jīng)根所引起的以腰痛及下肢放射痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。隨著人類工作和生活方式的改變以及人口老齡化的發(fā)展，LDH的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，未來(lái)將成為人類面對(duì)的主要疾病之一[2]。積極預(yù)防、精確診斷、精準(zhǔn)治療是應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)鍵，目前對(duì)于LDH的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中磁共振成像（MRI）因其具有軟組織分辨率良好、可矢狀面成像等優(yōu)點(diǎn)是脊柱疾病的首要檢查方法[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)部分患者的臨床癥狀與影像學(xué)不符，這一現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致漏診甚至誤診的發(fā)生[4]。同時(shí)一些學(xué)者通過(guò)對(duì)LDH患者M(jìn)RI表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)結(jié)果可為中醫(yī)辨證提供參考[5]，但是尚缺乏利用影像學(xué)資料來(lái)客觀評(píng)估患者病情的相關(guān)研究。據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者中屬氣滯血瘀型所占比重最大[6]。為此，筆者回顧性研究2019年1月—2020年10月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科且符合納排標(biāo)準(zhǔn)的249例氣滯血瘀型LDH患者，分析其MRI表現(xiàn)與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)證候積分的相關(guān)性，以期為精確評(píng)估患者病情提供客觀化依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料 通過(guò)“醫(yī)渡云”系統(tǒng)進(jìn)行病例檢索，共檢索出2019年1月—2020年10月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科的LDH患者557例，其中符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者249例。男101例（40．56%），女 148 例（59．44%），平均年齡（46．44±10．92）歲，平均病程（25．02±33．98）個(gè)月，平均體重指數(shù)（BMI）（25．32±3．67）kg/m2，所有患者均選取突出物最大且與癥狀體征相符的病變節(jié)段測(cè)量，其中腰椎（L）3/4節(jié)段 56例（22．49%），L4/5節(jié)段 94例（37．75%），骶椎（S）5/S1 節(jié)段 99 例（39．67%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2020年4月制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[7]：1）急性或慢性腰背部疼痛，可伴有下肢放射性痛。2）腰部活動(dòng)受限或代償性側(cè)凹。3）受累神經(jīng)根支配區(qū)域肌肉無(wú)力和（或）運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。4）神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。5）嚴(yán)重者壓迫馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)馬尾綜合征。6）影像學(xué)顯示椎間盤突出且與神經(jīng)定位相符。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]（ZY/T001．1-94）關(guān)于氣滯血瘀型LDH的診斷：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為第一診斷。2）所有患者均符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（氣滯血瘀型）。3）年齡在18～60歲之間。4）病例數(shù)據(jù)完整。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。2）合并代謝類疾病或器質(zhì)性病變者。3）腫瘤所致的腰腿痛。4）有腰椎手術(shù)史的患者。5）病例數(shù)據(jù)不完整或其他不適合入選的病例。

2 研究方法

2.1 影像學(xué)檢查方法 采用3．0T螺旋磁共振儀對(duì)患者進(jìn)行檢查（西門子Skyra），矢狀面T1WI序列：Thk：4．0 mm，層間距：10%。矢狀面 T2WI序列：Thk：4．0 mm，層間距10%。橫軸位（冠狀面）T2WI序列：Thk：3．0 mm，層間距 10%。

2.2 突出物測(cè)量方法 參照J(rèn)ackson分型[9]，在MRI圖像上選取突出物最大且與癥狀體征相符節(jié)段的間盤，應(yīng)用東華醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（4．0．0．1 版本）首先在橫軸位上做平行于椎體后緣的水平線L，然后分別做垂直于水平線L的椎管矢狀徑線H和垂直于水平線的突出間盤矢狀徑線h，最后計(jì)算椎間盤突出矢狀徑指數(shù)，即h/H。0%～25%為1級(jí)，25%～45%為2級(jí)，45%以上為3級(jí)。見(jiàn)圖1。

圖1 突出物測(cè)量方法Fig.1 Protrusion measurement method

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）突出物因素（主要評(píng)價(jià)指標(biāo)）：根據(jù)Jackson分型測(cè)量情況，將椎間盤突出矢狀徑指數(shù)乘以2，即1級(jí)為2分，2級(jí)為4分，3級(jí)為6分。2）伴隨指征（次要評(píng)價(jià)指標(biāo)）：根據(jù)檢查回報(bào)結(jié)果（由兩名工作10年以上的放射科醫(yī)師完成），對(duì)伴隨有許莫氏結(jié)節(jié)、終板炎、骨髓水腫、腰椎管狹窄、腰椎間盤多節(jié)段突出指征的患者，每個(gè)指征計(jì)1分。3）MRI綜合表現(xiàn)：突出物因素總分+伴隨指征總分。

2.3.2 相關(guān)因素評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2020年4月制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)價(jià)患者疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[7]評(píng)價(jià)患者腰椎功能，參照孫佳佳《腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候測(cè)評(píng)量表初步編制》[10]，根據(jù)患者中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，制定中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)量表。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)量表Tab.1 TCM syndrome evaluation scale 分

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比來(lái)表示，計(jì)量資料首先檢驗(yàn)是否存在數(shù)據(jù)異常值，然后檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析其相關(guān)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

3 研究結(jié)果

3.1 突出物因素與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)證候積分相關(guān)性分析 對(duì)納入的249例LDH患者突出物大小與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)證候積分統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：1）突出物大小與患者的疼痛程度無(wú)相關(guān)性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2）突出物大小與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)，即椎間盤突出矢狀徑指數(shù)越高，患者的腰椎功能越差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。3）突出物大小與中醫(yī)癥狀表現(xiàn)呈正相關(guān)，即椎間盤突出矢狀徑指數(shù)越高，患者的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)越重，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。4）突出物大小與患者腰椎功能的相關(guān)性大于與中醫(yī)癥狀表現(xiàn)的相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 突出物因素與VAS、JOA、中醫(yī)癥狀積分的相關(guān)性Tab.2 Correlation between salient factors and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.2 伴隨指征與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)癥狀積分相關(guān)性分析 對(duì)納入的249例LDH患者伴隨指征與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)癥狀積分統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：1）伴隨指征與患者疼痛程度呈正相關(guān)，即伴隨指征越多，患者的疼痛感越強(qiáng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2）伴隨指征與患者腰椎功能呈負(fù)相關(guān)，即伴隨指征越多，患者的腰椎功能越差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。3）伴隨指征與中醫(yī)癥狀表現(xiàn)呈正相關(guān)，即伴隨指征越多，患者中醫(yī)癥狀表現(xiàn)越重，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。4）伴隨指征與中醫(yī)癥狀積分的相關(guān)性最大，依次為腰椎功能、疼痛程度。見(jiàn)表3。

表3 伴隨指征與VAS、JOA、中醫(yī)癥狀積分的相關(guān)性Tab.3 Correlation between adjoint indication and VAS，JOA and TCM syndrome score

3.3 MRI綜合表現(xiàn)與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)癥狀積分相關(guān)性分析 對(duì)納入的249例LDH患者M(jìn)RI綜合表現(xiàn)與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)癥狀積分綜合分析發(fā)現(xiàn)：1）患者M(jìn)RI綜合表現(xiàn)與疼痛程度呈正相關(guān)，與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)，與中醫(yī)癥狀表現(xiàn)呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2）患者 MRI綜合表現(xiàn)與腰椎功能的相關(guān)性最大，依次為中醫(yī)癥狀積分、疼痛程度。見(jiàn)表4。

表4 MRI綜合表現(xiàn)與VAS、JOA、中醫(yī)癥狀積分的相關(guān)性Tab.4 Correlation between MRI comprehensive manifestations and VAS，JOA and TCM syndrome score

4 討論

LDH是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，中醫(yī)將其歸結(jié)為“痹證”“腰痛”范疇，其病因主要與外感，筋傷、正虛等因素有關(guān)[11]。楊文斌等[12]對(duì)2 724例LDH患者中醫(yī)證候特征研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀是LDH的主要發(fā)病機(jī)制（60．2%）。與其他證型不同，氣滯血瘀證屬中醫(yī)八綱辨證中的“實(shí)證”，這樣的患者大多有跌撲閃挫病史，且疼痛性質(zhì)多為“刺痛”。正如《醫(yī)學(xué)心悟·腰痛》所述：“若因閃扭挫傷跌撲，癖邪于內(nèi)，轉(zhuǎn)側(cè)若刀椎之刺，大便色黑，脈澀，癖血也?！盵13]對(duì)于氣滯血瘀型LDH的治療，臨床上常采用行氣活血、舒筋通絡(luò)之法，如李海林[14]采用化瘀消痛方治療氣滯血瘀型LDH發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，化瘀消痛方不僅能改善患者的臨床癥狀，且可顯著降低白介素-6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）等血清炎性指標(biāo)。劉海起教授善于應(yīng)用血府逐瘀湯來(lái)治療氣滯血瘀型LDH，治以活血化瘀、舒筋通絡(luò)[15]。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，一些具有活血化瘀功效的中藥單體制劑逐漸應(yīng)用于臨床，如紅花注射液、香丹注射液等[16]。

MRI自問(wèn)世以來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在骨傷科疾病的診治中發(fā)揮著重要作用[17]。MRI有較高的軟組織分辨率且可矢狀位成像，這一特點(diǎn)可使臨床醫(yī)師更加直觀的評(píng)估患者脊髓情況。另外MRI還有多序列成像特點(diǎn)，溫群等[18]經(jīng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，T2加權(quán)成像技術(shù)能夠定量評(píng)估腰椎間盤的退變程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)LDH的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。張青波等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DWI序列能夠檢查活體細(xì)胞水分子擴(kuò)散能力，可準(zhǔn)確反映椎體內(nèi)外細(xì)胞水分子丟失情況，這一現(xiàn)象對(duì)于早期診斷椎體及軟組織病變和評(píng)估治療效果具有重要價(jià)值。

既往關(guān)于LDH患者M(jìn)RI表現(xiàn)的研究有很多，胡君等[20]經(jīng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者M(jìn)RI Pfirrmann分級(jí)與中醫(yī)辨證分型存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，可為中醫(yī)辨證施治提供量化依據(jù)，同時(shí)在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度。馮國(guó)洋等[21]研究顯示，輕、中度LDH患者M(jìn)RI參數(shù)（髓核區(qū)、纖維環(huán)區(qū)T2值）存在明顯差異，且MRI參數(shù)與腰椎功能、腰部疼痛程度存在相關(guān)性，這項(xiàng)研究從分子生物學(xué)角度闡釋了MRI表現(xiàn)與病情的相關(guān)性。

本研究以全面分析氣滯血瘀型LDH患者M(jìn)RI表現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變?yōu)槌霭l(fā)點(diǎn)，結(jié)果表明：1）突出物大小與疼痛程度無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明患者疼痛程度可能主要受其他因素影響。2）突出物大小與腰椎功能、中醫(yī)證候表現(xiàn)均有相關(guān)性，突出物大小會(huì)影響椎管內(nèi)容積，突出物越大對(duì)于走形于椎管內(nèi)的神經(jīng)根壓迫越大，進(jìn)而患者的癥狀體征越重，楊禮慶等[22]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者行椎間盤切除術(shù)后，早期恢復(fù)神經(jīng)功能的患者其神經(jīng)根血流量明顯高于延期恢復(fù)的患者，因此突出物造成神經(jīng)根血流量的變化可能是影響患者癥狀體征的因素之一。3）伴隨指征與疼痛程度、中醫(yī)證候積分呈正相關(guān)，與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)，伴隨指征在一定程度上可反映患者腰椎間盤退變程度，伴隨指征越多則代表患者病變?cè)綇?fù)雜。

綜上所述，氣滯血瘀型LDH患者M(jìn)RI表現(xiàn)與疼痛程度、腰椎功能、中醫(yī)證候表現(xiàn)有一定的相關(guān)性，臨床醫(yī)生可對(duì)此類患者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行定量分析，進(jìn)而更準(zhǔn)確地把握患者病情。

5 不足與展望

本研究作為基礎(chǔ)，在后續(xù)研究中將繼續(xù)分析氣滯血瘀型LDH患者M(jìn)RI分子生物學(xué)變化與癥狀體征的相關(guān)性，同時(shí)增加與血液學(xué)指標(biāo)、治療方法、預(yù)后等因素的相關(guān)性研究，以期為病情評(píng)估提供量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀型LDH患者M(jìn)RI表現(xiàn)與疼痛程度無(wú)相關(guān)性，那么影響疼痛程度的因素是什么，這一問(wèn)題將成為本團(tuán)隊(duì)今后的研究重點(diǎn)。在本次研究中僅納入氣滯血瘀型，后期可增加關(guān)于其他證型的研究，同時(shí)本研究為回顧性研究，后期可進(jìn)行前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。