趙喆

（1．天津市天津醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300211；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

壓瘡（PU）又稱為壓力性潰瘍，舊稱為“褥瘡”。2016年4月在芝加哥舉辦的美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2016壓瘡分期共識會議中首次提出壓力性損傷。NPUAP將壓瘡正式更名為壓力性損傷[1]，形態(tài)上既涵蓋了開放性的瘡瘍，還包括了皮膚表面完整的Ⅰ期壓瘡以及深層組織損傷。并且在附加壓力性損傷中，明確定義了醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷（MDRPI）。

臨床工作中醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷并不少見。MDRPI?？蓪?dǎo)致患者疼痛、功能缺失、感染、治療時間延長及醫(yī)療費用增加等。據(jù)報道，醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡約占院內(nèi)新發(fā)壓瘡的30%[2]；而嬰幼兒壓瘡的發(fā)生率為3%～7%，且其中約50%是由醫(yī)療器械導(dǎo)致[3]。Apold等[4]的研究顯示，大約30%的嚴(yán)重壓瘡與醫(yī)療器械相關(guān)。在兒童的創(chuàng)傷骨折中，有較高比例的閉合性骨折采取保守治療，經(jīng)復(fù)位后采用石膏或夾板外固定。由于兒童皮膚稚嫩、抵抗力差等，加之石膏和夾板屬于硬質(zhì)材料，常會出現(xiàn)接觸部位的壓瘡。但是，此種情況并未引起臨床醫(yī)師們的足夠重視，往往視之為正常的并發(fā)癥?；诖?，筆者開展本項研究以希望探索早期處理的有效方法，從而避免不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料、病例來源 對2018年1月—2019年7月天津市天津醫(yī)院門診就診患兒進行療效觀察。納入研究患兒共80例，均為創(chuàng)傷骨折后行石膏或夾板外固定繼發(fā)形成Ⅱ期壓瘡，其中男54例，女26例，最小年齡4歲，最大年齡13歲。就診時傷口評分最小為20分，最高為30分。本研究采用配對設(shè)計進行分組，按年齡、創(chuàng)面評分配成40對，采用隨機排列表將納入患者分配到中藥治療組和對照組。中藥治療組與對照組各40例，兩組基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。詳見表1。

表1 80例患兒基本資料Tab.1 Basic data of 80 children

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）創(chuàng)傷后行石膏或夾板外固定，并形成Ⅱ期壓瘡（NPUAP分期）的兒童患者。2）Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面面積＞1 cm×1 cm。3）年齡 4～13歲。4）獲得監(jiān)護人同意。見表2。

表2 美國NPUAP認(rèn)定并推薦的壓瘡分期Tab.2 Stages of pressure ulcer recognized and recommended by NPUAP in the United States

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有先天性疾病、患有影響傷口愈合的疾?。ㄈ缑庖呦到y(tǒng)疾病等）。2）有與治療使用藥物及材料明確過敏史者。

1.2.3 隨機對照方法 本研究采用配對設(shè)計進行分組。將4～13歲按每1歲1個組別，創(chuàng)面評分按每2分1個組別。按年齡、創(chuàng)面評分配成40對，采用40個自然數(shù)隨機排列表將納入患者分配到治療組和對照組。

1.3 治療方法 中藥治療組采用的天津市天津醫(yī)院院內(nèi)制劑中藥地榆膏和生肌膏。對于僅有水皰生成，未直接暴露真皮層的患兒采用無菌針頭刺破水皰形成引流，同時外敷地榆膏。此時注意盡量保留水皰皮完整，使之有機會貼附回真皮層。后續(xù)根據(jù)是否會進一步暴露真皮層決定是否應(yīng)用生肌膏。對于已暴露真皮層的創(chuàng)面則直接使用生肌膏治療。

對照組采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗等。同樣刺破水皰形成引流，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的量、暴露皮層的深淺，分別采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗換藥。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 1）根據(jù)美國Bates-Jensen[5-6]傷口評估與效果評價量表進行傷口評估，并記錄就診時、治療3、7和10 d的傷口評分結(jié)果。分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。2）傷口面積測量采用“稱質(zhì)量法”計算[7]。以一個標(biāo)準(zhǔn)面積的紙質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)，采用透明薄膜描計傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標(biāo)準(zhǔn)的紙張相同材質(zhì)的紙張上，將繪制輪廓紙張的質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)紙張的質(zhì)量比較，根據(jù)比例關(guān)系算出傷口面積。3）計算傷口面積愈合率：傷口面積愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合傷口面積）/原始傷口面積×100%。本研究每一個治療節(jié)點創(chuàng)面愈合率均以上一個時間節(jié)點的創(chuàng)面面積為原始面積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24．0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分比表示。樣本數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測量方差分析，樣本率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口總體愈合率 80例傷口全部愈合，中藥治療組于急性創(chuàng)面期內(nèi)全部愈合，對照組有6例在急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合進展緩慢，改用其他方式治療。中藥治療組40例患兒急性創(chuàng)面期內(nèi)全部愈合，愈合率為100%。對照組40例患兒急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合34例，愈合率為85%。兩組患兒急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2.2 傷口愈合時間 中藥治療組傷口最短愈合時間 8 d，最長愈合時間 14 d，平均愈合時間為（10．38±2．25）d；對照組傷口最短愈合時間 13 d，最長愈合時間 21 d，平均愈合時間為（15．42±3．53）d；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2.3 傷口評分 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口評分對照比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。見表3。

表3 不同治療時間節(jié)點患兒傷口評分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

表3 不同治療時間節(jié)點患兒傷口評分（±s）Tab.3 Wound score of children at different treatment time nodes（±s） 分

注：治療3 d時與對照組比較，*P＜0．05；治療7 d時與對照組比較，#P＜0．05；治療 10 d 時與對照組比較，△P＜0．05。

治療10 d時傷口評分對照組 40 24．98±2．64 23．2±1．97 20．6±2．86 17．1±2．19中藥治療組 40 24．25±2．12 20．7±2．95*15．3±2．05#11．8±3．02△組別 例數(shù) 就診時傷口評分治療3 d時傷口評分治療7 d時傷口評分

2.4 傷口面積 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口面積對照比較，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表4。

表4 不同治療時間點患兒傷口面積（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

表4 不同治療時間點患兒傷口面積（±s）Tab.4 Wound area of children at different treatment time points（±s）cm2

注：治療3 d時與對照組比較，*P＜0．05；治療7 d時與對照組比較，#P＜0．05；治療后 10 d 與對照組比較，△P＜0．05。

治療10 d時傷口面積對照組 40 3．95±0．63 3．57±0．58 2．89±0．59 1．93±0．45中藥治療組 40 3．88±0．62 3．03±0．59* 1．85±0．46# 0．98±0．37△組別 例數(shù) 就診時傷口面積治療3 d時傷口面積治療7 d時傷口面積

2.5 傷口面積階段愈合率 兩組患兒在治療后3、7和10 d的傷口愈合率對照比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表5。

表5 不同治療時間點傷口面積愈合率Tab.5 Wound healing rate at different treatment time points %

3 討論

壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面，多見于長期臥床或坐輪椅的老年患者[8]。醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷由于治療過程中一些器械需緊貼于患者的皮膚和黏膜，而部分器械硬度大、彈性差、透氣性差，不易于固定、調(diào)整和透氣[9]，器械接觸皮膚和黏膜時產(chǎn)生的壓力往往不能有效緩解而造成損傷。本研究納入的所有患兒均為創(chuàng)傷骨折后行石膏或夾板外固定，經(jīng)復(fù)診后發(fā)現(xiàn)繼發(fā)壓瘡。為了形成穩(wěn)定有效的外固定，石膏和夾板均屬于硬質(zhì)材料。而兒童患者往往身體活動比較頻繁，加之兒童皮膚稚嫩、抵抗力差、患兒家長的日常管理能力差等原因[10]，更容易遭受壓瘡的侵害。

兒童壓瘡的治療目前多采用無菌處理加上各種傷口輔料治療[11-12]。地榆性寒，味苦酸，入肝、肺、腎和大腸經(jīng)，具有涼血止血，清熱解毒，培清養(yǎng)陰，消腫斂瘡等功效。地榆膏具有涼血止血，解毒收濕斂瘡生肌之功效，對于Ⅱ期壓瘡中水泡起到?jīng)鲅鉄岫?、收斂生肌的作用，尤其適用于未傷及真皮層的損傷。筆者在處理的過程中保留水皰皮，亦是最大程度保證損傷處的組織覆蓋。當(dāng)前的報道中地榆膏主要用于燙傷的治療[13]。而筆者不僅用于燙傷，還將地榆膏用于治療壓瘡、創(chuàng)傷后張力性水泡等病癥。生肌膏外用具有祛腐生新的作用，適用范圍廣泛，常用于“腐肉不脫，新肉不生”的各種急慢性創(chuàng)面。祛腐是前提和手段，生新是目的和最終結(jié)果。兩者相結(jié)合，一起將創(chuàng)面壞死組織、過度增生的病理性肉芽組織以及其他影響創(chuàng)口順利愈合的各種病理組織逐漸清除，形成相對新鮮的、引流通暢的創(chuàng)面，為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件。生肌膏主要成分有當(dāng)歸、血余、生地黃、龜板等。血余具有止血、化瘀、生肌之功效，龜板可滋陰潛陽、補腎健骨，生地具有清熱涼血、養(yǎng)陰、生津之作用。生肌膏與地榆膏同用共奏清熱涼血解毒、生肌斂瘡之效。

本研究兩個組均按照傷口處理原則（TIME）[14]處理，是因為TIME原則是國際通行的創(chuàng)床處理原則，其與中藥外用基本理論原則也是殊途同歸。中藥外用的“祛腐生肌、偎膿長肉”完全對應(yīng)TIME原則的4個階段，祛腐既是清創(chuàng)，要求將壞死腐敗組織去除，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤度，而且偎膿的膿液中含有有大量蛋白和膠原的成分。

本研究應(yīng)用中，中藥治療組在愈合時間、愈合率以及相同時間節(jié)點傷口評分改善上均優(yōu)于對照組。應(yīng)用中藥治療不僅愈合更快，而且中藥換藥治愈的傷口瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。另外重要的一點，由于常規(guī)無菌換藥需要消毒、清理創(chuàng)面，處理過程中不可避免的會刺激的患兒創(chuàng)面。兒童耐受性較差，這也增加了患兒的痛苦，同時降低的患兒治療的順應(yīng)性。而中藥外用不要求無菌操作，并且傷口始終處于濕性環(huán)境，大大降低了患兒的痛苦。地榆膏結(jié)合生肌膏治療Ⅱ期壓瘡，既能處理水皰避免病情的發(fā)展，又能治療已經(jīng)損傷到的真皮層，雙管齊下，加快病情的康復(fù)。

基于以上研究，筆者認(rèn)為本研究的結(jié)果提示中藥外用治療醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷是有效的、可推廣的治療手段，不僅可以用于治療外傷后Ⅱ期壓瘡，同樣可以探索擴大應(yīng)用范圍。同時也要強調(diào)，兒童創(chuàng)傷后經(jīng)外固定產(chǎn)生的MDRPI是比較常見的，這不僅增加患兒的痛苦，也影響了正?？祻?fù)，應(yīng)注意治療過程中對該情況的監(jiān)測和評估，最大限度減少此類情況的發(fā)生，不應(yīng)將診療僅僅局限于治療方向，更要重視治未病，防患于未然。