孫彬栩，宋彥奇，李小江，孔凡銘，郭姍琦，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300203）

前列腺癌是歐美國(guó)家男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是男性癌癥死亡的第二大原因[1]。在中國(guó)，前列腺癌發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但呈快速上升的趨勢(shì)[2]。中國(guó)前列腺癌患者分期構(gòu)成與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在著巨大差別，在美國(guó)確診的新發(fā)前列腺癌病例中接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌，其一線治療為根治性手術(shù)或根治性放療，接受標(biāo)準(zhǔn)治療后預(yù)后較好，5年生存率接近100%；而中國(guó)僅30%為臨床局限型患者，晚期轉(zhuǎn)移性患者居多，其一線治療為去勢(shì)治療，但約86%進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌而預(yù)后較差[3]。另外，現(xiàn)在患者不僅關(guān)注生存期，更關(guān)心臨床癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高[4]。因此，如何在前列腺癌的綜合治療中，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合前列腺癌病證特點(diǎn)，通過(guò)中醫(yī)思維的建立，包括臟腑歸經(jīng)、因機(jī)演化、證機(jī)要素，進(jìn)而動(dòng)態(tài)辨治成為研究重點(diǎn)。

中醫(yī)中雖無(wú)“前列腺癌”的明確記載，但結(jié)合其進(jìn)行性排尿困難，尿流變細(xì)、尿程延長(zhǎng)，尿頻、急、痛等，甚至是下肢水腫或會(huì)陰部、腰部、骨盆持續(xù)疼痛等臨床癥狀，散落于“癃閉”“淋證”“虛勞”“腰痛”“癌病”等病證范疇。

天津市名中醫(yī)賈英杰教授提出本元虛衰為癌病之根，邪濁（濁毒、瘀濁）內(nèi)生，久蘊(yùn)不解，膠結(jié)難化，克伐臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)升降、氣血運(yùn)行，形成濁邪淤塞為癌病的根本病機(jī)[5]。賈英杰教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)前列腺癌病機(jī)為脾虛濁困、氣虛毒瘀，虛、濁、毒、瘀共同致病，提出“黜濁培本”的治療大法。其核心不離后天之本脾胃，位居中州，主升清降濁；治取中州、斡旋氣機(jī)，使升降有序，濁邪得化、毒邪得解[6]。筆者有幸侍診于側(cè)，總結(jié)賈英杰教授從濁毒致癌辨治前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)。

1 循古道今

通過(guò)古籍溯源，賈英杰教授首先進(jìn)行“基于中醫(yī)古文獻(xiàn)挖掘治療前列腺腫瘤相關(guān)用藥規(guī)律”分析[7]，從《中華醫(yī)典》中收集前列腺腫瘤條文，采用文獻(xiàn)研究法進(jìn)行整理、鑒別、提取與內(nèi)容分析，篩選代表方劑。并采用集成規(guī)則分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)等方法，分析古代治療前列腺腫瘤的相關(guān)臨床用藥規(guī)律和治療大法，結(jié)果顯示前列腺腫瘤臨床病證確屬中醫(yī)“癃閉”“淋證”“癥瘕”“積聚”“虛勞”“腰痛”范疇，用藥歸腎、脾、肝3經(jīng)，治法以補(bǔ)益脾腎、利濕泄?jié)帷⑶鍩峤舛?、補(bǔ)氣活血、滋陰清熱為主。循古道今，以充實(shí)賈英杰教授提出前列腺癌“本元虧虛，癌濁叢生”之病機(jī)，“黜濁培本”治法。關(guān)于前列腺癌病位，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》說(shuō)：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！辟Z英杰認(rèn)為水道之病歸結(jié)至三焦疏泄失常。

2 “濁”“毒”之意

2.1 “濁”之涵義及特性溯源 “濁”的定義可以分廣義和狹義。狹義之“濁”作“濁病”，指小便渾濁和精濁，病因有內(nèi)外之分：外來(lái)之“濁”指自然界的穢濁之氣，內(nèi)生之“濁”則為人體之病理產(chǎn)物，具黏滯、重濁特性[8]。廣義之“濁”，與“清”相對(duì)應(yīng)，常代表物質(zhì)之陰性、營(yíng)之柔、面色之晦暗、水液之渾濁、谷氣、水谷之糟粕、精微之濃厚、經(jīng)絡(luò)氣血之濁、內(nèi)生濕濁之邪等。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“清邪居上，濁邪居下?！薄夺t(yī)原·濕氣論》云：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多?！比~天士認(rèn)為“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，“濁邪居下，易傳里，且清濁相干。賈英杰教授提出前列腺癌致病之濁可歸之癌濁，位于下焦，膠固不化，病位較深。

2.2 “毒”之本意及毒助為攻 “毒”亦有廣義和狹義的之分：廣義的“毒”即“邪”，所謂“非我而害我者”。狹義的“毒”，如《說(shuō)文解字》中謂之：“毒，厚也，害人之草，往往而生?！倍臼恰岸静荨?，厚乃程度較重；在《辭源》中毒為苦惡有害之物，并有強(qiáng)烈、猛烈之意?！督饏T要略·心典》載：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！辟Z英杰教授認(rèn)為前列腺癌致病之毒，性竣烈為攻，且毒根深藏。前列腺癌之為病，首責(zé)之人體正氣的虧虛，繼而三焦氣化功能失常，致清陽(yáng)不升、濁陰不降；而致病的關(guān)鍵在于邪蘊(yùn)生毒，濁毒搏結(jié)成瘀之病機(jī)演化。

2.3 “濁毒”合虐 水谷精微疏布失常，濕聚成濁，郁而成毒，濁毒內(nèi)生蘊(yùn)積體內(nèi)。濁與毒性質(zhì)相近，相互化生且相助為虐。濁性黏滯，易阻滯經(jīng)絡(luò)、壅塞氣機(jī)，毒性迅猛，易耗氣傷津、壅腐氣血，濁毒互助日久不解，損耗臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液致病[8]。濁毒既是損害人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液的致病因素，也是導(dǎo)致臟腑功能紊亂，陰陽(yáng)失衡，氣血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物[9]。

3 從濁毒辨治前列腺癌的病機(jī)要素分析

中醫(yī)注重“審證求機(jī)”，把握病機(jī)是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵，前列腺癌中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，臨證病例中往往包含多個(gè)單一病機(jī)（即病機(jī)要素），且相生、相化。賈英杰教授認(rèn)為前列腺癌雖病機(jī)繁雜，但總歸之濁、毒、瘀互結(jié)，終致津液代謝失調(diào)，氣血紊亂。初病及膀胱及腎，膀胱不利，腎封藏失職，而現(xiàn)小便頻數(shù)或見(jiàn)渾濁；繼而三焦氣化失常，開(kāi)闔失節(jié)，而現(xiàn)小便澀滯不暢；或津凝成痰，濕蘊(yùn)為濁，而水濕、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，則可見(jiàn)欲小便而淋瀝不已、量少不暢，或見(jiàn)水腫；水濕濁毒久蘊(yùn)化熱，濕熱郁阻下焦，膀胱氣化不利，多見(jiàn)小短赤灼痛；濁毒久結(jié)，氣滯不暢成瘀，濁瘀互結(jié)阻塞，終致小便點(diǎn)滴而下，時(shí)排尿中斷，或尿如細(xì)線。濁毒之邪性烈善變，故前列腺癌的臨床癥狀頗多，初期癥狀不顯，中期癥狀百出且變證橫生，后期治療棘手，整個(gè)過(guò)程濁毒多有參與。前列腺癌之為病，濁毒之邪滯留不去，疾病遷延不愈，證機(jī)復(fù)雜，尤其是晚期前列腺癌的病機(jī)，遂分別從前列腺癌患者的癥、征聚類(lèi)分析和因子分析進(jìn)行臨床前列腺癌患者的證機(jī)要素的摸索和提取。

3.1 癥征聚類(lèi) 賈英杰教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展60例晚期前列腺癌的臨床癥狀分析[10]，以初步摸索晚期前列腺癌復(fù)合病機(jī)中的單一證機(jī)要素，研究從泌尿、消化、骨骼四肢、舌象、脈象5個(gè)維度，進(jìn)行初步的證機(jī)要素提取，維度分類(lèi)如圖1，結(jié)合研究結(jié)果證機(jī)要素顯示標(biāo)實(shí)以熱毒、濁毒、瘀濁，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。

圖1 維度分類(lèi)Fig.1 Dimension classification

3.2 因子分析 通過(guò)收集前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的一般資料及各量化四診信息，分別采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、因子分析每一類(lèi)別病例具有的共同特點(diǎn)，再將個(gè)案結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)證型分類(lèi)對(duì)比，推導(dǎo)出基本證候分布規(guī)律，得出證機(jī)要素。賈英杰教授的研究結(jié)果[11]顯示：癥狀分析以小便不利（66例，62．3%）、尿頻多（60 例，56．6%）、納少腹脹（49 例，46．2%）、神疲乏力（48 例，45．3%）、脈澀（31 例，29．2%）、定位刺痛（28例，26．4%）、舌紅苔黃膩（27例，25．5%）等為主；因子分析以尿頻多、渴不欲飲、身熱不揚(yáng)、少腹脹痛、口唇紫暗、舌紅苔黃膩、脈弦等為主，病機(jī)要素提取標(biāo)實(shí)以氣滯、濁毒、瘀濁，本虛為脾氣虛、腎陰虛。

通過(guò)前列腺癌的基本病機(jī)要素整理，賈英杰教授認(rèn)為在前列腺癌的中醫(yī)辨治中當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，把握本虛（脾氣虛、腎陰虛）、標(biāo)實(shí)（氣滯、濁毒、瘀濁）之間的關(guān)系，活用“黜濁培本”之治法。

4 “黜濁培本”辨治前列腺癌

4.1 細(xì)察詳辨，以證測(cè)方 賈英杰教授提出，運(yùn)用“黜濁培本”辨治前列腺癌可分為兩個(gè)方面，“黜濁”包括清利濕熱、分消走泄、降濁行瘀；培本包括健脾升清、補(bǔ)益脾腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，治療過(guò)程中應(yīng)兩者兼顧，分清緩急輕重。

臨證應(yīng)用時(shí)，結(jié)合前列腺癌患者癥見(jiàn)小便點(diǎn)滴不通、或量極少而短赤灼熱、口黏不欲飲，濕濁之邪侵犯膀胱，致氣化不利，治以清利濕熱、通利小便，可予以八正散；而前列腺癌患者，濁毒內(nèi)生，氣機(jī)升降失調(diào)而致瘀，癥見(jiàn)小便點(diǎn)滴而下，時(shí)有排尿中斷，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，治以升清降濁、行瘀通利，可予五苓散合桃紅四物湯。另外，“黜濁”之法辨治前列腺癌，亦體現(xiàn)“提壺揭蓋法”。如葉天士于《溫?zé)嵴摗分杏涊d：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或溫膽湯之走泄?！薄镑頋帷敝窒咝轨`活運(yùn)用于前列腺癌的辨治中，體現(xiàn)了下病上治，欲降先升之用。賈英杰教授在臨證辨治前列腺癌，多三焦分治：邪郁上焦予以宣降肺氣，藥用瓜蔞、桑白皮、葶藶子、蘇子等利氣寬胸瀉濁；濁蘊(yùn)中焦則予以運(yùn)脾化濁，藥用雞內(nèi)金、焦三仙健脾助運(yùn)，佩蘭、砂仁、荷葉等芳香醒脾化濁，使脾運(yùn)濁化，毒無(wú)所依；若濁毒遷延下焦，則予通利泄?jié)?，藥用?chē)前子、淡竹葉、萹蓄等淡滲利濕之品通利下焦?jié)駶?；若兼?jiàn)下焦腑實(shí)，大便秘結(jié)，傳導(dǎo)失司，則藥用大黃、炒萊菔子等降氣寬腑，通腸泄?jié)帷?/p>

4.2 常證變證，動(dòng)態(tài)辨識(shí) 結(jié)合西醫(yī)的治療手段，對(duì)患者證型演化、病機(jī)轉(zhuǎn)化都有一定的影響，因此在中醫(yī)的辨治中，須當(dāng)結(jié)合前列腺癌不同的治療手段，如手術(shù)、內(nèi)分泌治療、化療、放療，目前治療方案以綜合治療為主，常證變證，治分階段，動(dòng)態(tài)辨治。前列腺癌患者在手術(shù)去勢(shì)或者去雄治療后常常伴隨出現(xiàn)潮熱、汗出之證，亦需結(jié)合病機(jī)隨證治之。一方面，證候是迅速動(dòng)態(tài)變化的，而證候要素是病機(jī)的基本要素，是疾病發(fā)展變化傳變中的最小單位，是某一階段矛盾的主要方面，能反映本質(zhì)變化；不同具體證素變化時(shí)即是動(dòng)態(tài)辨治前列腺癌的節(jié)點(diǎn)[12]。

4.3 辨證辨病，有機(jī)結(jié)合 在“黜濁培本”的治療大法的基礎(chǔ)，酌情予以辨病，選擇一些具有抗腫瘤作用的藥物。如在化濁方面，配合應(yīng)用車(chē)前子、王不留行、大黃等通利泄?jié)犷?lèi)藥物；在解毒方面，運(yùn)用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒類(lèi)藥物；在化瘀方面，選用川芎、莪術(shù)、雞血藤、姜黃等活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)類(lèi)藥物；在搜風(fēng)通絡(luò)方面，選用全蝎、蜈蚣、蜂房等攻毒止痛類(lèi)藥物。臨證需根據(jù)濁、毒、瘀的特點(diǎn)及主次不同，辨證、辨病有機(jī)結(jié)合用藥。

4.4 雜合以治，多臟兼顧 前列腺癌病機(jī)總屬正虛邪實(shí)，病機(jī)主則濁毒走注，病及他臟；另一方面，采用西醫(yī)相關(guān)治療而變證，臨證要在復(fù)雜表象中抓住本質(zhì)及重點(diǎn)，同時(shí)，還需兼顧多臟并調(diào)，標(biāo)本同治。因此，在“黜濁培本”的大法之下，復(fù)法合用，如《素問(wèn)·異法方宜論》所說(shuō)：“雜合以治，各得其所宜?！?/p>

在前列腺癌的中醫(yī)辨治中，既以癌濁為抓手，然以治取中州為法。一方面，脾胃為后天之本，氣血生化之源。營(yíng)衛(wèi)之氣亦源于此。另一方面，天地之間，精氣充于其間。其清而浮者為陽(yáng)，其沉而濁者為陰。陰陽(yáng)之間，即為中氣。中氣者，氣機(jī)升降之樞紐也。脾胃之升降正常，出入有序，方能保持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”之正常生理功能。此外，最重要的一點(diǎn)為脾胃功能與濁邪生成關(guān)系密切，脾胃一損，氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛隨之而致，水停、飲蓄、痰濁、濕阻、濕瘀互結(jié)終致癌濁應(yīng)運(yùn)而生。從濁毒致癌思考前列腺癌的中醫(yī)辨證，予以黜濁培本法，落腳于治取中州之用。而在晚期前列腺癌的中醫(yī)辨治中，更是補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。結(jié)合西醫(yī)前列腺癌患者的發(fā)病年齡，考慮本病之本虛中，確含年老體弱致腎陽(yáng)不足、命門(mén)火衰而致蒸化無(wú)力，氣化失司。因而，“補(bǔ)腎”亦為一治法。西醫(yī)認(rèn)為前列腺癌為雄激素依賴(lài)性疾病，外源性雄激素的補(bǔ)充會(huì)加快疾病進(jìn)展，而有些補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥具有類(lèi)雄激素樣作用或激活雄激素受體而提高血清睪酮水平，而為禁忌。針對(duì)晚期前列腺癌的中醫(yī)治療而言，補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎，既可解患者臨床癥狀，又避免補(bǔ)腎陽(yáng)藥物所帶來(lái)的潛在危害。從臟腑辨治看，晚期前列腺癌患者的臨床表現(xiàn)多為累及脾腎兩臟所致，擅調(diào)脾胃者，可以治5臟，培植本元，以補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎，即所謂扶正即是祛邪。

4.5 典型病案 患者男性，90歲，2019年9月15日初診。患者主因排尿困難，就診于本院查總前列腺特異性抗原（TPSA）＞100．00 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（FPSA）＞30．000 ng/mL，查前列腺磁共振平掃+增強(qiáng)示前列腺癌周?chē)址福↖V期），不除外病變累及精囊腺；盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，骶骨、骨盆及兩側(cè)股骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行前列腺穿刺病理示：（左基、左外基）前列腺腺癌（腺泡癌、浸潤(rùn)癌）；（右基）前列腺腺癌（腺泡癌、篩狀癌、浸潤(rùn)癌）；（左中、右中）前列腺腺癌（腺泡癌），局部侵神經(jīng)。（左尖）前列腺腺癌（腺泡癌）；（右尖）前列腺腺癌（腺泡癌、浸潤(rùn)癌），局部侵及神經(jīng)；（右外基）前列腺腺癌（腺泡癌、篩狀癌）。Gleason=4+4分，西醫(yī)治療予注射戈舍瑞林+口服比卡魯胺。初診刻癥：主癥神疲乏力，少氣懶言，排尿困難；兼癥少腹、腰背刺痛，夜間尤甚，面色無(wú)華，納差，寐欠安，大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白膩，脈沉弦。

西醫(yī)診斷：前列腺癌。

中醫(yī)診斷：癌病。

辨證分析：辨病機(jī)為脾腎虧虛、濁瘀互結(jié)，證屬虛實(shí)夾雜，為晚期前列腺癌的典型證型。“神疲乏力，少氣懶言，大便不成形、舌淡苔白膩”為脾虛濕盛之候，“少腹、腰背刺痛，夜間尤甚，舌暗”為瘀血內(nèi)阻。

治法：黜濁培本（益氣健脾，利濕祛瘀）。

方藥：予健脾利濕化瘀方加減。處方：黃芪30 g，太子參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，澤瀉 15 g，車(chē)前草15 g，薏苡仁 15 g，陳皮 10 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，王不留行10 g，當(dāng)歸15 g。水煎熱服，每日1劑。

2診（2019年9月29日）：患者乏力癥狀較前緩解，腰背部酸痛，排尿仍困難，稍有緩解，納尚可，夜寐欠安（主因腰背部酸痛），大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白膩，脈沉弦。治法：黜濁培本（益氣健脾，滋陰養(yǎng)血，利濕祛瘀）。予健脾利濕化瘀方加減，原方去陳皮，改黃芪為60g，加生地黃15g，白芍15g，五味子10 g，雞血藤15 g。水煎熱服，每日1劑。

3診（2019年10月13日）：患者腰背部酸痛明顯減輕，納可，寐安，二便可，舌淡暗苔白微膩，脈沉弦。故繼服原方。

按語(yǔ)：脾胃為后天之本，氣血生化之源。賈英杰教授認(rèn)為前列腺癌臨證辨治，當(dāng)把握證機(jī)要素，活用黜濁培本法。若濁毒之邪漸盛，可酌加半枝蓮、半邊蓮、貓爪草、白花蛇舌草等清熱解毒藥；尤注肝、脾、腎3臟的調(diào)補(bǔ)，不宜一味攻邪，黜濁、培本兼顧，治以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血，佐以解毒利濕、祛瘀散結(jié)；通過(guò)“潔凈府”以利下焦?jié)駶峄驖駸?，給邪以出路，以改善前列腺癌患者小便不暢等癥狀。本案首診方中黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓以益氣健脾，澤瀉、車(chē)前草、薏苡仁以泄?jié)犰顫?，郁金、姜黃、王不留行、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血、化瘀止痛。患者復(fù)診乏力癥狀緩解，賈英杰教授重劑黃芪補(bǔ)虛以扶正托毒[13]，并伍以五味子、生地黃、白芍等酸收甘養(yǎng)之品，于“陰中求陽(yáng)”，使生氣之源泉不絕，羸弱之軀可日漸復(fù)元；另外，患者瘀血濁毒互結(jié)未解，繼予澤瀉、薏苡仁、車(chē)前草，以祛濕瀉濁，加雞血藤以助補(bǔ)血行血之功。賈英杰教授認(rèn)為中醫(yī)藥在前列腺癌治療的增效減毒、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]，從“濁”“毒”入手，謹(jǐn)守病機(jī)，兼予動(dòng)態(tài)活用“黜濁”以辨治前列腺癌。