李會(huì)敏，魏軍平

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

甲狀腺疾病患病率逐漸升高，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在甲狀腺疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，隨著反向醫(yī)學(xué)的提出[1]，以及“加快構(gòu)建中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的中藥注冊審評(píng)證據(jù)體系”，即“三結(jié)合”體系的構(gòu)建[2]，衍生出一系列“甲亢寧”“復(fù)方甲亢片”等治療甲狀腺疾病療效頗佳的中成藥[3-4]，并且為治療甲狀腺疾病的中藥研發(fā)提出更多的思路及評(píng)價(jià)依據(jù)。本文從炎癥性甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病、功能失調(diào)等方面論述中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病的問題與對(duì)策，同時(shí)基于經(jīng)典方劑、中成藥、常見的中藥藥物、中藥單體等方面闡述傳統(tǒng)中醫(yī)藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用與療效。

1 臨床上常見甲狀腺疾病及治療策略

1.1 炎癥性疾病 常見的甲狀腺炎癥性疾病為甲狀腺炎，包括急性化膿性甲狀腺炎(AST)、亞急性甲狀腺炎(SAT)、自身免疫性甲狀腺炎(AIT)等。AST早期與SAT臨床癥狀相似，均有甲狀腺局部腫大、疼痛、壓痛等癥狀，但AST常合并細(xì)菌感染，多采用抗生素抗感染以及清創(chuàng)排膿等治療。SAT常為病毒感染，常采用糖皮質(zhì)激素治療[5]。中醫(yī)藥對(duì)于SAT的治療有一定優(yōu)勢，SAT在中醫(yī)屬于“痛癭”，病機(jī)常表現(xiàn)為外感風(fēng)熱火毒、肝經(jīng)郁熱、痰凝血瘀、氣陰兩虛等，治法常以清熱解毒、疏肝解郁止痛為主，急性期多清熱止痛，中期多健脾散結(jié)、活血化痰，恢復(fù)期多散結(jié)消腫、化瘀止痛[6]。對(duì)于SAT、AST早期甲狀腺腫大、疼痛，通過辨證施治，中藥內(nèi)服或(和)外敷(如金黃散等)能有效緩解甲狀腺局部疼痛及消除腫大，其中以清熱藥、活血藥、化痰藥居多[7]，同時(shí)中醫(yī)藥治療能有效改善臨床癥狀消失時(shí)間、患者神疲乏力等中醫(yī)證候積分，恢復(fù)甲狀腺激素水平，改善遠(yuǎn)期療效等[8-9]。橋本甲狀腺炎(HT)屬于常見的AIT，常表現(xiàn)為頸前腫大、質(zhì)地堅(jiān)韌等，容易合并其他自身免疫性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查為抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)升高，治療多采用定期觀察或補(bǔ)充營養(yǎng)素(如硒制劑、維生素)等措施[10]。HT患者可呈現(xiàn)不同的分期：橋本甲亢期、甲狀腺功能正常期、橋本甲狀腺功能減退期。HT常因肝郁脾虛所致，臨床上以疏肝為主，對(duì)橋本進(jìn)行疏肝、清肝、柔肝、滋肝等分期治療[11]。常結(jié)合患者體質(zhì)辨證施治，采用中藥內(nèi)服、情志療法、針灸貼敷等多元化治療來改善患者癥狀、降低甲狀腺抗體滴度、改善HT合并癥等[12-14]，結(jié)合治未病思想，有機(jī)結(jié)合HT與中醫(yī)“整體恒動(dòng)觀”等相關(guān)理念[15]，延緩甲狀腺功能減退的發(fā)生。

1.2 結(jié)節(jié)性疾病 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸上升，患者常伴焦慮抑郁狀態(tài)[16]。中醫(yī)藥治療肝郁型的甲狀腺結(jié)節(jié)患者能有效改善中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)及降低漢密爾頓焦慮量表評(píng)分[17]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)因痰、氣、瘀郁結(jié)于頸前而發(fā)病，治療以肝脾腎三臟為主，配合行氣、化痰、消瘀、散結(jié)藥為輔[18]。對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，基于“痰、氣、瘀”病理特點(diǎn)，中醫(yī)藥善于結(jié)合患者體質(zhì)分型論治，運(yùn)用中藥方及外治在縮小甲狀腺結(jié)節(jié)大小、恢復(fù)甲狀腺功能等方面頗有療效[18]。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后出現(xiàn)乏力、心煩、焦慮等“甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征”[19]，運(yùn)用逍遙散等中藥組方、耳穴壓豆等外治療法能有效改善甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征[20-21]。中醫(yī)常認(rèn)為術(shù)后長期服用左甲狀腺素鈉片或放射性131碘治療后會(huì)耗氣傷陰、陰虛火旺，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及高代謝癥狀，常選用益氣養(yǎng)陰、滋陰瀉火等中藥恢復(fù)術(shù)后穩(wěn)態(tài)[22]。

1.3 功能異常 甲狀腺功能異常包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)、甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)。甲亢表現(xiàn)出心慌、多汗、多食易饑等高代謝癥狀，中醫(yī)認(rèn)為甲亢屬于“氣癭”，以陰虛為本，相火妄盛為標(biāo)，氣滯、痰凝、血瘀為基本病理因素[23]。中醫(yī)藥從病證結(jié)合角度分型辨證，對(duì)于心悸、怕熱多汗、失眠等癥狀以及突眼、甲狀腺腫大等體征予以對(duì)藥、角藥治療，同時(shí)在改善甲狀腺激素水平、降低促甲狀腺素受體抗體(TRAb)水平等方面療效顯著[23]，能有效延緩甲亢患者復(fù)發(fā)時(shí)間[24]。益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)類中藥能改善難治性甲亢心悸、惡熱、多汗等相關(guān)癥狀[25]。運(yùn)用水蛭、蜈蚣等蟲類藥在甲亢合并突眼治療中療效突出[26]。甲減癥患者出現(xiàn)怕冷、乏力、記憶力減退、便秘等一系列全身代謝減低綜合征，中醫(yī)藥治療緊扣甲減脾腎陽虛、肝郁脾虛的基本病機(jī)，以溫補(bǔ)脾腎、疏肝健脾為主。中西醫(yī)結(jié)合治療相對(duì)于單用左甲狀腺素鈉片，中藥復(fù)方對(duì)改善中醫(yī)癥狀、甲狀腺激素水平、25羥維生素D水平、血脂水平療效明顯，防止繼發(fā)血脂代謝紊亂、心血管疾病、認(rèn)知功能下降等疾病，減輕長期服用左甲狀腺素鈉片的心臟風(fēng)險(xiǎn)，改善相關(guān)不良反應(yīng)[27-29]，同時(shí)在溫腎補(bǔ)虛指導(dǎo)下的中藥方能調(diào)節(jié)甲減大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸，改善甲狀腺組織病理結(jié)構(gòu)[30]?；凇爸挝床　崩碚?，在亞臨床甲狀腺功能減退早期干預(yù)能預(yù)防甲狀腺功能減退癥的發(fā)展[31]。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用

2.1 經(jīng)典方劑在甲狀腺疾病中的應(yīng)用 經(jīng)典方劑(簡稱經(jīng)方)的臨床療效為歷代醫(yī)家所贊譽(yù),而充分發(fā)揮經(jīng)方療效的關(guān)鍵在于詳察病因、精辨病機(jī)。中醫(yī)稱甲狀腺病為“癭病”“癭瘤”等，常用經(jīng)方如海藻玉壺湯、消瘰丸、四海舒郁丸、金匱腎氣丸等。海藻玉壺湯出自明代醫(yī)家陳實(shí)功所著的《外科正宗》，由海藻、昆布、海帶、青皮等中藥組成，是用于治療癭瘤氣滯痰凝證的經(jīng)典方。海藻玉壺湯能改善甲狀腺腫患者甲狀腺激素水平，縮小甲狀腺腫的體積[32]，海藻玉壺湯可通過抑制mTOR信號(hào)通路來抑制大鼠甲狀腺細(xì)胞過度增殖[33]，能降低自身免疫性甲狀腺炎(EAT)大鼠TGAb、TPOAb以及減輕甲狀腺炎癥細(xì)胞浸潤[34]。高天舒教授團(tuán)隊(duì)[35]發(fā)現(xiàn)海藻玉壺湯含藥血清能抑制人甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞(BCPAP)的增殖，相較于模型組磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(p-ERK1/2)蛋白表達(dá)顯著下降，聯(lián)合BRAFV600E抑制劑(PLX4032)干預(yù)BCPAP具有協(xié)同增效作用。金匱腎氣丸首次記載于張仲景的《傷寒雜病論》，為溫補(bǔ)腎陽、化氣行水的常用經(jīng)典方，由附子、地黃、茱萸、桂枝等組成，臨床上廣泛用于泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。相較于對(duì)照組及西醫(yī)治療組，金匱腎氣丸能顯著降低亞臨床甲狀腺功能減退患者的促甲狀腺素水平以及空腹血糖水平，顯著降低亞甲減復(fù)發(fā)率，改善亞甲減脾腎陽虛的相關(guān)中醫(yī)證候[36]。同時(shí)，金匱腎氣丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療能顯著降低HT甲減的TPOAb、TGAb水平[37]。金匱腎氣丸可能通過上調(diào)甲狀腺過氧化物酶-下丘腦-垂體-甲狀腺來改善陽虛型亞甲減患者的相關(guān)癥狀[38]?？偠灾?，經(jīng)典方劑基于辨證施治的基礎(chǔ)，在甲狀腺疾病治療中能有效改善局部及全身癥狀、甲狀腺相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，優(yōu)化結(jié)局指標(biāo)及調(diào)節(jié)分子機(jī)制等。

2.2 中成藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用 可運(yùn)用于甲狀腺疾病的中成藥如甲亢寧、復(fù)方甲亢片、夏枯草膏、小金膠囊等。其中夏枯草清熱瀉火明目、散結(jié)消腫，夏枯草膏常用來治療火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的瘰疬、癭瘤，適用于實(shí)熱證以甲狀腺腫大為主要特征的甲狀腺疾病患者，夏枯草膏相較于口服甲狀腺素片組，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)、惡心、嘔吐的人數(shù)及比例顯著降低，1～2年內(nèi)的疾病復(fù)發(fā)率也顯著降低[39]。夏枯草膠囊聯(lián)合甲巰咪唑片治療甲亢患者能改善甲狀腺功能、調(diào)節(jié)骨代謝以及提高臨床療效[40]。夏枯草膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療能降低甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑、微血管密度，改善超聲相關(guān)指標(biāo)[41]；夏枯草膠囊能改善EAT大鼠甲狀腺功能以及抑制核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB信號(hào)通路活化，抑制炎癥反應(yīng)[42]。小金膠囊和小金丸都源于清代王洪緒《外科證治全生集》，由木鱉子、制草烏、地龍等組成,原治痰氣凝滯所致瘰疬、癭瘤等。其具有散結(jié)消腫、化瘀止痛之功,臨床可用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)小金丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的meta分析研究顯示,小金丸單用或聯(lián)合西藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)能夠提高臨床總有效率,具有較好的安全性[43]。杜璐迪等[44]發(fā)現(xiàn)小金丸聯(lián)用左甲狀腺素鈉片能縮小結(jié)節(jié)甲狀腺腫的直徑，誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞凋亡。中成藥在改善甲狀腺疾病癥狀以及甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病方面頗有療效。

2.3 常用的中藥藥物 常用的中藥藥物可根據(jù)甲狀腺疾病病機(jī)分為清熱解毒類、軟堅(jiān)散結(jié)類、扶正益氣養(yǎng)陰類、活血化瘀類等。其中清熱解毒類中藥常選用金銀花、連翹、板藍(lán)根、白花蛇舌草、蒲公英等，研究顯示采用疏肝清熱解毒中藥的復(fù)方能縮短亞急性甲狀腺炎的病程,降低復(fù)發(fā)率,且能避免因長期應(yīng)用非甾體類消炎藥引起的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[45]；軟堅(jiān)散結(jié)類中藥包括夏枯草、莪術(shù)、浙貝母、柴胡、郁金、青皮、牡蠣等中藥[46]，夏枯草清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫，研究顯示夏枯草對(duì)甲狀腺腫、甲亢、AIT等各類甲狀腺疾病有顯著療效，在藥理方面能降低EAT大鼠機(jī)體炎癥反應(yīng)、抑制炎性通路，也能抑制甲狀腺癌細(xì)胞生長[47]。

在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病時(shí)，在運(yùn)用軟解散結(jié)藥物的同時(shí)，可配合疏風(fēng)散結(jié)、解毒散結(jié)、理氣散結(jié)、化痰散結(jié)、活血散結(jié)等，注重氣血同調(diào)、痰瘀同治、內(nèi)外合治[48]。扶正益氣養(yǎng)陰類中藥常用于甲狀腺癌術(shù)后患者，常運(yùn)用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津，黨參、黃芪、人參、顧護(hù)正氣，女貞子、枸杞子等滋養(yǎng)肝腎之陰[49]。有研究表明益氣養(yǎng)陰方能改善分化型甲狀腺癌氣陰兩虛的癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量，可能預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[50]。活血化瘀類中藥為當(dāng)歸、桃仁、王不留行、重樓、莪術(shù)、三棱、蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣等，常用于治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、HT以及甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等[51-53]，痰瘀互結(jié)日久，尤其是蟲類藥破積消癥、散結(jié)消腫力量之強(qiáng)，活血化瘀、祛瘀生新。

2.4 中藥單體在甲狀腺疾病中的應(yīng)用 常見的中藥單體涉及雷公藤、夏枯草、白芍、穿山龍等中藥的活性成分，對(duì)甲狀腺疾病具有調(diào)節(jié)免疫作用[54]。雷公藤多甙可顯著調(diào)節(jié)AIT小鼠Treg/Th17免疫平衡，下調(diào)甲狀腺組織表皮生長因子(EGFR)蛋白表達(dá)，上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子(Nrf2)的蛋白表達(dá)，改善甲狀腺功能[55]。雷公藤多甙還能夠改善Graves病小鼠甲狀腺功能和氧化應(yīng)激狀態(tài),調(diào)控PI3K/AKT/mTOR通路[56]。白芍總苷是白芍的有效提取成分，具有調(diào)節(jié)免疫的作用，廣泛用于治療自身免疫性疾病[57]，研究[58]表明白芍總苷能降低AIT大鼠血清TGAb、TPOAb、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-10的水平，能恢復(fù)AIT大鼠結(jié)腸黏膜細(xì)胞間緊密連接的連續(xù)性，降低AIT大鼠腸道菌群多樣性。同時(shí)，白芍總苷聯(lián)合硒酵母治療Graves病能降低患者的TRAb水平，延緩?fù)谎鄣陌l(fā)展，減少甲巰咪唑的使用總量，提高抑制甲狀腺激素的效果以及改善癥狀[59]。

綜上所述，經(jīng)典方劑、中成藥、常見的中藥藥物、中藥單體在炎癥性甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病、功能性異常等臨床疾病中應(yīng)用廣泛且有一定的療效。但目前仍存在一些問題；中成藥劑型選擇的合理性及療效與安全性，中成藥種類及適應(yīng)證應(yīng)更加規(guī)范和細(xì)化，劑量規(guī)格及安全性評(píng)價(jià)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)，做到真正的“簡便效廉”；傳統(tǒng)中藥常以水煎劑入藥，要加強(qiáng)中藥水溶性成分的研究，如何獲得有效的中藥單體及提取物及轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床還需進(jìn)一步探索；由于甲狀腺獨(dú)特的解剖位置，中醫(yī)外治在甲狀腺疾病中逐漸興起，針灸療法得注重辨證論治及安全性評(píng)估，中藥外敷需要盡量避免外敷材料或中藥對(duì)皮膚本身的損害，故需要完善中醫(yī)外治在甲狀腺疾病的適用標(biāo)準(zhǔn)及安全性評(píng)價(jià)。期待傳統(tǒng)中醫(yī)藥在甲狀腺疾病的治療更加多元化。