方葉，雷恩駿，龔海霞

（南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

頸內(nèi)靜脈是術(shù)中監(jiān)測循環(huán)功能和快速輸液的重要通道，也是重癥監(jiān)護、胃腸外營養(yǎng)和腫瘤病人大劑量化療可以長時間留置而避免反復(fù)穿刺痛苦和損傷的重要通路。傳統(tǒng)解剖定位穿刺法由于存在解剖上的不確定性，容易引起穿刺困難、動脈損傷、血胸、氣胸等醫(yī)源性并發(fā)癥。近年來，超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管成為研究熱點，以其無創(chuàng)和可視化的優(yōu)勢，可顯著提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少醫(yī)源性損害[1-2]，本文將對超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺操作技巧及臨床適用性進行歸納總結(jié)，以期有助于麻醉醫(yī)生掌握多種超聲引導(dǎo)的頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)。

1 超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺的發(fā)展

早在1984年Legler等人提出利用超聲指導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺成功率明顯提高[3]。2001年美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局(Agency For Healthcare Research And Quality)把“在中心靜脈插管期間使用實時超聲引導(dǎo)”列為提高患者安全性具有最有力證據(jù)的做法之一[4]。之后美國超聲心動圖學會和心血管麻醉學家學會關(guān)于超聲引導(dǎo)血管置管指南建議受過一定培訓(xùn)的臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能在頸內(nèi)靜脈穿刺置管期間使用實時超聲，以提高插管成功率并減少與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。近期美國一項全國橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示80%重癥監(jiān)護醫(yī)師和住院醫(yī)師使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺[6]，超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺在臨床上開始廣泛應(yīng)用。

2 超聲引導(dǎo)法與解剖定位法

傳統(tǒng)的解剖定位法通過頸動脈的搏動來預(yù)估頸內(nèi)靜脈的走行進行穿刺，但有文獻報道9%的患者存在頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常，以及血容量不足，頸短，肥胖，和頸部畸形的患者和經(jīng)驗不足者，操作者可能會在不適當?shù)奈恢煤头较蜻M針，導(dǎo)致穿刺置管困難，穿刺成功率明顯降低。如果靜脈有血栓形成，無論解剖結(jié)構(gòu)如何，解剖定位法穿刺都會失敗。而且每次穿刺進針都有并發(fā)癥的風險，傳統(tǒng)的體表定位法造成機械損傷相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高達17%[7]，研究認為超過3次的嘗試會增加機械并發(fā)癥的發(fā)生風險，適當?shù)厥褂贸曇龑?dǎo)減少穿刺次數(shù)同時可減少機械并發(fā)癥[8]。大量mate分析結(jié)果一致認為超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺與傳統(tǒng)的解剖定位法相比存在明顯的優(yōu)勢，提供了更高的穿刺質(zhì)量和安全性，可明確針頭、動靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)的相對位置，預(yù)測變異的解剖結(jié)構(gòu)并評估靶靜脈的通暢性，研究分析認為用二維超聲可使首次嘗試成功的幾率增加57%，并降低血腫形成的幾率，縮短成功置管的時間[2，9-10]。

3 穿刺點位置選擇

傳統(tǒng)解剖定位穿刺往往根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的相互關(guān)系分為前（甲狀軟骨上緣頸動脈旁）、中（胸鎖乳突肌三角頂點）、后（胸鎖乳突肌外側(cè)緣鎖骨上2-3橫指）三個入路[11]，由于超聲實現(xiàn)可視化操作，極大地拓展了穿刺范圍，理論上來說頸內(nèi)靜脈在頸部走行過程中的血管體表投影均可穿刺。有研究利用超聲在頸部不同的解剖位置進行頸內(nèi)靜脈橫截面積的測量，發(fā)現(xiàn)水平仰臥位下，環(huán)狀軟骨向尾端1 cm和2 cm時的頸內(nèi)靜脈橫截面積明顯大于環(huán)狀軟骨向頭端的1 cm和2 cm，建議患者不能行Trendelenburg體位時，應(yīng)選擇環(huán)狀軟骨下1 cm或者2 cm處穿刺降低失敗率[12]。

4 超聲血管的定位

利用體表解剖表示進行定位，可沿著環(huán)狀軟骨水平從氣管向外滑動，71%的患者右頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈的2點方向[13]，動脈常有搏動，形態(tài)圓而飽滿，不易壓癟，但當成人收縮壓低于60 mmHg時動脈也可出現(xiàn)塌陷，彩色多普勒超聲可清楚的區(qū)分動靜脈，另外脈沖多普勒頻譜也有助于鑒別。

5 頸內(nèi)靜脈橫截面積的影響因素

由于靜脈管壁較薄，管腔大，內(nèi)壓較低因此形態(tài)易變，體位變化可影響靜脈的充盈和解剖位置，從而對穿刺結(jié)果產(chǎn)生影響。美國麻醉醫(yī)師學會認為頭低腳高的Trendelenburg仰臥位是增加頸內(nèi)靜脈橫截面積的有效方法，因此強烈建議在頸內(nèi)靜脈穿刺時采用頭低腳高的Trendelenburg體位[14]，最近一篇Meta分析結(jié)果顯示Trendelenburg頭低腳高位時傾斜度在5°~10°之間時頸內(nèi)靜脈的橫截面積明顯增寬，而右側(cè)傾斜位對頸內(nèi)靜脈橫截面積沒有影響[15-16]。另外有研究認為頭部旋轉(zhuǎn)會略微增加頸內(nèi)靜脈橫截面積，但動靜脈重疊率幾乎沒有影響，旋轉(zhuǎn)角度為45度或60度時最佳，穿刺到頸內(nèi)靜脈的可能性最大[17]。一項針對嬰幼兒的研究認為頭部旋轉(zhuǎn)40°時，可增加頸內(nèi)靜脈的橫截面積同時降低動靜脈重疊率[18]。相反有研究卻認為單純解剖定位法下頭部旋轉(zhuǎn)會增加頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的重疊率，增加動脈穿刺的風險，因此建議穿刺時應(yīng)盡量減少頭部旋轉(zhuǎn)[19]。一項大樣本研究認為在超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管過程中頭部正中位置和旋轉(zhuǎn)45°均是安全的，只是頭部旋轉(zhuǎn)可以增加穿刺的可操作空間[20]。機械通氣時潮氣量在8~14 ml/kg時不會增加頸內(nèi)靜脈橫截面積[21]，但維持氣道正壓約20 cmH2O，可以使右側(cè)頸內(nèi)靜脈的橫截面積由1．06 cm2增加至1．72 cm2，顯著提高麻醉后患者的穿刺成功率[22-23]。而清醒下穿刺可囑患者深呼吸及45°被動腿抬高均可改善右側(cè)頸內(nèi)靜脈的橫截面積[24]，Valsalva動作(深吸氣后在屏氣狀態(tài)下用力呼氣10～15 s也能增加患者頸內(nèi)靜脈的寬度，進而提高頸內(nèi)靜脈的穿刺成功率[25-26]。

6 超聲在穿刺中的輔助地位

超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺分為靜態(tài)定位標記法和實時引導(dǎo)穿刺法兩種。實時超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺可實時觀察到進針的動態(tài)圖像，及時做出調(diào)整，穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥顯著降低，明顯優(yōu)于解剖定位和靜態(tài)超聲[27]，但其缺點是無菌要求高，耗時較長，有引起感染之虞，且一些地區(qū)便攜式超聲資源缺乏，不利于推廣。Legler和Nugent在1984年提出利用超聲在體表標記頸內(nèi)靜脈然后根據(jù)標記進行穿刺，喬海峰、殷利軍等人在此基礎(chǔ)上針對幼兒及出血產(chǎn)婦等特殊患者進行體表兩點法和四點法優(yōu)化[28-29]，此法與單純的解剖定位相比存在明顯的優(yōu)勢。超聲資源缺乏地區(qū)可借助院內(nèi)固定的超聲儀器在體表標記頸內(nèi)靜脈的位置，由于該標志提供了頸內(nèi)靜脈的真實位置，理論上可以增加操作者的信心，減少操作時間和并發(fā)癥發(fā)生率，也是一種安全、快速且優(yōu)于解剖定位方法[30]。

7 超聲探頭的選擇

國際循證建議血管通路的超聲換能器的頻率范圍為5~15 MHz，較高的探頭頻率最適合淺表血管，可以顯示相鄰的神經(jīng)和較小的動脈分支，這類探頭還是指導(dǎo)新生兒和幼兒中心靜脈插管的理想探頭，對于包括肥胖患者和更深層次的靶血管成像則需要較低的探頭頻率。雖然目前三維(3D)超聲用于血管通路有臨床意義，但二維成像是目前用于超聲引導(dǎo)中心靜脈通路的標準技術(shù)[31]。

8 超聲探頭的放置

8.1 超聲與皮膚的夾角 （冠狀位）關(guān)于超聲探頭的放置角度，一向少有爭議，大部分研究均把超聲探頭垂直皮膚放置。但最新一篇論文研究認為當超聲與皮膚的夾角成45°時，穿刺成功率最高[32]。但其具體可行性還需大量樣本研究去證實。

8.2 超聲探頭與頸內(nèi)靜脈的關(guān)系（矢狀位）

8.2.1 短軸平面 Schoenfeld等認為急診病人血管條件差，應(yīng)在充分擴容的條件下優(yōu)選用短軸面平面外穿刺[33]，是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種方法，也是臨床指南推薦的方法，優(yōu)勢在于，它可以在同一平面上同時顯示頸內(nèi)靜脈與動脈及其他解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，對于超聲使用不熟練者通過短軸入路，極少需要調(diào)整探頭即可快速獲得血管顯影[34]，但若進針速度過快，超聲平面捕獲的回聲點就不一定是針尖，而是位于平面內(nèi)的針體部分，此時就有穿透后壁和動脈穿刺的可能性，尤其是當動靜脈之間有重疊時，這種可能性會大大增加[35]，另外短軸平面外技術(shù)由于不見針的走行因此進針過程中需要多次調(diào)整進針的角度和方向，反復(fù)進行穿刺會增加感染的風險。采取此法穿刺建議進針盡量與皮膚夾角大，避免瞬間穿透超聲平面，無法捕捉到針尖的超聲顯影，并適當傾斜探頭進行遠端掃描，便于針尖顯影。Chittoodan等報告對于經(jīng)驗較少者短軸平面外穿刺成功率高于長軸平面內(nèi)，且降低動脈穿刺的概率[36]，因此初學者建議優(yōu)先選擇短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)最為安全有效。Aithal et al.人研究從頸外垂直向內(nèi)進針的短軸平面內(nèi)技術(shù)，在充分顯示動靜脈的位置關(guān)系的同時，實現(xiàn)全程可見針的走行，對于短頸的病人可操作空間明顯不再受限[37]。但是這種進針方式正對著頸動脈的方向進針，對于新手來說操作起來風險較大，且其臨床實用性以及與其他技術(shù)優(yōu)劣性比較還未有相關(guān)的臨床研究。Ho等人引入一種新入路，稱“中橫入路”，穿刺針從中位橫向與頸內(nèi)靜脈呈垂直角度進針，可同時提供穿刺針的長軸視圖以及頸內(nèi)靜脈和頸動脈短軸視圖，減少氣胸和動脈穿刺置管的機率[38]。胡曉亮等也推薦一種在短軸平面下斜向進針的方法，患者取10°~20°頭低位，頭向?qū)?cè)偏30°，在超聲短軸平面引導(dǎo)下向同側(cè)乳頭進針，針與頸內(nèi)靜脈長軸成15°~20°角。這種穿刺方向與斜軸法相似，又兼有短軸和長軸的優(yōu)勢，穿透后壁的概率降低，與體表定位法相比誤穿動脈的概率明顯降低，且首次穿刺置管成功率高[39]，但是此種操作方法未有臨床研究將其與其他超聲引導(dǎo)穿刺方法進行隨機對照實驗研究，故其優(yōu)劣尚不清楚。

8.2.2 長軸平面 長軸平面內(nèi)技術(shù)超聲探頭垂直置于頸內(nèi)靜脈長軸，能完整顯示進針路徑和進入血管腔的過程，因此與后壁穿刺概率相關(guān)性最小[34]。Takeshita等人報告與短軸平面外入路相比，長軸平面內(nèi)入路超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)是避免小兒患者后壁穿刺的有用技術(shù)[40]。一項Mate分析結(jié)果顯示長軸入路在穿刺過程中對針尖的控制更為精確[41]。Sommerkamp等也發(fā)現(xiàn)血管不夠充盈的時候選擇短軸穿刺法時，難以將針尖準確定位到頸內(nèi)靜脈中心位置而降低穿刺成功率，而長軸面下即使血管不充盈，但可清晰顯示針尖的位置和走向，實時觀察到針尖突破血管前壁的瞬間，可防止進針過深突破后壁[42]。但是長軸視圖不易獲取頸內(nèi)靜脈理想圖像，且無法同時顯示頸動脈、頸內(nèi)靜脈的位置關(guān)系，如果針尖誤指向動脈進針也無法察覺而導(dǎo)致動脈穿刺，同時頸部提供的操作平面有限容易影響進針，因此對超聲的熟練程度有一定要求[36]。

8.2.3 斜軸平面 短軸平面逆時針旋轉(zhuǎn)超聲獲取外斜切平面，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)平面內(nèi)進針，比長軸平面內(nèi)入路具有更高的首次插管成功率，比短軸入路的機械并發(fā)癥低[43]，由于解剖結(jié)構(gòu)走行在斜軸平面可以獲取較長的頸內(nèi)靜脈橫徑，頸內(nèi)靜脈與頸動脈的重疊率明顯減少。但是對于頸短的患者穿刺操作會因甲頦距離短而影響進針。Mate分析研究則認為超聲引導(dǎo)下斜軸平面頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)降低了動脈穿刺的風險，但一次成功率、穿刺成功率和所需嘗試次數(shù)與短軸相比無明顯差異[44]。內(nèi)斜切平面患者頭偏向?qū)?cè)30°，在短軸平面順時針旋轉(zhuǎn)探頭由外向內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進針，與外斜切相比最大的優(yōu)勢是特別適用于頸短患者，穿刺置管成功率高，Balaban Onur等人研究認為側(cè)斜入路是一種安全、有效的方法，可替代傳統(tǒng)的短軸超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)[45]，但是這種由外向內(nèi)的進針角度和方向會增加動脈穿刺的風險，給操作者帶來極大的心理壓力，因此建議超聲使用熟練操作者使用。近幾年來關(guān)于內(nèi)斜切法的臨床研究越來越多，但其與外斜切的優(yōu)劣之處及其臨床適用性尚無相關(guān)定論。

8.2.4 短軸和長軸聯(lián)合 在短軸視圖里找到靜脈的位置，然后按照短軸穿刺的方法進針，在確定針尖接近中心靜脈時將探頭旋轉(zhuǎn)90°以獲取長軸視圖，繼而緩慢進針直至穿透靜脈前壁。長短軸聯(lián)合入路可充分利用長軸入路實時觀察針尖走行的優(yōu)勢而避免穿透頸內(nèi)靜脈后壁，所以穿透靜脈后壁的概率要低于短軸平面外，在未穿透后壁的情況下成功率顯著高于短軸平面外法，在穿刺時間上聯(lián)合法明顯慢于長軸平面內(nèi)，且對操作者的超聲使用技術(shù)要求較高，因此對于新手來說不是最佳選擇[46]。Liu等人的一項研究得出結(jié)論認為對于低體重早產(chǎn)兒短軸和長軸聯(lián)合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)可能優(yōu)于短軸[47]。Tampo Akihito等推薦的頸內(nèi)靜脈三步法也采用了長短軸聯(lián)合的方法，認為聯(lián)合法有助于安全進針和靜脈前壁的穿入，并能夠判斷導(dǎo)絲的位置和方向[48]。另有文獻也報道了一種新的三維平面技術(shù)，是長短軸聯(lián)合法的衍生，不同之處在于該技術(shù)可同時觀察到短軸和長軸視圖，使穿刺操作步驟簡化，還增強了針的顯影結(jié)果，展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，可能給患者帶來更大的安全利益，但是三維超聲在臨床的應(yīng)用并不如二維超聲普及，還未得到進一步的臨床推廣[49]。Takeshita等人研究認為長短軸聯(lián)合穿刺一次性穿刺成功率最高且安全性最好，但長短軸聯(lián)合法對操作者的超聲使用技術(shù)要求比較高，因此對于新手來說不是最佳選擇[46]。

9 適用人群

超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)日漸在臨床廣泛應(yīng)用，國際指南推薦常規(guī)使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺，尤其是一些特殊群體，例如嬰幼兒，頸短，肥胖，解剖變異，體位限制，凝血功能障礙等。大量文獻指出超聲引導(dǎo)嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺有明顯的優(yōu)勢，應(yīng)作為嬰兒頸內(nèi)靜脈穿刺的首選，以提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率和安全性，并預(yù)測超聲引導(dǎo)下新生兒右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管的最佳深度[50-51]。Altun的研究結(jié)果也認為超聲引導(dǎo)中心靜脈插管在體重不足5公斤的兒童接受先天性心臟手術(shù)是一種安全有效的技術(shù)[52]。對于存在解剖變異的患者Ho等人認為長軸法穿刺入路含蓋了83%的解剖變異，而短軸面內(nèi)側(cè)入路平面內(nèi)穿刺包含96%的解剖變異[38]。

10 確認導(dǎo)管尖端位置

當利用導(dǎo)絲置入導(dǎo)管后可再次利用超聲在長軸和短軸平面下觀察導(dǎo)絲是否在血管內(nèi)，動態(tài)超聲下注射少量生理鹽水可以增加對比度。還可以利用超聲對導(dǎo)管尖端進行定位，通常使用頻率為12~18 MHz的線陣探頭或者8~12 MHz的凸陣探頭，高分辨率探頭可以顯示精細血管圖像，適合極低胎齡的新生兒，指南推薦嬰兒導(dǎo)管尖端最佳位置位于上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房連接處，確定導(dǎo)管尖端的位置對于新生兒極其重要[53]。

11 并發(fā)癥

中心靜脈插管并發(fā)癥的發(fā)生風險和后果可因患者群體而異，如嬰兒、頸短，異常的BMI、解剖結(jié)構(gòu)變化等會影響穿刺成功率，管壁血栓，低血容量或凝血障礙的病人可能會因為靜脈穿刺而引起并發(fā)癥而產(chǎn)生嚴重的后果，長期化療或者血液透析的患者反復(fù)頸內(nèi)靜脈穿刺是血栓形成的重要危險因素，同時建議超聲引導(dǎo)下穿刺可明顯減少非感染并發(fā)癥的發(fā)生[2，9]。但是也有研究認為使用超聲引導(dǎo)穿刺對無菌的要求相對要高，對于危重癥患者會增加的感染風險[54]，因此使用過程中應(yīng)嚴格遵守無菌操作。

12 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺相比體表定位法能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高穿刺的成功率，尤其是遇到頸短，解剖變異，血容量不足等患者時，超聲引導(dǎo)的可視化體現(xiàn)出很大的優(yōu)勢，被美國超聲心動圖協(xié)會、心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會和美國超聲醫(yī)師協(xié)會寫入指南推薦[34]，但是各種超聲引導(dǎo)下的穿刺操作各有其優(yōu)劣，一項mate分析表明在第一次插管成功率、頸動脈穿刺發(fā)生率和頸內(nèi)靜脈后壁穿刺率方面超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈置管方法即短軸、長軸和斜軸均不優(yōu)于任何其他一種方法[41]，我們應(yīng)根據(jù)具體環(huán)境和實際情況選擇合適的穿刺方式，為患者和操作者提供最佳的選擇。