劉道柱，胡俊華，鄭巍亮

（1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院；2.第五人民醫(yī)院放射科，景德鎮(zhèn) 333000）

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤之一,早期沒有癥狀，CT體檢是最好的早期發(fā)現(xiàn)手段，一般病人出現(xiàn)臨床癥狀就診時，病程往往已經(jīng)是中晚期,錯過肺癌治療最佳時間，周圍型肺癌占肺癌總數(shù)的絕大多數(shù)，隨著各大醫(yī)院多拍CT設(shè)備引進，幾乎周圍型肺癌都能在多排螺旋CT上顯示，這給肺癌早期診斷提供了可能性。周圍型不同肺結(jié)節(jié)（純磨玻璃、混合磨玻璃、實性鈣化）由多種病因引起，包括；炎性結(jié)節(jié)（炎性肉芽腫）、胸膜淋巴結(jié)、良性腫瘤樣變和惡性腫瘤等[1]。怎樣區(qū)分這些肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，應(yīng)該有哪些征象來分析肺結(jié)節(jié)，從病理來分析CT上的肺結(jié)節(jié)，是診斷肺結(jié)節(jié)的最有效方式。簡單的良惡性診斷，然而這種判斷已經(jīng)不能滿足臨床要求。根據(jù)肺癌CT影像來判斷病理類型，具有較高的符合率，根據(jù)CT影像特點可以做出更精確的診斷、更好服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2021年9月至2023年4月收住我院的肺癌患者100例，均以發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)及腫塊為表現(xiàn)住院，患者自訴咳嗽、咳痰，部分存在痰中帶血絲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料，包括影像學(xué)及病理學(xué)資料完整。②本次入院前未行放、化療等治療。住院期間均行CT檢查，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)確診為肺癌。其中男性63例，女性37例；年齡32—76歲，平均(54．3±2．6)歲；病理類型：腺癌48例，鱗癌32例，小細(xì)胞癌10例，腺鱗癌6例，大細(xì)胞癌4例。病灶部位：右上肺20例，右中肺23例，右下肺13例，左上肺23例，左下肺21例。

1.2 CT掃描方法 采掃描設(shè)備機型GE 256排revlution、64排飛利浦CT。CT掃描前，入選病例先行對比劑過敏試驗，訓(xùn)練患者呼吸，掃描時取仰臥位，平靜呼吸下掃描。設(shè)置層厚和間隔為1mm，從肺尖到肺底進行掃描，電壓120～140kv，電流140mA，F(xiàn)OV15～16。部分制定低劑量螺旋CT胸部掃描參數(shù)：（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，常規(guī)劑量參 數(shù)：電壓120 kV，電流120-200 mA，層厚5 mm，螺距0.953；低劑量 參數(shù)：管電壓采用90～120 kV；管電流≤50 mAs，層厚及螺距不變，總輻射暴露劑量≤5 mSv。（2）掃描范圍從肺尖到肺底屏氣一次 性完成圖像采集。（3）掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625～1.25 mm。為方便進行計算機輔助 檢測及容積分析，層間20%～30%重疊。（4）薄層重建算法采用軟組織密度或肺算法。CT掃描獲得圖像數(shù)據(jù)后，將其傳輸?shù)教幚砉ぷ髡?，進行容積重建、大密度投影以及平面重建，由兩位 高年醫(yī)師分別讀片，分析病灶邊緣、周圍特征、內(nèi)部特征，記錄CT檢查詳細(xì)結(jié)果。經(jīng)聯(lián)合手術(shù)、CT引導(dǎo)下 穿刺活檢、氣管鏡等方式最終病理診斷肺癌病人。對病灶周圍特征、邊緣表現(xiàn)以及內(nèi)部特征進行觀察，并對CT檢查結(jié)果進行詳細(xì)記錄。病灶強化程度測量：肺組織CT值測量以病灶實質(zhì)區(qū)增強前后的CT值進行測量，對于增強不均勻者以平均強化值為最終測量值。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌的不同類型CT表現(xiàn)及病理差異

2.1.1 原位腺癌 肺周圍型原位腺癌(AIS)，原位癌影像特點，大多數(shù)病灶瘤肺交界相對清晰、類圓形或類橢圓形純磨玻璃影（GGO），邊緣不規(guī)則，周圍多發(fā)淡薄線樣影，較小，大多直徑1 cm以內(nèi)，此影像征象也是病理診斷依據(jù)，純磨玻璃影常代表病理上腫瘤細(xì)胞粘附肺泡壁匍匐蔓延生長，肺泡壁厚，如邊界模糊不清的磨玻璃影，炎癥可能性大，抗炎治療短期復(fù)查，消失則為炎性滲出，短期不能吸收，要考略腺瘤樣增生，邊緣清晰規(guī)則，生長緩慢，密度較炎性滲出略高，掃描條件，層厚1mm之內(nèi)，部分腫瘤內(nèi)見空泡征，及空泡壁結(jié)節(jié)，壁厚薄不均勻，輕度強化，病理兩種情況，一種是腫瘤細(xì)胞浸潤殘留正常肺泡組織，殘留邊緣切片顯示凹凸不平，多層面顯示不規(guī)則空泡，與正常肺泡、肺泡管相通，形態(tài)不規(guī)則，厚壁不均勻。另一種空泡是在肺大泡基礎(chǔ)腺癌附壁生長，部分肺泡管阻塞，肺泡腔擴張，粘液排出不暢，張力增加，肺泡間隔斷裂形成，空泡內(nèi)部少量空氣和粘液。部分原位腺癌中央會出現(xiàn)部分條索樣實性成分，并不全是純GGO，這是腫瘤細(xì)胞蔓延浸潤，收縮，肺泡塌陷，氣體排除，纖維間質(zhì)細(xì)胞少，CT密度略顯不均，表現(xiàn)中央密度略高，周圍模糊淡薄，局部胸膜、斜裂因肺泡收縮、凹陷而形成胸膜牽拉移位，局部胸膜可出現(xiàn)兔兒征樣影，掀起錐形微小液性區(qū)，病理切片上可顯示局部增厚牽拉胸膜，及腫瘤細(xì)胞、淋巴管和血管，可以運用CT的多種技術(shù)作為參考佐證，觀察病灶形態(tài)、邊緣積氣與周圍肺組織及其胸膜斜裂的關(guān)系，邊緣不均勻生長方式，周圍正常肺組織阻擋，呈現(xiàn)長短毛刺及深淺分葉征象，隨著腫瘤生長，供應(yīng)血管增粗，血管集束征陽性，增強見明顯供應(yīng)血管，周圍肺泡壁牽拉，部分會出現(xiàn)病灶邊緣透亮度略有增強，形成原因是腫瘤肺泡牽拉、內(nèi)收、攣縮，周圍肺泡擴張，CT顯示密度略有減低。病理切片見增厚浸潤肺泡壁、增粗血管、淋巴管，肺泡壁厚薄不均勻，內(nèi)見腫瘤細(xì)胞。

2.1.2 浸潤性腺癌 浸潤性腺癌（IAC），在原位腺癌的基礎(chǔ)上，中央實性成分增多，附壁生長，腫瘤細(xì)胞增多，肺泡管阻塞，粘液潴留，CT顯示混雜密度磨玻璃密度影，實性成分以中央為主，邊緣模糊，為肺泡液體潴留、肺泡出血所致，結(jié)節(jié)體積增大，直徑1.5 cm以上，邊緣形態(tài)趨于明顯不規(guī)則，長短毛刺變實，分葉、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征明顯，增強后實性部分不均勻強化，強化增長一般在40-50 HU，周圍仍為GGO成分，隨著腫瘤浸潤性成分增多，實變密度增高，中央條索樣、星芒狀，周圍伴暈征，在薄層掃描顯示清楚，類似“破毛巾征”，肺泡外周間質(zhì)收縮，呈現(xiàn)形體不規(guī)則毛毛蟲征，部分暈征只有月牙形小片區(qū)域，生長快慢與時期有關(guān)，早期表現(xiàn)為惰性生長，幾年無明顯增大及實變，后期短期速增，侵襲性生長明顯，惡性征象明顯，浸潤區(qū)模糊，乳頭狀和腺泡狀生長區(qū)域與附壁生長區(qū)域不同，病理上，浸潤性以覆蓋方式來取代附壁生長區(qū)域，浸潤性腺癌浸潤區(qū)擴大速度比非侵襲性腺癌生長速度快。比較三個月前后，腫瘤大小變化快，腫塊體積明顯增大，增加了發(fā)生癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險，鑒別診斷；良性腫瘤邊界清楚而光滑，密度均勻，錯構(gòu)瘤內(nèi)見爆米花樣鈣化，實性鈣化多以結(jié)核球瘤常見，無明顯的分葉，炎性假瘤明顯毛刺，分葉表面邊界比較光滑，強化均勻，強化程度在80HU以上，其內(nèi)部沒有殘留的肺動靜脈和支氣管，增強掃描對于良、惡性腫瘤判斷作用有限。隱球菌性炎性結(jié)節(jié)，常生長在胸膜下，結(jié)節(jié)與胸膜分界不清，而胸膜浸潤性腺癌則粘連牽拉，在腫瘤與胸膜之間常有正常的肺組織，浸潤性腺癌有其獨特的病理和影像特征，大多數(shù)病例在CT圖像上出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征等惡性征象，病理上，早期邊界清楚，分葉的形成是因為腫瘤生長收到血管、支氣管和小葉間隔阻擋，纖維化不均衡，硬化性肺細(xì)胞瘤邊緣光滑，注射造影劑后增強掃描時明顯增強，強化程度達到血管水平，這與其內(nèi)部豐富的細(xì)胞含量有關(guān)，部分硬化性肺細(xì)胞瘤常有細(xì)微鈣化，硬化性肺細(xì)胞瘤周圍血管貼邊征。粘膜相關(guān)性淋巴瘤，內(nèi)見擴張支氣管，支氣管無明顯變窄及堵塞，血管穿行，炎性假瘤的外形不規(guī)則，部分出現(xiàn)直邊征，在缺乏直邊征和鈣化時，與腫瘤鑒別困難，MRI彌散和ADC可以加以鑒別，腺癌DWI擴散受壓，ADC值減低[2]，在病理片上，腫瘤毛刺明顯，毛刺是腫瘤侵襲性生長的直接表現(xiàn)，肺泡組織牽拉浸潤，短毛刺是比較有特征性的 浸潤性腺癌表現(xiàn)，與炎性假瘤牽拉不同，炎性假瘤炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞充填后機化，膨脹無收縮改變，對于周邊肺組織的牽拉不明顯。肺腺癌在生長腫瘤細(xì)胞浸潤收縮、牽拉，表面常呈鋸齒狀。

2.2 周圍型大細(xì)胞癌 周圍型大細(xì)胞癌，被定義為一種未分化的非小細(xì)胞肺癌，常見肺邊緣帶，其癌細(xì)胞核較大，含中等量到大量胞漿的多角細(xì)胞組成，僅占全部肺癌的1%-5%，相對少見，不常出現(xiàn)胸膜牽拉、兔兒征，病灶貼邊胸膜，對胸膜侵犯，之間無正常肺組織，呈“糊墻征”，早期局部肋骨出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕、破壞率高，其在細(xì)胞學(xué)和組織結(jié)構(gòu)及免疫組化方面缺少小細(xì)胞癌、腺癌及鱗癌的特征，實性生長，腫瘤細(xì)胞大粘附力差，空泡少見，分葉少見，腫塊較大，壞死常見。免疫組織化學(xué)和黏液染色對診斷非小細(xì)胞肺癌是必要的。

2.3 周圍型鱗狀細(xì)胞癌 周圍型鱗狀細(xì)胞癌來源于周圍細(xì)支氣管，病灶常較大，邊緣欠規(guī)則，容易出現(xiàn)大片不規(guī)則壞死囊變，支氣管壁薄，早期穿透，支氣管截斷、沿支氣管生長及大片壞死，壞死壁不規(guī)則，偏心，厚壁，即使是很小的鱗癌，也能見到明顯的壞死，增強掃描時壞死區(qū)顯示更明顯，實性部分不規(guī)則強化，外形常并不規(guī)則，團塊狀，突起粗大，大部分邊緣明顯毛刺及分葉，病理所見；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，壁厚不規(guī)則，大片不規(guī)則壞死。

2.4 周圍型小細(xì)胞癌 CT常見肺周圍孤立結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，體積較小，少見淺分葉，邊緣光滑，病灶遠(yuǎn)端可出現(xiàn)“小尾巴征”[3]、分支狀、蠕蟲樣改變，病灶密度一般均勻，輕一中度均勻強化。很少出現(xiàn)壞死、出血，生長緩慢，最大特點是；早期就可以發(fā)生肺門、縱隔廣泛淋巴結(jié)增大轉(zhuǎn)移、融合“冰凍縱膈”征，“娘小仔大”[4]，及原發(fā)病灶小，出現(xiàn)明顯縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理基礎(chǔ)；早期腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁貼壁匍匐生長，不阻塞肺泡管，生長緩慢，所以早期影像密度均勻。

3 討論

周圍型肺癌腺癌最多見，占肺癌總數(shù)的80%左右，腺癌早期生長非常緩慢，后期倍增，腫瘤生長速度顯著加快，早期肺腺癌磨玻璃樣變，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，CT密度較低，約-300-600 HU之間，肺泡間隔厚度均勻，呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)，腺癌很少發(fā)生較大范圍的壞死。周圍型小肺癌大多為磨玻璃結(jié)節(jié)形狀，病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁、肺泡管匍匐生長，肺泡、肺泡管結(jié)構(gòu)破壞，管腔狹窄、阻塞，粘液充填，肺泡腔部分少量含氣，中心肺泡間隔塌陷、萎縮，灶性成纖維細(xì)胞增生，實性高密度結(jié)節(jié)是腫瘤細(xì)胞在肺泡腔蔓延生長所致，隨診時間延長正常肺泡被腫瘤組織代替，實變，密度逐漸不均勻，實性成分增多，肺泡癌因癌細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長，周圍血管、淋巴管、周圍間隔阻擋的原因，瘤體邊緣多呈不規(guī)則鋸齒狀，不光整，部分邊緣凸凹不平，部分邊緣見密集毛刺（無特異征象）、支氣管氣像及空泡征，增強CT掃描對于診斷良惡性腫塊有所幫助。CT值變化大于40Hu可見于炎癥與周圍型小肺癌，腫瘤邊緣常呈“毛毛蟲”征[5]，隨著腫瘤內(nèi)纖維化出現(xiàn)許多特有的毛刺。長短毛刺及胸膜牽拉線、“兔耳征”。

總之，各種類型的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)特點，出現(xiàn)邊緣分葉、毛刺、胸膜凹陷、血管集束征以及含氣囊腔及支氣管征等惡性征象及增強強化程度、強化方式等診斷符合性高，磁共振DWI序列及ADC技術(shù)的應(yīng)用，對鑒別良惡性也起到一定作用，良性腫瘤及炎性孤立性肺結(jié)節(jié)病理特征在CT、MRI圖像體現(xiàn)出來，作為良惡性病理類型判斷的依據(jù)，根據(jù)CT影像表現(xiàn)、臨床病史，做出早期肺結(jié)節(jié)的影像病理準(zhǔn)確診斷，為臨床早期精準(zhǔn)治療成為可能。