吳 娜， 寧春暉， 唐 末， 孫凌云， 楊宇飛Δ

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 100091； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院， 北京 100091)

卵巢癌是指生長(zhǎng)在卵巢上的惡性腫瘤，為常見(jiàn)婦科惡性腫瘤之一。最新發(fā)表的《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，2020年全球女性卵巢癌新發(fā)病例數(shù)31.4萬(wàn)，占女性新發(fā)癌癥病例數(shù)的3.4%，死亡病例數(shù)20.7萬(wàn)，占比4.7%，新發(fā)病例與死亡病例數(shù)均居第8位[1]。我國(guó)卵巢癌的發(fā)病和死亡近年來(lái)仍呈上升趨勢(shì)[2]。由于缺乏有效的篩查方法且起病隱匿，其發(fā)病時(shí)多數(shù)卵巢癌患者已為晚期，5年生存率較低[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，卵巢癌在治療方面取得了眾多進(jìn)展，但大多數(shù)患者在接受初次治療后3年復(fù)發(fā)[4]。多次復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移不僅增加了患者的身體負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。卵巢癌與中醫(yī)醫(yī)籍中記載的“癥瘕”“石瘕”“積聚”等疾病臨床表現(xiàn)相似，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)中醫(yī)藥治療卵巢癌可以延長(zhǎng)患者生存期，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，減輕放化療靶向等副作用[5-7]。動(dòng)物和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)也提示，中醫(yī)藥可能通過(guò)多種途徑發(fā)揮抗卵巢癌的作用[8-10]。

楊宇飛教授擅長(zhǎng)應(yīng)用中西醫(yī)并重理念治療惡性腫瘤，對(duì)中醫(yī)藥延長(zhǎng)惡性腫瘤患者生存期、減輕西醫(yī)治療毒副反應(yīng)等有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其“情志致病”理論指導(dǎo)卵巢癌遣方用藥思路進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)整理。

1 情志致卵巢癌病機(jī)

卵巢作為內(nèi)分泌器官，其功能受神經(jīng)內(nèi)分泌激素的影響。研究表明，抑郁、焦慮與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[11，12]。抑郁與焦慮屬于中醫(yī)情志范疇，約等同于中醫(yī)情志中的憂、思，而焦慮又常伴有急躁易怒情緒，因此楊宇飛認(rèn)為導(dǎo)致卵巢癌發(fā)生的情志主要為憂、思、怒三志。

1.1 憂思傷脾，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生

憂思二志是卵巢癌發(fā)生的原因。思為脾之志，憂思常常并見(jiàn)，憂思過(guò)度則傷脾?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出人體攝入的水液需要脾的運(yùn)化方可輸布全身發(fā)揮作用。憂思傷脾，脾病無(wú)力運(yùn)化，水液代謝失常形成痰濁。如《證治匯補(bǔ)》所云：“痰之動(dòng)，出于脾……脾虛不運(yùn)，清濁停留，津液凝滯，變?yōu)樘碉嬚摺盵13]，痰濁凝結(jié)形成人體內(nèi)的腫塊。清代醫(yī)家高錦庭[14]在《瘍科心得集》中記載：“癭瘤者,非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫,乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也”，提示痰濁凝結(jié)為卵巢癌形成的重要病理因素。除此之外，痰濁與卵巢癌的轉(zhuǎn)移密不可分。痰濁性質(zhì)黏膩，患病纏綿難愈，且易隨氣升降出入流注全身各處，留于肝肺形成肝肺轉(zhuǎn)移灶，侵蝕于骨導(dǎo)致骨破壞則形成骨轉(zhuǎn)移。正如朱丹溪所言：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。[15]”

1.2 暴怒傷肝，疏泄失常，氣滯血瘀

怒是卵巢癌患者除憂思之外常見(jiàn)的異常情志，亦是導(dǎo)致卵巢癌形成的原因之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載怒為肝之志，怒易傷肝?！鹅`樞·百病始生》云：“忿怒，傷肝”，說(shuō)明暴怒會(huì)損傷肝臟，導(dǎo)致肝臟功能失常。《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[16]?！夺t(yī)門法律·寓意草》曰：“肝主謀慮，性喜疏泄”[17]，均提示“肝主疏泄”是肝臟重要的生理功能。暴怒傷肝，肝失疏泄會(huì)出現(xiàn)疏泄不及及疏泄太過(guò)兩種情況。疏泄不及會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢繼而促使肝氣郁結(jié),產(chǎn)生瘀、毒、痰等一系列病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為氣滯血瘀、氣滯痰凝、毒聚氣滯等,最終導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。疏泄太過(guò),氣機(jī)輸降不及，氣郁日久容易化火,氣機(jī)逆亂，血液、水液隨氣機(jī)升降出入，導(dǎo)致瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物隨氣機(jī)升降而流動(dòng)于全身各處，留于臟腑、骨節(jié)等形成轉(zhuǎn)移。

2 辨證論治，善用藥對(duì)

楊宇飛認(rèn)為卵巢癌的關(guān)鍵病機(jī)在于異常的情志損傷肝脾兩臟，使其正常的生理功能受損，產(chǎn)生痰濁、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致卵巢癌的發(fā)生與發(fā)展。故強(qiáng)調(diào)卵巢癌的治療當(dāng)以調(diào)理肝脾為重，提出“疏肝健脾”為卵巢癌的核心治則。處方常以具有疏肝解郁、健脾益氣功效的中藥為基礎(chǔ)方。肝脾功能失調(diào)，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物生成，聚而形成卵巢癌，而痰濁、瘀血等會(huì)進(jìn)一步加重肝郁脾虛的程度，因此認(rèn)為卵巢癌的治療在以“疏肝健脾”為核心治則的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合化痰解毒、活血化瘀等法，臨床常配合使用具有化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒的中藥，臨床實(shí)踐中擅用藥對(duì)治療卵巢癌。

2.1 疏肝解郁，健脾益氣

臨證較為常用的疏肝藥對(duì)為柴胡-黃芩，兩者合用功擅疏肝解郁、清熱瀉火解毒，可疏解少陽(yáng)氣機(jī)。若肝郁癥狀嚴(yán)重者常加用玫瑰花-代代花、百合-生地黃等藥對(duì)以增強(qiáng)疏肝解郁之力。黃芪-黨參、茯苓-白術(shù)是其常用的健脾益氣藥對(duì)，黃芪、黨參均歸脾經(jīng)，前者擅于補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表,為“補(bǔ)中益氣之要藥”，后者專于補(bǔ)益肺脾之氣，兩者相合一表一里、相輔相成共奏健脾補(bǔ)肺益氣之效，常用劑量黃芪30 g、黨參10 g。茯苓、白術(shù)藥對(duì)是健脾祛濕的常用組合，出現(xiàn)于多個(gè)經(jīng)典方劑中，配合黃芪-黨參等藥對(duì)增強(qiáng)健脾益氣之功，常用劑量茯苓10 g、白術(shù)10 g。卵巢癌患者因復(fù)發(fā)接受多次治療，常出現(xiàn)食欲差等表現(xiàn)，楊宇飛常用太子參30 g代替黨參，益氣健脾生津以增強(qiáng)食欲，提高患者生活質(zhì)量，繼而間接改善患者情志，達(dá)到抗腫瘤的目的。

2.2 滋陰填精，肺腎同補(bǔ)

楊宇飛臨證發(fā)現(xiàn)部分接受過(guò)根治性手術(shù)、放化療等治療的患者，長(zhǎng)期處于恐懼癌癥復(fù)發(fā)的情緒中。腎在志為恐，恐傷腎，因此認(rèn)為卵巢癌的治療應(yīng)同時(shí)注重補(bǔ)腎，常選用六味地黃湯、二至丸等滋陰填精。研究表明，雌激素的水平與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[18，19]。藥理學(xué)顯示，常用的補(bǔ)腎藥如菟絲子、女貞子、補(bǔ)骨脂等均具有雌激素樣活性，可引起體內(nèi)雌激素的上升[20-22]。因此針對(duì)雌激素受體(ER)和/或孕激素受體(PR)陽(yáng)性的腎虛型卵巢癌患者，基于五行相生相克理論，肺金為腎水之母，子病治其母，常選擇桑白皮-地骨皮、麥冬-天冬等藥對(duì)補(bǔ)肺金以達(dá)到補(bǔ)腎水的目的，常用劑量桑白皮10 g、地骨皮10 g、麥冬10 g、天冬10 g。

2.3 化痰解毒，活血化瘀

臨床實(shí)踐中，楊宇飛喜用具有化痰行氣、活血化瘀等功效的藥對(duì)。半夏-陳皮、膽南星-竹茹是最為常用的化痰藥對(duì)。不同炮制方式的半夏藥理作用及功效不同，姜半夏經(jīng)生姜、白礬制后長(zhǎng)于溫中化痰、降逆止嘔，楊宇飛常用其治療伴有惡心嘔吐的卵巢癌患者。經(jīng)過(guò)白礬浸制的清半夏長(zhǎng)于燥濕化痰，用于伴有咳嗽咳痰的肺轉(zhuǎn)移卵巢癌患者，常用劑量半夏10 g、陳皮10 g。膽南星歸肺、肝、脾經(jīng)，功效清熱化痰，竹茹功擅清熱化痰止嘔，《藥品化義》記載“竹茹，輕可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開(kāi)郁佳品”[23]，兩者配伍常用于痰熱內(nèi)盛的卵巢癌患者，常用劑量膽南星6 g、竹茹10 g。

三棱-莪術(shù)、川楝子-延胡索藥對(duì)是楊宇飛最為常用的活血化瘀藥對(duì)。“三棱、莪術(shù)性近和平,而以治療女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開(kāi)破之品不能建此奇功,此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也”。三棱、莪術(shù)歸肝脾經(jīng)，具有行氣止痛、化瘀消癥的功效，常用于血瘀證重的卵巢癌患者，常用劑量三棱10 g、莪術(shù)10 g。川楝子行氣止痛，《本草發(fā)揮》中“潔古云:楝實(shí)入心經(jīng),止下部腹痛”[24]。又延胡索兼?zhèn)浠钛袣夤π?，具有良好的止痛作用，《本草綱目》載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”[25]。卵巢癌腹痛辨證氣滯血瘀證者可用此藥對(duì)緩解患者的疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)情志，常用劑量川楝子6 g、延胡索15 g。

3 體育鍛煉及心理疏導(dǎo)

研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅有助于促進(jìn)身體健康，增強(qiáng)抗病能力，同時(shí)可以調(diào)節(jié)心理健康[26]。有研究指出，運(yùn)動(dòng)可以有效減少人體焦慮、緊張、抑郁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)，從而使機(jī)體心理達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)[27]。因此，楊宇飛建議卵巢癌患者盡可能在完成日常活動(dòng)的基礎(chǔ)上開(kāi)展體育鍛煉。楊宇飛門診就診時(shí)，常會(huì)邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生依據(jù)患者的身體、疾病、治療情況制定相應(yīng)的鍛煉方案，如進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)(快走、慢跑或踏車等)、抗阻運(yùn)動(dòng)(靠墻立臥撐等)、八段錦練習(xí)。手術(shù)、放化療等治療手段的提升使卵巢癌的臨床療效提高，但總體預(yù)后仍差且易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。卵巢癌患者極易出現(xiàn)恐懼復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，研究提示恐懼疾病進(jìn)展程度越高，在一定程度上會(huì)加重病人焦慮、抑郁情緒[28]。對(duì)于情緒焦慮抑郁恐懼復(fù)發(fā)的患者，她耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)心中憂慮并向其說(shuō)明卵巢癌的疾病特征、現(xiàn)有的治療手段以及預(yù)后情況等，使患者認(rèn)識(shí)到卵巢癌并不可怕，只要積極配合醫(yī)生治療便可取得較好的治療效果,打消焦慮、抑郁等不良情緒,保持良好的精神狀態(tài)可獲得更好的治療結(jié)局。除此之外，還建議患者配偶積極參與到卵巢癌患者的治療中，與患者共同做出重要的治療決定，從而使患者感受到家庭的溫暖，防治焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)。

4 典型病案

患者，女，56歲，門診病歷號(hào)10733，2018年7月26日初診：主訴Ⅳ期右卵巢癌根治術(shù)伴肝脾腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移4月余(BRCA2突變)根治術(shù)后1月余，2周期化療后第16天。2018年3月患者因“盆腔多發(fā)包塊”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行卵巢癌切除術(shù)，術(shù)后病理示卵巢高級(jí)別癌。免疫組化ER(雌激素受體)(+)，PR(孕激素受體)(-)。2018年6月19日、7月10日分別行多西他賽+卡鉑化療，化療期間惡性干嘔，Ⅲ°骨髓抑制?？滔掳Y化療第3天始惡心干嘔，大便3-4行便溏，飯后即便，第7-8天雙下肢乏力，骨髓抑制Ⅲ°，偶有咳嗽咳痰。癥見(jiàn)舌淡有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診卵巢惡性腫瘤(Ⅳ期，根治術(shù)后)，中醫(yī)診斷卵巢癌(辨證屬脾腎兩虛)，治宜健脾補(bǔ)腎。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，阿膠珠10 g，酸棗仁15 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。飲食運(yùn)動(dòng)方案：避免食用富含雌激素的食物如蜂產(chǎn)品、黃鱔、燕窩、蟲草、河蟹等。低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日30 min，可進(jìn)行上肢上舉及下肢抗阻訓(xùn)練。

2018年8月16日二診：化療結(jié)束，患者訴眠差，醒后難再入睡，大便每日1行成形，舌暗淡，苔薄。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議口服奧拉帕利靶向治療，患者拒絕，要求口服中藥治療。結(jié)合患者意愿及癥狀調(diào)整處方：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參20 g，生黃芪30 g，阿膠珠10 g，酸棗仁15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，莪術(shù)10 g，浙貝母10 g。飲食方案同前，運(yùn)動(dòng)可增加八段錦。

之后患者每2-3月復(fù)診，定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常。在辨證論治的原則下，楊宇飛中醫(yī)處方以疏肝健脾扶正為主，調(diào)整活血化瘀化痰散結(jié)中藥種類和用量。

2022年8月22日近診：患者自述復(fù)查未見(jiàn)異常，納可，眠安，大便每日1行成形，夜尿0-1行，體重穩(wěn)定。處方：桑白皮6 g，地骨皮6 g，黨參6 g，茯苓6 g，柴胡6 g，炒白術(shù)6 g，炒棗仁10 g，黃芩6 g，五味子3 g，麥冬6 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，配方顆粒，1劑早晚分服。同時(shí)用復(fù)方斑蝥膠囊，每次3粒，每日2次。

按語(yǔ)：患者為中年女性，發(fā)病時(shí)即為晚期惡性腫瘤，曾接受外科手術(shù)、化療等治療，其中醫(yī)治療可分為兩階段。第一階段患者接受西醫(yī)常規(guī)治療化療，毒副反應(yīng)明顯，表現(xiàn)為惡心干嘔及骨髓抑制。中醫(yī)治療當(dāng)以減輕化療不良反應(yīng)為主，楊宇飛認(rèn)為化療不良反應(yīng)病機(jī)為脾腎兩虛，治宜健脾補(bǔ)腎，給予生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣。患者化療第3天惡心干嘔，姜半夏、陳皮降逆止嘔。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示白細(xì)胞Ⅲ°下降，阿膠珠滋陰養(yǎng)血。患者免疫組化示雌激素受體陽(yáng)性，其發(fā)病與雌激素水平相關(guān)，因此需避免使用含有雌激素的補(bǔ)腎藥物，基于肝腎同源理論，給予酸棗仁養(yǎng)肝血。囑患者避免食用富含雌激素的食物并加強(qiáng)鍛煉?；颊吲加锌人钥忍?，桑白皮、地骨皮清肺止咳。第二階段患者結(jié)束化療，西醫(yī)治療以定期復(fù)查為主，中醫(yī)治療以抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)空窗期為主要目標(biāo)。由于患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，處于焦慮狀態(tài)，急躁易怒。暴怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致瘀血，癌毒內(nèi)生。五行中肝臟相克脾臟，肝木旺盛克制脾土，導(dǎo)致脾臟功能受損，脾主運(yùn)化，水液代謝失常，壅生痰濁發(fā)為卵巢癌。因此此階段治療以疏肝健脾、化痰祛瘀為主要治則，患者二診在健脾基礎(chǔ)上加用柴胡、黃芩疏肝理氣，配合莪術(shù)、浙貝母祛瘀化痰散結(jié)。此后患者定期復(fù)查均未見(jiàn)異常，病情穩(wěn)定。效不更方，扶正以疏肝健脾不變，按期調(diào)整祛邪藥物種類及用量。近診患者不適癥狀全部消失，中醫(yī)治療仍以抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，口服疏肝健脾養(yǎng)陰中藥，配合服用具有化痰散結(jié)消瘀功效的復(fù)發(fā)斑蝥膠囊?；颊呓?jīng)中醫(yī)治療生存期超過(guò)5年，達(dá)到臨床治愈目標(biāo)。患者對(duì)中醫(yī)治愈惡性腫瘤信心倍增，線下線上開(kāi)展公益活動(dòng)多渠道宣傳中醫(yī)，鼓勵(lì)卵巢癌患者積極接受中醫(yī)治療，使超過(guò)500名卵巢癌患者從中醫(yī)治療中獲益。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)婦科腫瘤發(fā)病率急劇增加，楊宇飛認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生與不良情緒密切相關(guān)，異常的情志作為病因會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生發(fā)展。因此基于“情志致病”理論，疏肝健脾法貫穿卵巢癌治療全程，配合補(bǔ)腎等法減輕西醫(yī)常規(guī)治療階段毒副作用，故加用具有化痰、祛瘀、解毒等功效的藥對(duì)抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)疏肝健脾化痰祛瘀力度以延長(zhǎng)空窗期減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移次數(shù)。同時(shí)囑患者進(jìn)行體育鍛煉，積極參與公益活動(dòng)調(diào)節(jié)情緒，最終實(shí)現(xiàn)回歸家庭、回歸崗位、回歸社會(huì)?；凇扒橹局虏　崩碚?，楊宇飛靈活運(yùn)用疏肝健脾法治療卵巢癌患者，改善臨床癥狀，提高卵巢癌患者的生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。