何彥虎, 金 華,2△, 劉志軍, 司美龍 , 張俊鵬 , 劉雙芳 , 凌必時(shí) , 胡芝霞 , 朱飛飛
(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州 730000;2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,蘭州 730000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,蘭州 730000)
傳統(tǒng)中醫(yī)體系下的辨證論治長(zhǎng)期指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐,是臨床中識(shí)病辨證的重要原則,對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)診療疾病發(fā)揮著關(guān)鍵作用。中醫(yī)疾病病多證雜,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病的復(fù)雜性相契合,但無(wú)論古今,診病要領(lǐng)都要遵循辨證論治這一重要原則,只是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其有不同的闡述,這是由當(dāng)下的時(shí)代疾病特點(diǎn)所決定。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階梯式發(fā)展的大環(huán)境下,很多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病很難找到與之相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)疾病,反之很多古代中醫(yī)疾病很難通過(guò)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證明其科學(xué)性,因此尋求與中醫(yī)辨證論治相接軌的現(xiàn)代疾病診療理論已經(jīng)變得尤為必要。而仝小林院士提出的“態(tài)靶因果”理論很好地將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療思維有機(jī)結(jié)合起來(lái),既是中醫(yī)辨證論治發(fā)展的重要縮影,又是中醫(yī)病、證、因、果的重要體現(xiàn)。本文基于“態(tài)靶因果”理論,結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想,闡述如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系和診療模式下構(gòu)建中醫(yī)辨證論治臨床診療新思維。
1.1.1 中醫(yī)之“態(tài)”形態(tài)各異,虛實(shí)有別 病者是以機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、氣機(jī)升降失序、臟腑功能失司為主要樞機(jī)的失衡之“態(tài)”,而證為其表?!端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”,人與自然、社會(huì)環(huán)境相統(tǒng)一,人之所存體之所健,是因?yàn)榫S持人體生命活動(dòng)的動(dòng)“態(tài)”平衡尚未打破,反之當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)寒、熱、濕、瘀、虛、實(shí)、燥、火之邪“態(tài)”時(shí),說(shuō)明機(jī)體被病邪所侵,“態(tài)”已失衡,以致陰陽(yáng)難復(fù),臟氣難平。
中醫(yī)擅長(zhǎng)調(diào)“宏態(tài)”,利用藥物性能調(diào)整發(fā)病時(shí)的疾病偏態(tài),借助機(jī)體自身的調(diào)節(jié)、恢復(fù)和自我平衡能力,使偏離之“態(tài)”回歸正軌,借此以最大效能地發(fā)揮中醫(yī)特色,是中醫(yī)診療疾病的基本思維;西醫(yī)擅長(zhǎng)調(diào)“微態(tài)”,主要針對(duì)機(jī)體局部癥狀的改善,中西醫(yī)針對(duì)環(huán)境的“調(diào)態(tài)”,二者雖有宏觀與微觀之分,但效有其同。因此調(diào)“偏態(tài)”、識(shí)“宏態(tài)”、辨“微態(tài)”是中西醫(yī)結(jié)合診療體系下診斷疾病的獨(dú)特思維所在。
1.1.2 以“病”為緯—窺癥全貌,探病之要 辨證論治是古代醫(yī)家不斷通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的適用于古現(xiàn)代中醫(yī)識(shí)病辨證的精髓,在古代醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療條件異常落后及古代醫(yī)療理論尚未形成統(tǒng)一的大環(huán)境下,對(duì)疾病的診療具有重要意義。由于古人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏科學(xué)性,因此很多疾病僅根據(jù)癥狀或體征命名。如《傷寒論》對(duì)“六經(jīng)病”的定義,《金匱要略》將“黃疸病”“歷節(jié)病”“狐惑病”等依據(jù)癥狀而命名。隨著時(shí)代的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于解剖、生理、病理、生化的研究逐漸趨于成熟,因此對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更為準(zhǔn)確、全面。其發(fā)病原因的多樣性、生活習(xí)慣的易變性及病理機(jī)制的復(fù)雜性,使多數(shù)疾病的發(fā)病時(shí)間和癥狀提前,要求我們須提前窺癥之貌而以辨病機(jī)、識(shí)病之要。對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)及治療的早期介入可以有效地延緩病情發(fā)展,體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì),古代中醫(yī)很多難以診斷、命名和治療的疾病有相當(dāng)一部分已經(jīng)逐漸歸為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性病的行列,隨著時(shí)代的更迭,人類疾病譜的變化隨著疾病的多樣性發(fā)生著巨大改變。
基于此我們認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名較古代病名更為科學(xué),因?yàn)槌嘶颊咧饕陌Y狀、體征之外,還有現(xiàn)代解剖、生理生化以及影像學(xué)等的支持,因此現(xiàn)代中醫(yī)辨證應(yīng)該以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名為主。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高血壓病、冠心病、糖尿病對(duì)應(yīng)的古代眩暈病、胸痹心痛病、消渴病其實(shí)只是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)應(yīng)該病的主要臨床表現(xiàn)之一,特別是用古代消渴病的“三消”理論概括今天的糖尿病有失偏移,因此可以看出古代對(duì)疾病命名的局限性和片面性。因此,現(xiàn)代診療疾病的重點(diǎn)應(yīng)該在西醫(yī)框架下建立中醫(yī)辨證論治診療思維,重新審視疾病發(fā)展全過(guò)程,對(duì)疾病進(jìn)行分期診療,明確疾病異時(shí)異“態(tài)”,以辨其證、據(jù)證立法、依法行方,據(jù)方選藥,包括靶方靶藥。
1.1.3 以“態(tài)”為經(jīng)—梳理“態(tài)”之層次 中醫(yī)辨病“以態(tài)為經(jīng)”是指中醫(yī)對(duì)待疾病善于用縱向方法觀察、診治疾病,強(qiáng)調(diào)當(dāng)下整體之“態(tài)”。由于現(xiàn)代診療技術(shù)的日益發(fā)展與診療工具的日益多樣化,人們對(duì)現(xiàn)代疾病的病因、生理病理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有了更完整的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)應(yīng)當(dāng)充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“以態(tài)為經(jīng),以病為緯”的“網(wǎng)格式”診療體系,以達(dá)到對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí),豐富中醫(yī)的整體觀,實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全方位、多靶點(diǎn)、橫縱交叉的動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)。中醫(yī)目前發(fā)展的任務(wù)就是要承古繼新,重新認(rèn)識(shí)不同疾病在不同發(fā)展階段的不同之“態(tài)”,明確不同階段“態(tài)”的核心病機(jī),確立診療計(jì)劃。以現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)為支撐,以全方位、多視角認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展的異時(shí)之態(tài),附以中醫(yī)辨證論治新的內(nèi)涵。
如肝癌發(fā)展的三個(gè)不同時(shí)期,即病毒性肝炎→肝硬化→肝癌可能是“毒→瘀→虛”三“態(tài)”在不同時(shí)段所主不同的具體表現(xiàn),而高血壓病是風(fēng)、火、痰、瘀四大證素各據(jù)其時(shí)所呈現(xiàn)的四“態(tài)”之象,對(duì)應(yīng)高血壓病的前驅(qū)期、發(fā)病期及并發(fā)癥期;再如重癥急性呼吸綜合征從潛伏期→早→中→晚期存在著“衛(wèi)分所主→氣分熱盛→氣營(yíng)兩燔→痰瘀互結(jié)→喘脫”所對(duì)應(yīng)的熱→熱盛→氣營(yíng)互灼→痰瘀同隨→虛不受邪等不同“態(tài)”的不同階段;古代消渴病對(duì)應(yīng)的上、中、下三消其實(shí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病所對(duì)應(yīng)的糖尿病前期、發(fā)病期、晚期,分別對(duì)應(yīng)“熱→虛→損”三個(gè)階段,在糖尿病“熱”的階段即胃熱熾盛,在“虛”的階段細(xì)分為肺熱津傷與氣陰虧虛,在“損”的階段細(xì)分為腎陰虧虛證、陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛證。這種以“病”為緯,即是對(duì)疾病的橫向總結(jié)與病理分期;以“態(tài)”為經(jīng),通過(guò)對(duì)疾病的縱向剖析,使之對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和病情的發(fā)展更加明了、完善,即所謂“先識(shí)其因,以善其果”。
“靶”即是對(duì)中醫(yī)辨病一識(shí)其貌、二明病因、三辨其證的高度概括,對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中根據(jù)某一疾病的發(fā)病原因、影像學(xué)資料及生理生化等客觀化指標(biāo)去判斷疾病類型,也是中醫(yī)辨證論治中“病”“證”“癥”之間的區(qū)別聯(lián)系及所屬關(guān)系的具體體現(xiàn)?!皯B(tài)靶辨證”是對(duì)應(yīng)宏觀與微觀層面在中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同時(shí)域的相互碰撞,中醫(yī)學(xué)中“以癥辨證”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以“靶”定“態(tài)”的不同闡述,無(wú)論古今醫(yī)學(xué)的宗旨都是為疾病向愈而服務(wù),最后達(dá)到病證分明,態(tài)靶同調(diào)。
1.2.1 以癥為靶,窺靶選藥 中醫(yī)診病是以四診合參為基礎(chǔ)的個(gè)體化診療模式,中醫(yī)治病是以整體觀念與辨證論治為基本治療原則下的以癥辨病、以癥辨證、據(jù)證選方、遣方用藥的系統(tǒng)化治療模式,二者各有所異卻互有所同。中醫(yī)診病以個(gè)體化治療(同病異治、異病同治及三因制宜)為特色。據(jù)癥選藥稱為“靶方”,邪居其時(shí)稱為“主態(tài)”,而病與證、態(tài)與靶實(shí)際是對(duì)系統(tǒng)化與個(gè)體化的不同術(shù)語(yǔ)表達(dá),異病有同證之同,而同證有異病之異,即證有共性而病有特異,辨病以明靶向,辨證以明其藥,最后達(dá)到邪去而體復(fù)的目的?!夺t(yī)學(xué)全書·蘭臺(tái)軌范·序》言:“欲治病者,必先識(shí)病之名。能識(shí)病名,而后求其病之所由生。知其所由生,又當(dāng)辨其生之因各有不同,而病狀所由異,然后考其治之之法……一病必有主方,一方必有主藥。”臨床中靶藥對(duì)靶證(癥),與中醫(yī)君藥配主證、臣佐配兼證,使藥調(diào)全方的用藥原則如出一轍。如施今墨從脾胃角度治療糖尿病善用黃芪配山藥、玄參配蒼術(shù)此二靶對(duì)用藥[2],黃芪性味甘溫,中入太陰氣分,可補(bǔ)氣健脾以生津止渴,且性溫善補(bǔ)脾陽(yáng),使寒不傷胃,濕不傷脾;山藥性平味甘,入肺脾腎三經(jīng),腎水上滋以健脾陰,二藥配合陰陽(yáng)互滋、氣陰互補(bǔ)使脾運(yùn)得健,功得益彰;蒼術(shù)性味辛苦夾溫,入中宮二臟即脾胃二經(jīng),燥濕運(yùn)脾,以固精止漏;玄參味甘苦咸兼以性微寒,入肺腎二經(jīng),滋陰降火,清熱解毒,二藥配伍金土相生,木土相克;玄參濡潤(rùn)之性可制蒼術(shù)之燥,反之蒼術(shù)燥烈之性可防玄參膩滯之弊,此則潤(rùn)燥相互制約,健脾不忘滋陰如此妙載。再如朱良春自創(chuàng)痛風(fēng)方,重用威靈仙、萆薢和土茯苓有很好的臨床療效[3]。因此,在中醫(yī)辨證論治體系下的靶向用藥體現(xiàn)了“專病有專方,個(gè)證有個(gè)藥”的原則,最后達(dá)到辨癥以探其病、明證以處其方、效方以治其病的目的。
1.2.2 態(tài)靶無(wú)常,標(biāo)本有序 中西有別,證有所同,病有所異,但無(wú)論中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué),病有所發(fā)必定癥有所顯,證有所辨,其中也不乏見(jiàn)到那些有病無(wú)癥或有癥難辨其病之人?!兜は姆āつ芎厦}色可以萬(wàn)全》云:“有諸內(nèi)者,必形諸外”,“癥”是判斷疾病最直觀的外在表現(xiàn),窺其貌而識(shí)其病[4]?!凹眲t治標(biāo),緩則治本”是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互交融貫通的治病原則,當(dāng)癥狀突出難以忍受時(shí),當(dāng)以對(duì)癥治療為主;當(dāng)有癥而難以辨其病時(shí),對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某病人各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)正常,但病人卻有其癥時(shí),中醫(yī)會(huì)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的靶癥給予相應(yīng)的藥物,如實(shí)熱便秘用大黃、麻仁;呃逆、嘔吐時(shí)用代赭石、旋覆花起到降逆止嘔的作用,這是中醫(yī)較西醫(yī)的特色所在。同時(shí),在中醫(yī)辨證論治的特色診療化體系下,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代分子學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生理、生化和影像學(xué)等根據(jù)機(jī)體不同指標(biāo)判斷相對(duì)應(yīng)的靶器官受損程度,以此為診斷疾病奠定基礎(chǔ)。此外,中藥藥理學(xué)的應(yīng)用為治療現(xiàn)代疾病開(kāi)辟了新的治療窗口,如紅曲中的他汀類成分可以降脂,黃連素可以降血糖,威靈仙可以降尿酸,雷公藤、穿山龍可以調(diào)節(jié)自身免疫等,都是中醫(yī)特定藥物功效下的藥物靶向作用在現(xiàn)代藥理學(xué)中的重用應(yīng)用,體現(xiàn)了中西醫(yī)在疾病診治過(guò)程中雖各有長(zhǎng)短卻互為可用。如“新冠肺炎”之所以得以控制,正是在中西醫(yī)治療的完美結(jié)合下,才使中國(guó)成為世界“新冠肺炎”的治療標(biāo)桿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的對(duì)癥治療并不與中醫(yī)辨證論治相矛盾,但二者結(jié)合是“如魚得水”的有效治療模式,而不是“魚與熊掌不可兼得”的治療沖突。因此,中西醫(yī)在疾病治療過(guò)程中應(yīng)該結(jié)合對(duì)方之長(zhǎng)避其自身之短,以態(tài)靶辨證為基,構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療體系下中醫(yī)辨證論治新思維。
“因態(tài)”為疾病發(fā)展之始,欲治其病先識(shí)其因,才能知因善果。病因是疾病發(fā)生的前驅(qū)化階段,是疾病發(fā)生的源頭,欲除其病先除其因,故而審因論治是中西醫(yī)臨床治療疾病的重要原則[5]。正如陳無(wú)擇《三因極一病證方論》言:“凡治病,先須識(shí)因;不知其因,病源無(wú)目。[6]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的預(yù)防體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想,從古至今各個(gè)醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病預(yù)防的重要性,“治未病”作為中醫(yī)的重要組成部分,在現(xiàn)代疾病預(yù)防與養(yǎng)生保健中仍然發(fā)揮著重要作用。
“治未病”擎始于遠(yuǎn)古,雛形于《周易》,形成于《內(nèi)經(jīng)》[7]?!秲?nèi)經(jīng)》中提及“治未病”一詞有三:第一,《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”,說(shuō)明未病先防對(duì)養(yǎng)生的重要性; 第二,《素問(wèn)·刺熱篇》曰:“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤。病雖未發(fā),見(jiàn)赤色者刺之,名曰治未病”,即醫(yī)者要洞察秋毫,發(fā)現(xiàn)疾病的先兆癥狀,并在疾病伏而未發(fā)之時(shí),中醫(yī)四診合參,采用針刺治療,以防止疾病發(fā)作;第三,《靈樞·逆順》曰:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛者也;其次,刺其已衰者也……故曰:上工治未病,不治已病?!焙笕藢⑸瞎ご唐湮瓷咭秊椤爸挝床 ?,即未病先防,治病于萌芽?!秲?nèi)經(jīng)》吸收《周易》儒及道中先進(jìn)的養(yǎng)生和預(yù)防思想,明確提出“治未病”的概念,并完善“治未病”的理論體系?!爸挝床 彼枷胫貜?qiáng)調(diào)未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的原則,故應(yīng)以全方位視角為患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的干預(yù)治療[8]。張仲景在《金匱要略》中根據(jù)臟腑相關(guān)、五行生克等理論,提出了“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn),被歷代醫(yī)家奉為“治未病”之圭臬。追溯古籍,識(shí)古人之智,即古代醫(yī)家對(duì)“治未病”理論的提出、繼承與發(fā)展,可為后世現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥防治各類疾病提供理論依據(jù)。
善“果態(tài)”是指既病之下防治病情進(jìn)一步惡化,或一臟有病防止損及他臟,通過(guò)提前采取措施,防止疾病進(jìn)行性發(fā)展,即所謂“先安未受邪之地”。如唐代孫思邈《備急千金要方》曰:“上醫(yī)醫(yī)未病之病,中醫(yī)醫(yī)欲病之病,下醫(yī)醫(yī)已病之病”,告誡后學(xué)者要“消未起之患,治未病之疾,醫(yī)之于無(wú)事之前”[9]。清代葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸皠?wù)在先安其未受邪之地”[10],進(jìn)一步說(shuō)明了“既病防變”的重要性?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是建立在生理生化或分子基因?qū)W上的微觀醫(yī)學(xué),對(duì)疾病所出現(xiàn)的某一結(jié)果可能會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的某一生化指標(biāo)來(lái)改善疾病,使疾病趨于平穩(wěn)狀態(tài)。如防止痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展的措施是通過(guò)監(jiān)測(cè)或調(diào)節(jié)體內(nèi)尿酸含量,防止糖尿病進(jìn)一步發(fā)展的措施是定期監(jiān)測(cè)血糖或糖化血紅蛋白,防止腦出血的關(guān)鍵措施是定期監(jiān)測(cè)血壓等,都是通過(guò)改善微觀指標(biāo)防止疾病之“果態(tài)”達(dá)到最壞的結(jié)果,而中醫(yī)則是通過(guò)調(diào)“態(tài)”等宏觀方面對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防,如高血壓要善調(diào)氣機(jī)兼顧氣血;糖尿病要善調(diào)脾運(yùn)兼顧胃陰,中風(fēng)善調(diào)肝木兼顧外邪。因此,在洞悉疾病發(fā)展過(guò)程的基礎(chǔ)上,重視審“因”善“果”。
傳統(tǒng)意義上的辨證論治,是當(dāng)時(shí)疾病環(huán)境下古代醫(yī)家總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)之法,重于實(shí)用性而忽略其科學(xué)性,站在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角縱觀古代中醫(yī)之發(fā)展,其弊端日顯,即辨證論治之“證”的同一性掩蓋了其“病”的差異性,而態(tài)靶結(jié)合形成的“經(jīng)緯之網(wǎng)”,使“病”更加精準(zhǔn)化,使“證”更加立體化,進(jìn)而使疾病恢復(fù)更加高效化。
傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治重于疾病靜態(tài)演變而忽略其動(dòng)態(tài)發(fā)展,重于宏觀之“體”(病)而忽略其微觀之“象”(證)—實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。而“態(tài)靶因果”理論認(rèn)為,病為靜態(tài)而證可常動(dòng),因此識(shí)病辨證應(yīng)根據(jù)體象之變、明其病變之所、發(fā)病之因,確立其應(yīng)變之法,以善病變之果,與傳統(tǒng)辨證論治相比,態(tài)靶辨證可通過(guò)橫向與縱向觀察疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)演變,使診斷更加科學(xué)性,使治療更具靶向性。
在以老年病、慢性病、代謝性疾病、心源性疾病、肺源性疾病、藥源性疾病及突發(fā)性傳染病等為疾病主流的今天,“態(tài)靶因果”理論的提出及臨床實(shí)踐,很好地契合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診療思路,既是對(duì)中醫(yī)辨證論治的延續(xù)與創(chuàng)新,又體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治體系下的多因素防治?!耙詰B(tài)為經(jīng),以病為緯”的“網(wǎng)格式”疾病診療模式,是對(duì)中醫(yī)辨證論治的升華,通過(guò)對(duì)疾病全方位的認(rèn)識(shí),實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證論治與調(diào)“態(tài)”、除“靶”、察“因”、善“果”的交相融合。