陳毅恒， 許二平， 謝忠禮

(河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450046)

曹家達(dá)(1866～1937)，字穎甫，江蘇江陰人，清末民國(guó)初期經(jīng)方大家，推崇張仲景學(xué)術(shù)，臨證善用經(jīng)方，能明辨六經(jīng)、精析方證，每以經(jīng)方愈大病、起沉疴而著稱于世[1]，被譽(yù)為“近代一個(gè)純粹的經(jīng)方家”[2]。其代表著作《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》《傷寒發(fā)微》和《金匱發(fā)微》基于臨證實(shí)踐來(lái)闡釋張仲景方藥[3]485，通過(guò)《傷寒論》《金匱要略》自證自解經(jīng)方，融會(huì)貫通古今，靈活化裁運(yùn)用[4]，既對(duì)張仲景學(xué)術(shù)進(jìn)行了繼承和發(fā)揮，又對(duì)經(jīng)方方證進(jìn)行了還原和總結(jié)，為經(jīng)方的理論研究和臨床實(shí)踐提供了啟發(fā)[5]。曹穎甫治療咳喘經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證精細(xì)，善用經(jīng)方，對(duì)經(jīng)方的應(yīng)用和咳喘的病機(jī)有獨(dú)到的見(jiàn)解，并留下了大量治療咳喘的醫(yī)案。其門人王慎軒記載：“曹師治咳嗽一證，最有心得，每治輒效”[6]。分析曹穎甫著作中治療咳喘的醫(yī)案、醫(yī)論、方藥總結(jié)其治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)今臨床治療咳喘以及活用經(jīng)方有一定的指導(dǎo)意義。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

咳喘是臨床常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)于多種疾病。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中所列“陰病十八”中即包含了咳、上氣和喘，并將咳嗽列于“陰病”之首[7]?？人允侵阜问担螝馍夏孀髀?，咳吐痰液；喘即氣喘、喘息，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥[8]?？人耘c喘證現(xiàn)雖已經(jīng)成為中醫(yī)內(nèi)科獨(dú)立的病名，但咳喘也作為癥狀見(jiàn)于多種疾病中。咳喘均為肺臟主病，常兼見(jiàn)于同一經(jīng)方方證中，在病機(jī)上有相同之處。曹穎甫在《金匱發(fā)微》中說(shuō)：“風(fēng)傷于肺則咳；膈間支飲則咳；腸中燥氣犯肺則咳……寒縛表陽(yáng)，外不得汗則喘；元?dú)庀绿摚I不納氣則喘”[3]160，其對(duì)咳喘的主要病機(jī)做了總結(jié)性論述，將咳喘的病機(jī)概括為外邪侵襲、痰飲阻滯以及他臟影響。曹穎甫在臨證中重視《素問(wèn)·咳論篇》“形寒寒飲則傷肺”和“聚于胃，關(guān)于肺”的理論，并以此為基礎(chǔ)總結(jié)出了寒邪閉表、寒閉生飲、寒閉生熱、痰濕阻滯、水熱互結(jié)的病機(jī)，闡述了病機(jī)的演變規(guī)律和相互聯(lián)系。

1.1 寒邪閉表

曹穎甫認(rèn)為：“肺主皮毛，肺藏呼吸……皮毛閉塞于外，即內(nèi)藏之呼吸不靈，發(fā)為喘咳。[3]210”這里提出咳喘雖為肺之本病，但肺氣的宣暢有賴于腠理的正常開闔。邪氣外侵導(dǎo)致皮毛閉塞，影響到肺則會(huì)導(dǎo)致咳喘。《素問(wèn)·咳論篇》也提到：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！彪m然多種邪氣侵襲皮毛都能影響到肺，但《素問(wèn)·咳論篇》更重視風(fēng)寒邪氣的作用，提出“形寒寒飲則傷肺”的著名論斷。《醫(yī)門法律》中說(shuō)：“夫形寒者, 外感風(fēng)寒也。[9]”曹穎甫亦言：“風(fēng)寒襲表，皮毛間水氣凝冱，則病形寒。[3]238”寒主收引，寒邪外侵使皮毛閉塞，肺氣難以正常宣發(fā)肅降，閉郁于內(nèi)而成咳喘。曹穎甫非常重視寒邪閉表的病機(jī)，認(rèn)為咳喘“大抵病之所由成，莫不起于形，寒飲冷”[3]207，將其作為咳喘的根本病機(jī)之一，臨證時(shí)以麻黃湯宣肺散寒為主要治法。

1.2 寒閉生飲

曹穎甫認(rèn)為，太陽(yáng)傷寒若治療得當(dāng)即可得汗而解，若失治誤治則“太陽(yáng)水氣，不能作汗外泄，則留著胸膈而成寒飲，飲邪上冒則為咳”[3]191“水氣沖激于肺，肺不能受，故咳而喘逆”[3]225。他指出水飲上冒、沖擊肺臟是咳喘的重要病機(jī)，但又強(qiáng)調(diào)“水氣之病，則起于傷寒……惟其失時(shí)不治，寒水凝沍不出，因與脾藏之濕合并而成飲”[3]28，以及“惟水氣所從來(lái)，則起于太陽(yáng)失表，汗液留積胸膈間”[3]193，認(rèn)為水飲的產(chǎn)生是由于寒邪閉表，不得及時(shí)汗解，而使太陽(yáng)寒水之氣留滯于經(jīng)絡(luò)，匯聚于胸膈。他對(duì)水飲的形成與寒邪閉表的關(guān)系做了分析，啟示我們治療寒痰水飲所致的咳喘時(shí)不僅要溫化水飲，還要注重宣肺解表、解除水飲產(chǎn)生的根源。

1.3 痰濕阻滯

曹穎甫認(rèn)為痰濕停聚、阻滯氣機(jī)是咳喘的重要病因?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說(shuō)：“膈上病痰，滿喘咳吐”，并認(rèn)為“痰濕流于膈間，則氣為之阻而氣不順”[3]157，痰濕停聚于上焦，阻滯氣機(jī)，“肺氣欲納而不能受”，則生咳喘。他還指出：“痰飲之未成者，始于水，水因寒而停，則為飲；水與膏液混雜，則為痰”[3]212，認(rèn)為中焦虛寒是內(nèi)生痰濕的根源。所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，中陽(yáng)不足，痰濕內(nèi)生，痰濕停聚于上焦，阻滯氣機(jī)，是咳喘的重要病機(jī)，也啟示我們治療痰濕阻肺導(dǎo)致的咳喘時(shí)，一方面要化痰祛濕以治其標(biāo)，另一方面還要溫中健脾以治其本。

1.4 寒閉生熱

曹穎甫認(rèn)為：“寒從皮毛入，即內(nèi)應(yīng)于肺，太陽(yáng)寒水為之不行，氣閉熱郁。[3]202”“陽(yáng)熱內(nèi)郁，肺氣不宣，則上沖而喘”[3]27。他指出寒邪外襲，使肺氣閉郁，久郁化熱，肺胃有熱則生咳喘。寒閉生熱的觀點(diǎn)突出體現(xiàn)在曹氏門人姜佐景對(duì)麻黃湯證和麻杏石甘湯證關(guān)系的論述中。姜佐景認(rèn)為麻杏石甘湯證乃是由于麻黃湯證失治，寒邪閉阻氣機(jī)，久不得解而生里熱，進(jìn)而演變?yōu)槁樾邮蕼C。在治療上，曹穎甫提出“表寒不散，即里熱不清”[3]202，認(rèn)為寒邪閉表是里熱產(chǎn)生的根源，治療寒邪入里化熱之咳喘時(shí)，不可純用清熱潤(rùn)燥之法，還應(yīng)重視宣肺解表、解除里熱產(chǎn)生之根源。

1.5 水熱互結(jié)

曹穎甫認(rèn)為：“皮毛不開，肺氣內(nèi)閉，里熱與水氣相摶，因喘咳而病肺脹”[3]221“里熱與水氣相搏乃有喘咳”[3]193，指出水熱結(jié)于上焦，使肺氣內(nèi)閉而生咳喘。又將水熱互結(jié)于上焦的病機(jī)細(xì)化為“里熱甚于水氣”和“水氣甚于里熱”，前者用越婢加半夏湯，后者用小青龍加石膏湯。

1.6 其他病機(jī)

除寒邪閉表、寒閉生飲、痰濕阻滯、寒閉生熱、水熱互結(jié)外，曹穎甫在還提到了其他咳喘病機(jī)，如“腎不納氣則氣上沖”[3]190“風(fēng)傷皮毛，則內(nèi)舍于肺，熱傷肺絡(luò)，則變?yōu)榭人浴盵3]190等。其在麥門冬湯證中，特別提到“胃中津液先虧，燥氣上逆，傷及肺臟，因見(jiàn)火逆上氣”[3]192。對(duì)咳喘的病機(jī)論述詳盡，雖多從寒、痰、水、飲論治，臨證之時(shí)亦辨證精細(xì)，充分考慮其他病因所致咳喘。

2 治法特點(diǎn)

曹穎甫認(rèn)為：“肺為主氣之藏，為全身呼吸出入之門戶，凡肺藏有所壅阻，而全體能張而不能馳也，是故風(fēng)熱傷其血絡(luò)，則肺藏壅塞而氣閉，濕痰阻其空竅則肺藏亦寒而氣閉。[3]211”無(wú)論是外邪侵襲還是寒痰水飲內(nèi)阻，造成咳喘的直接原因皆是肺臟氣機(jī)阻滯，宣發(fā)肅降不利。在治療上強(qiáng)調(diào)“非立破其壅塞，則呼吸不調(diào)”[3]211，尤其重視宣肺解表、肺胃同治和溫化痰飲，組方用藥以“扶去所壅，令肺氣能張能馳”[3]211為目的。

2.1 重視宣肺解表

曹穎甫治咳喘尤其重視宣肺發(fā)汗認(rèn)為：“人當(dāng)健時(shí)，肺部寒溫調(diào)勻，啟闔合度”[10]47“一受外邪，毛孔閉塞，其氣即停阻不行”[3]219“其受寒則閉，受熱則亦閉。閉者當(dāng)開，故均用麻杏開之”[10]47。肺主氣，為清虛之臟，邪氣侵?jǐn)_最易導(dǎo)致肺氣閉郁。曹穎甫治咳喘善用辛散之法宣肺發(fā)汗，使肺氣條暢則咳喘可愈，即其所言：“皮毛一日不從汗解，即咳逆一日不平”[3]210。對(duì)于寒閉生熱導(dǎo)致的咳喘，認(rèn)為“表寒不散，即里熱不清，發(fā)其汗即愈，若不知病源而漫為清燥，失之遠(yuǎn)矣”[3]202。對(duì)寒閉生熱所致咳喘，仍然強(qiáng)調(diào)宣肺發(fā)汗為第一要?jiǎng)?wù)。寒邪閉表是里熱產(chǎn)生的根源，表寒一解則肺氣條暢，內(nèi)熱易清。若只見(jiàn)內(nèi)熱，不重視內(nèi)熱產(chǎn)生的根源，見(jiàn)有熱而誤以為是燥熱傷肺，而用清燥潤(rùn)肺之法則咳喘纏綿難愈。曹穎甫在分析越婢加半夏湯證時(shí)說(shuō)：“越婢加半夏湯以開表清里，而其喘自定，所謂發(fā)汗即愈也。[3]221”在分析小青龍湯證外寒引動(dòng)內(nèi)飲、表里同病時(shí)也強(qiáng)調(diào)：“雖然痰飲痼疾也，感于表寒而病，可用小青龍湯以汗之。[3]162”

2.2 重視肺胃同治

曹穎甫治咳喘重視《素問(wèn)·咳論篇》“聚于胃，關(guān)于肺”病機(jī)理論，治療咳喘時(shí)充分考慮肺與胃在生理上的聯(lián)系和病理上的相互影響。認(rèn)為麥門冬湯證屬“胃中津液先虧，燥氣上逆，傷及肺藏，因見(jiàn)火逆上氣”，治應(yīng)“和胃而增液” “潤(rùn)肺而降逆”，并指出喻嘉言“不知肺胃同治之法，漫增清燥救肺湯，則不讀書之過(guò)也”[3]192。認(rèn)為其治燥熱傷肺之咳喘不知養(yǎng)胃陰以救肺燥、和胃氣以降肺逆之法。在分析厚樸麻黃湯中用石膏的原因時(shí)，認(rèn)為“人體之中，胃本燥熱，加以胸膈留飲，遏而愈熾，所以加石膏者，清中脘之熱，則肺氣之下行者順也”[3]191，亦強(qiáng)調(diào)胃熱上擾使肺氣不降所致的咳喘應(yīng)注意肺胃同治，清胃中之熱，使胃氣不逆則肺氣下行亦順。

2.3 重視痰飲水濕

曹穎甫治療咳喘重視溫化痰飲水濕，認(rèn)為“濕痰阻塞膈上，陽(yáng)氣被遏而不宣也”[3]243“飲邪上冒則為咳，胸有留飲吸入之氣不順，則為上氣，呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水雞聲”[3]191。他指出痰飲水濕停聚于肺胃，沖擊肺臟、阻滯氣機(jī)為咳喘的重要病機(jī)，治療時(shí)謹(jǐn)守張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)，多用溫化寒飲、化痰祛濕之法，“使陽(yáng)氣通于上，濕痰降于下，胸中氣機(jī)乃通達(dá)無(wú)所窒疑，而諸恙自愈矣”[3]243。他認(rèn)為張仲景所謂“溫藥”實(shí)指細(xì)辛和干姜而言，故臨證治痰飲咳喘多以苓甘五味姜辛湯為主方，兼有外寒不解的以小青龍湯為主方治療。

3 常用經(jīng)方

3.1 麻黃湯

曹穎甫用麻黃湯治療咳喘的辨證要點(diǎn)是兩脈浮緊、惡寒無(wú)汗，認(rèn)為麻黃湯證咳喘的病機(jī)是寒邪閉表使肺氣不宣，即“皮毛與肺氣俱閉，故無(wú)汗而喘”[10]17。其門人姜佐景注曰：“寒氣外犯皮毛，內(nèi)侵肺臟。肺臟因寒而閉，呼吸不利，故上逆而作喘。[10]17”在治療上，曹穎甫以麻黃湯為“傷寒之圣藥”，認(rèn)為“要以開泄毛孔，使魄汗外達(dá)為不二法門。但令肺氣外通，則諸恙不治自愈”[3]27。曹穎甫早年用麻黃湯往往藥量較輕，因當(dāng)時(shí)其所處江南之地，溫病學(xué)派盛行，時(shí)醫(yī)畏用麻黃、桂枝，多用荊芥、豆豉、防風(fēng)等輕靈之藥。曹穎甫雖推崇經(jīng)方且獨(dú)樹一幟，但用麻桂等辛溫之藥仍相對(duì)慎重?！秱摗分新辄S湯用麻黃三兩、桂枝二兩，曹穎甫在其《傷寒發(fā)微》中將麻黃湯的藥物劑量改為麻黃二兩、桂枝二兩[3]27，臨證時(shí)亦曾用麻黃一錢、桂枝一錢，其門人姜佐景言曹穎甫晚年用麻黃湯“麻桂用量，常在三五錢之間”，疾病可一劑而愈[10]16。曹穎甫認(rèn)為“輕劑愈疾也緩，重量愈疾也迅”，麻黃的用量當(dāng)“由漸逐加”，結(jié)合病人情況和病情的發(fā)展調(diào)整麻黃、桂枝的用量。

3.2 麻杏石甘湯

曹穎甫常用麻黃杏仁甘草石膏湯治療邪熱壅肺、肺熱生痰所致的咳喘，認(rèn)為麻杏石甘湯證乃是由麻黃湯證化熱而成，故辨證要點(diǎn)為咳喘、痰黃、惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗或有汗或兼煩躁、咽痛，其病機(jī)為邪熱壅肺、肺氣不宣。麻杏石甘湯由麻黃湯去桂枝加石膏而成，“麻黃湯去桂枝以疏達(dá)肺氣，加石膏以清里熱，則表里和而喘定矣”[3]37。其門人姜佐景認(rèn)為麻杏石甘湯是“辛涼甘潤(rùn)法”治療肺熱咳喘的祖方，麻黃辛以宣肺解表，石膏涼以清熱涼血，甘草甘以補(bǔ)氣生津，杏仁潤(rùn)以化痰止咳。遇重癥可用麻杏石甘湯，遇輕癥可隨證化裁，用薄荷、荊芥等代麻黃，銀花、赤芍等以代石膏，貝母、瓜蔞等以代杏仁，梨皮、蔗漿等以代甘草[10]51。曹穎甫用麻杏石甘湯常加入浮萍、青黛，浮萍辛寒入肺經(jīng)，能夠宣散風(fēng)熱，可助麻黃解表；青黛咸寒入肝經(jīng)，能夠清肝瀉肺、清熱涼血，可助石膏清熱。浮萍和青黛的加入是基于其對(duì)麻杏石甘湯組方的深入理解，對(duì)于活用經(jīng)方具有重要的指導(dǎo)意義。

3.3 小青龍湯

曹穎甫常用小青龍湯治療寒飲所致的咳喘，認(rèn)為“小青龍湯為痰飲篇咳逆倚息之主方”。認(rèn)為小青龍湯證是由于麻黃湯證失治，外寒“與脾藏之濕，合并成飲”“水氣上行，沖擊肺臟”而成咳喘[3]29。其病機(jī)是外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲。曹穎甫用小青龍湯治療咳喘的辨證要點(diǎn)是咳喘遇寒加重、咳痰清稀，或兼惡寒發(fā)熱，最重要的是“有水氣”。其門人姜佐景認(rèn)為水氣是指“邪氣之屬于水者”，如“多進(jìn)果品冷飲”“遠(yuǎn)行冒雨露”“夙患痰飲，為風(fēng)寒所激”等皆能導(dǎo)致水氣為病。曹穎甫認(rèn)為小青龍湯治療久病宿疾可酌情加用附子，并增加麻黃、細(xì)辛的用量?！秱摗沸∏帻垳胶蠹訙p中也有“若噎者，去麻黃，加附子一枚”的用法。腎主水主納氣，故加附子以溫腎陽(yáng)、化水飲，并能溫腎納氣，針對(duì)“病在寒水之臟不能納氣”的病機(jī)。曹穎甫所留小青龍湯治療咳喘的醫(yī)案和論述不多，其門人姜佐景做了一些補(bǔ)充，認(rèn)為表證重的應(yīng)當(dāng)重用麻黃、桂枝，表證輕的可減少麻黃、桂枝的用量，或者用豆豉代麻黃，用蘇葉代桂枝，痰飲水氣較重者，重用干姜、細(xì)辛、半夏和五味子，久咳導(dǎo)致胸腹?fàn)恳弁凑?，可重用芍藥和甘草。?duì)于水飲所致咳喘兼有外寒束表的，曹穎甫多用小青龍湯以水飲為主，咳逆不得臥的多用十棗湯；對(duì)于素體陽(yáng)虛不耐麻黃之發(fā)散的多用苓甘五味姜辛湯，或苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。

3.4 射干麻黃湯

曹穎甫常用射干麻黃湯治療寒痰所致的咳喘，其病機(jī)是寒痰阻肺、上沖咽喉，辨證要點(diǎn)是咳喘、痰多不易咳出，胸中或喉嚨有哮鳴音。射干麻黃湯證與小青龍湯證在癥狀和病機(jī)上都較為相似，從其醫(yī)案中來(lái)看，其用小青龍湯和射干麻黃湯的不同主要在于小青龍湯證的咳喘多兼有表證未解，射干麻黃湯證的咳喘多表現(xiàn)為寒痰壅盛，故對(duì)于寒痰水飲所致的咳喘，表證明顯的可選用小青龍湯，寒痰壅盛的可選用射干麻黃湯。曹穎甫用射干麻黃湯遇痰濁重者，加遠(yuǎn)志、桔梗以祛痰開肺；對(duì)于痰濁特別重者，認(rèn)為可以先用控涎丹以破痰濁，然后再用射干麻黃湯作為變通之法。對(duì)于以咳痰為主癥，咳喘痰多、黏稠膠著、時(shí)時(shí)吐濁的常用皂莢丸，或皂莢丸與射干麻黃湯交替使用。

4 結(jié)語(yǔ)

曹穎甫先生辨治咳喘多用經(jīng)方，用法基本遵從張仲景原意，但也有自己的理解和加減方法。對(duì)于咳喘多從痰飲論治，臨證善用麻黃，認(rèn)為“麻黃為定喘之要藥”，無(wú)論寒熱皆可用之，陽(yáng)虛血虛不耐發(fā)散者須慎用。其治療咳喘重視宣肺解表，以麻黃湯為宣肺散寒、化痰平喘之祖方。寒郁化熱、邪熱壅滯肺者用麻杏石甘湯。他還重視溫化寒痰水飲，外感寒邪、內(nèi)有寒痰水飲者用小青龍湯；痰飲較重、陽(yáng)虛、血虛不耐發(fā)散者用苓甘五味姜辛湯；以水飲為主，胸脅硬滿疼痛者用十棗湯攻逐水飲；以寒痰為主，胸部或喉間有哮鳴音者用射干麻黃湯；以咳痰為主，時(shí)時(shí)吐濁者用皂莢丸。曹穎甫強(qiáng)調(diào)肺胃同治，燥熱犯肺以麥門冬湯養(yǎng)胃陰以救肺燥、和胃氣以降肺逆。曹穎甫治咳喘重點(diǎn)著眼于肺氣的暢達(dá)，善用解表散寒、溫化痰飲、清熱潤(rùn)燥等方法解除肺氣郁閉的原因，使肺氣恢復(fù)正常的宣降。