王朝暉 陳曉農(nóng)

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為目前影響民眾健康的一種常見(jiàn)病,如何延緩CKD進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間,是我們面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。預(yù)防感染,控制感染是其中的重要環(huán)節(jié),一方面感染可能促進(jìn)CKD的發(fā)生發(fā)展,另一方面某些病原體的感染會(huì)嚴(yán)重影響腎臟病的藥物療效和終末期腎衰竭血液透析的進(jìn)程。因此,腎臟科醫(yī)師在面對(duì)感染時(shí),除了使用被動(dòng)免疫療法和抗感染治療外,有條件時(shí)更可以未雨綢繆地給患者添加一些主動(dòng)免疫措施,避免某些感染的發(fā)生。

主動(dòng)免疫即疫苗接種,給CKD患者接種疫苗使之產(chǎn)生獲得性免疫力的一種措施,CKD患者對(duì)于接種疫苗的要求,應(yīng)該是安全和有效;對(duì)于接種疫苗的選擇,應(yīng)該是針對(duì)那些可能影響CKD發(fā)生發(fā)展或者治療的常見(jiàn)僅感染性疾病。原則上應(yīng)該是有的放矢但切忌數(shù)量太多,數(shù)量太多不利于管理,也會(huì)導(dǎo)致患者依從性下降。

乙型肝炎疫苗

乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)疫苗是迄今為止研究最多最深入也是最值得推薦給CKD患者的一個(gè)成熟疫苗。首先,因?yàn)槲覈?guó)是乙肝病毒感染大國(guó),2006年調(diào)查估計(jì)有9300萬(wàn)乙肝表面抗原攜帶者,2014年調(diào)查估計(jì)數(shù)量為7 000萬(wàn),而此時(shí)我國(guó)已推廣接種乙肝疫苗達(dá)22年。其次,乙肝病毒不但可引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌等肝臟疾病,也會(huì)導(dǎo)致乙肝病毒相關(guān)腎炎,血管炎等,更可能影響某些藥物的治療和透析進(jìn)程。第三,乙肝疫苗安全性高,不良反應(yīng)罕見(jiàn),效果穩(wěn)定,是性價(jià)比極高的疫苗,這是由于乙肝病毒的結(jié)構(gòu)是環(huán)狀DNA病毒且大部分為雙鏈,穩(wěn)定性相比單鏈RNA病毒好得多,變異較少且速度慢。

目前有兩種乙肝疫苗,分別為重組酵母乙肝疫苗和重組中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞乙肝疫苗,根據(jù)2019年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南推薦,普通成人按照0、1、6月每次20 μg接種,方法為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。對(duì)于免疫功能低下者建議增加接種劑量,對(duì)于三針無(wú)應(yīng)答者再增加接種一次(三加一法)。瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科早年對(duì)CKD患者接種乙肝疫苗后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),CKD 1～3期患者“三加一法”接種后具有保護(hù)作用的乙肝表面抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)89.7%,而CKD 4、5期患者“三加一法”接種后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為36.7%,抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率和腎臟病嚴(yán)重程度、機(jī)體免疫功能、年齡、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況和透析等多種因素有關(guān),有抗體應(yīng)答者其保護(hù)效果可達(dá)30年。因此,CKD患者如乙肝病毒全套血清標(biāo)志物為陰性,建議盡早接種乙肝疫苗。

新型冠狀病毒疫苗

新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒)是2019年12月才發(fā)現(xiàn)的一種高傳染性病毒,其可導(dǎo)致急性呼吸道感染,嚴(yán)重者可發(fā)生重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征。由于其高度傳染性迅速導(dǎo)致全球疫情的發(fā)生,疫苗的研發(fā)也爭(zhēng)分奪秒地開(kāi)展,不到一年時(shí)間即有多種疫苗研發(fā)成功。

新冠病毒是單鏈RNA病毒,因此從其誕生那一刻起,就注定新冠病毒是一個(gè)快速高度變異的病毒,在兩年多的全球傳播中出現(xiàn)了多個(gè)變種,主要有Delta和Omicron,而Omicron的傳染性是新冠病毒出現(xiàn)后最厲害的一個(gè)變種。截止2022年3月的數(shù)據(jù)顯示,上海地區(qū)感染者中Omicron導(dǎo)致的無(wú)癥狀感染者病例多而重癥者較少,其可能的主要原因：一是病毒的變異,二是國(guó)內(nèi)民眾廣泛接種新冠疫苗所帶來(lái)的好處。

據(jù)對(duì)瑞金醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位的回顧性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),CKD 1～4期接種新冠疫苗達(dá)2萬(wàn)例以上,透析患者亦達(dá)500例以上,其中并無(wú)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng),因此我們推薦在患者自愿的基礎(chǔ)上,只要不對(duì)新冠疫苗過(guò)敏者盡可能接種三針,以避免出現(xiàn)嚴(yán)重感染和CKD加速進(jìn)展,減少死亡率。

其他相關(guān)疫苗

一直以來(lái)呼吸道感染和CKD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,部分感染還影響著腎臟病的治療,因此在臨床實(shí)踐中我們還向CKD患者推薦流感疫苗和肺炎疫苗,上述兩種疫苗同時(shí)接種后更有協(xié)同作用,流感疫苗需要每年接種,事實(shí)上也確實(shí)有部分長(zhǎng)訪患者在堅(jiān)持,他們的CKD病情比較穩(wěn)定。但原本可以直接處方的包括乙肝疫苗在內(nèi)的多種成人疫苗目前都?xì)w口到社區(qū)醫(yī)院接種,因此患者的接種更需要依賴醫(yī)師的宣教和患者的自覺(jué)。

與血液透析有關(guān)的感染包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒及肺結(jié)核等,除了乙肝疫苗已經(jīng)成功研發(fā)外,后四者都還處于反復(fù)臨床試驗(yàn)階段,其中丙型肝炎病毒和艾滋病毒都是變異大的RNA病毒。上述疫苗一旦研制成功,也推薦CKD 3期及以上患者接種。

總之,CKD患者有針對(duì)性地選擇部分不良反應(yīng)小,與CKD發(fā)生發(fā)展或治療相關(guān)的疫苗接種,防患未然,是一件利大于弊的主動(dòng)免疫措施,值得在未來(lái)的腎臟疾病診治中逐漸推廣。