劉小榮 陳 植

慢性腎臟病(CKD)在全球范圍發(fā)病率逐漸升高,主要死亡原因為感染及心腦血管事件。疫苗接種是預(yù)防感染的重要手段,但目前患者對免疫接種普遍存在疑慮,擔(dān)心疫苗接種會加重腎臟病的病情,引起免疫功能的進(jìn)一步紊亂,導(dǎo)致疫苗接種覆蓋率低。

CKD患者免疫功能受損,將導(dǎo)致感染風(fēng)險增加?；颊呓邮芡肝鲋委煏r,可能導(dǎo)致皮膚黏膜受損,腹膜透析治療過程中丟失大量的免疫球蛋白,某些患者需要長期的免疫抑制治療,增加了感染的風(fēng)險。因此,開展預(yù)防接種工作,無論是對于保障其生命安全,還是提高臨床療效而言均尤為重要。

CKD患者可以接種滅活病毒疫苗或細(xì)菌抗原疫苗,但應(yīng)注意調(diào)整疫苗劑量、接種次數(shù),定期監(jiān)測抗體水平,及時進(jìn)行補種或加強免疫。臨床工作中,患者應(yīng)用大劑量激素、免疫抑制劑,以及腎移植后的患者禁用減毒活疫苗。因此,建議短期應(yīng)用激素(療程<2周)、激素生理替代治療及局部應(yīng)用激素的患者可以接種減毒活疫苗。免疫接種時機(jī)選擇疾病進(jìn)展的早期,有計劃地進(jìn)行免疫接種,對于計劃腎移植的患者,推薦在移植前接種。在CKD患者預(yù)防接種工作中應(yīng)重點強調(diào)乙型肝炎(簡稱乙肝)疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等接種的必要性。

乙肝傳染性強,可通過血液、體液水平或垂直傳播。CKD患者一旦感染,很難清除病毒而成為乙肝病毒攜帶者。針對終末期腎病患者,我們建議透析治療前就需告知患者長期透析存在乙肝病毒感染風(fēng)險,介紹接種乙肝疫苗的必要性,爭取早期進(jìn)行預(yù)防接種。CKD患者接種疫苗后較健康人群的血清轉(zhuǎn)化率低、抗體峰值濃度低、抗體滴度下降速度快、維持時間短。男性無應(yīng)答或弱應(yīng)答的風(fēng)險較高,并表現(xiàn)隨年齡增加,抗體滴度下降。大量研究也證實增加CKD患者接種劑量,可使血清陽轉(zhuǎn)率增加、提高抗體滴度、延長維持時間。若注射后未達(dá)到有效保護(hù)滴度則需繼續(xù)加強接種。每半年到一年應(yīng)檢測患者體內(nèi)保護(hù)性抗體水平,如果其表面抗體水平≤10 U/L時,則需要加強免疫。

肺炎鏈球菌廣泛存在于人體內(nèi),通常情況下不會致病,但當(dāng)機(jī)體免疫力降低時可致病。同時肺炎鏈球菌有起病急、感染中毒癥狀嚴(yán)重的特征,患者往往伴有高熱、呼吸急促、劇烈咳嗽、驚厥等癥狀,嚴(yán)重者甚至危及生命。因此,預(yù)防性接種肺炎鏈球菌疫苗尤為重要。CKD患者接種肺炎鏈球菌疫苗后抗體水平衰減較快,可通過加強免疫提高接種效果。肺炎鏈球菌疫苗接種后75%的透析患者可產(chǎn)生應(yīng)答,但0.5～5年的監(jiān)測中,保護(hù)性抗體衰減較快。推薦接種23價肺炎鏈球菌多糖菌苗,約3～5年需再次接種。

流感病毒為RNA病毒,容易發(fā)生基因突變,造成其廣泛流行。流感病毒疫苗包括滅活病毒疫苗、減毒活疫苗,6個月以上的健康兒童即可接種。流感病毒每年流行的病毒株不同,因此CKD患者需要每年接種。對于免疫力低下的患者,建議家庭共居者或密切接觸者每年接種。大多CKD患者在接種流感病毒疫苗后均可產(chǎn)生有效抗體,但透析患者接種疫苗的接種有效性較未透析者差。由于疫苗接種后,抗體水平會逐漸下降,且流感病毒變異快,每年流行優(yōu)勢株不同,因此每年都應(yīng)該接種當(dāng)年的流感疫苗。接種流感疫苗后血液透析患者住院率及病死率明顯降低,推薦CKD患者接種標(biāo)準(zhǔn)劑量的滅活疫苗。

CKD患者可感染水痘,部分病情嚴(yán)重,并可致命,有效的免疫預(yù)防接種十分必要。水痘疫苗為減毒活疫苗,嚴(yán)禁用于接受大劑量免疫抑制劑治療的患者,需要腎移植的患者應(yīng)在腎移植前進(jìn)行有效接種。移植前完成免疫接種的患兒,感染嚴(yán)重水痘的發(fā)生率減少。水痘疫苗對CKD和等待腎臟移植的透析患者安全,可產(chǎn)生保護(hù)性抗體,但可能需要加強接種第二劑,以獲得更高的血清轉(zhuǎn)化和維持保護(hù)性抗體的水平。

綜上所述,疫苗接種是CKD患者預(yù)防感染的有效措施之一,合理的免疫接種可降低感染性疾病的發(fā)病率和病死率,減少抗生素使用,降低耐藥菌的產(chǎn)生,從而改善CKD患者預(yù)后。但是CKD患者疫苗接種后血清轉(zhuǎn)化效率相對較低,抗體滴度低于正常人群且抗體水平衰減快,需要監(jiān)測抗體水平或者進(jìn)行加強免疫。因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強預(yù)防接種健康教育,促進(jìn)多學(xué)科的互相配合,高效實施免疫接種指南,為CKD患者生命安全提供強有力的保障。