張華文，周云環(huán)，王林智

1.西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)法學(xué)院，四川 瀘州 646000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

戴某，男，43 歲，某年7 月26 日因“反復(fù)胸痛1 年余，加重14 d”入住某市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，7月28日行“冠狀動(dòng)脈造影及介入”等治療。當(dāng)導(dǎo)絲送至右冠狀動(dòng)脈血管病變處，出現(xiàn)不明原因嵌頓，不能拔出。戴某認(rèn)為該醫(yī)院的診療行為對(duì)其造成傷害，要求進(jìn)行殘疾等級(jí)評(píng)定。

1.2 病史摘要

戴某入院后完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)、糞便常規(guī)、糖化血紅蛋白、心臟超聲、胸部X 線片等未見異常。于7 月28日12：50入介入室，造影示：左主干全程未見明顯狹窄及阻塞性病變；前降支近段、中段斑塊；遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重處狹窄90%；回旋支中段、遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重處狹窄90%；右冠狀動(dòng)脈中段管腔狹窄90%；右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。送入右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈病變處時(shí)，導(dǎo)絲發(fā)生嵌頓，嘗試反復(fù)拔出，但未成功（歷經(jīng)3 h余）。經(jīng)與家屬溝通并同意后，于當(dāng)日17：45轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院進(jìn)一步處理。

患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院后，急診局部麻醉下行冠狀動(dòng)脈造影，造影見右冠狀動(dòng)脈內(nèi)院外帶入的嵌頓導(dǎo)絲影，然后采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)磨斷院外嵌頓導(dǎo)絲，并植入支架將殘留導(dǎo)絲壓迫于支架下，術(shù)后轉(zhuǎn)冠心病監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療?；颊卟∏橄鄬?duì)穩(wěn)定，7 月30 日出院。出院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓3 級(jí)很高危，不穩(wěn)定性心絞痛，竇性心律，心臟增大，心功能Ⅳ級(jí)。

1.3 鑒定意見

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.3 15）條，戴某右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲殘留評(píng)定為人體損傷九級(jí)殘疾。

2 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠心病治療的重要手段。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)113位著名專家組成專家組，于2016 年對(duì)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》進(jìn)行了更新和修訂。新指南[1]詳細(xì)論述了急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥以及對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷8 種主要并發(fā)癥的防治措施。診斷和（或）治療性心血管介入在術(shù)中與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥在所難免，以心臟相關(guān)并發(fā)癥、非心臟相關(guān)并發(fā)癥（如器械相關(guān)特殊并發(fā)癥）較為常見，醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和告知，以減少醫(yī)療損害的發(fā)生；術(shù)中應(yīng)積極采取預(yù)防措施、減輕或消除并發(fā)癥的發(fā)生及不良后果，盡到應(yīng)盡責(zé)任。

本例中該院對(duì)戴某的病情診斷明確，制定的診療方案恰當(dāng)；審查本次的介入操作視頻，其前過(guò)程的操作無(wú)實(shí)質(zhì)性過(guò)錯(cuò)行為；當(dāng)導(dǎo)管行至右冠狀動(dòng)脈病變處發(fā)生嵌頓，試圖處理（歷經(jīng)3 h 余）未能成功，不排除術(shù)者操作失當(dāng)加劇導(dǎo)絲嵌頓，同時(shí)審查醫(yī)院對(duì)患者的術(shù)前告知，未有向患者說(shuō)明介入治療術(shù)中器械相關(guān)特殊并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案，因此，醫(yī)院對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見、預(yù)防處置等診療行為存在不足。導(dǎo)管打折嵌頓的并發(fā)癥發(fā)生雖然較少，但處理不好可能造成嚴(yán)重的后果[2]。由于該院對(duì)此類少見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范或危險(xiǎn)回避義務(wù)未有足夠保障，不能處理并發(fā)癥，采取轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院救治的措施并無(wú)過(guò)錯(cuò)。在臨床實(shí)踐中，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，明顯增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的難度和風(fēng)險(xiǎn)，其難度在于如下3 點(diǎn)[3-4]：（1）鈣化病變往往伴隨血管成角、扭曲病變，以及對(duì)血管擴(kuò)張的反應(yīng)較差，所以增加了介入相關(guān)器械通過(guò)的難度，增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)并發(fā)癥（如介入器械不能到位、支架脫落、導(dǎo)絲斷裂、支架縱向壓縮等）的風(fēng)險(xiǎn)。（2）鈣化病變屬于高阻力病變，球囊難以充分?jǐn)U張，甚至?xí)l(fā)生球囊破裂等情況。通常需要較高的壓力擴(kuò)張鈣化病變，發(fā)生血管夾層、穿孔、破裂、無(wú)復(fù)流等概率明顯增加。（3）在未充分?jǐn)U張的鈣化病變段內(nèi)置入支架，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良、支架不規(guī)則變形，從而導(dǎo)致各期的支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)增加。

因各種損傷造成人體組織器官內(nèi)存留非本組織器官的物質(zhì)，稱異物存留；異物存留于心臟多為盲管性槍彈傷所致，也有少數(shù)銳器穿透心臟后留存，或異物沿周圍靜脈等血流帶到心臟者[5]。本例是因?qū)Ыz嵌頓后采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)將導(dǎo)絲磨斷遺留于冠狀動(dòng)脈，留置導(dǎo)絲符合心臟異物殘留，屬于醫(yī)源性血管腔異物。由于一般醫(yī)源性血管腔內(nèi)異物多與介入操作有關(guān)[6]，故患者的損害后果與醫(yī)院的診療行為具有因果關(guān)系。依《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.3 15）條之規(guī)定，戴某的右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲殘留評(píng)定為人體損傷九級(jí)殘疾。