王森，陳勝杰，王飛翔

1.廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣西 南寧 530021；3.南寧市公安局青秀分局，廣西 南寧 530000；4.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

許某，男，67 歲，某年10 月6 日因糾紛被他人用長(zhǎng)木凳打傷會(huì)陰部。經(jīng)2 次鑒定，意見均為輕微傷。被鑒定人表示不服，要求委托本鑒定中心進(jìn)行人體損傷程度重新鑒定（第三次鑒定）。

1.1.2 病史摘要

某年10月6日，許某因“右下腹及會(huì)陰部外傷2 h”就診于某市第二醫(yī)院。查體：全腹軟，右下腹可及壓痛，反跳痛不明顯，皮膚輕度紅腫。陰莖皮膚輕度紅腫，右側(cè)陰囊腫大明顯，皮膚發(fā)紅，右側(cè)睪丸腫大明顯，質(zhì)偏硬，觸痛明顯。該院B 超檢查提示“右側(cè)睪丸腫大，伴后方低回聲區(qū)”。尿常規(guī)鏡檢每高倍視野可見3 個(gè)以上紅細(xì)胞，尿液經(jīng)離心后在高倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)20 個(gè)血紅細(xì)胞，予以消腫等對(duì)癥治療。出院診斷：血尿（外傷）、膀胱損傷、睪丸血腫（右側(cè)）、睪丸挫傷（右側(cè)）、陰囊血腫、軟組織挫傷。損傷當(dāng)日B 超檢查提示：右側(cè)睪丸腫大，伴后方低回聲區(qū)（血腫不排除）。11 月24 日B 超檢查提示：右側(cè)睪丸腫大伴回聲欠均勻，右側(cè)睪丸后方低回聲區(qū)（血腫不排除）。次年10月14 日B 超檢查提示：右側(cè)睪丸局部光點(diǎn)稀疏區(qū)。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。會(huì)陰部外觀無(wú)明顯畸形，右側(cè)睪丸壓痛陽(yáng)性，提睪反射存在。

睪丸彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonogra?phy，CDS）檢查示：右側(cè)睪丸見異?；芈晠^(qū)域。

1.1.4 鑒定意見

被鑒定人許某遭他人毆打，致右側(cè)睪丸血腫等，該損傷評(píng)定為輕傷二級(jí)。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，33 歲，某年6 月13 日于某酒吧遭多人拳打腳踢。損傷當(dāng)日未就醫(yī)，6 月16 日就診于某市中心醫(yī)院。6 月30 日對(duì)王某的人體損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2.2 病史摘要

某市第十一醫(yī)院6 月15 日陰囊CDS 示：左側(cè)睪丸切面形態(tài)失常，其邊緣處可見32.0 mm×15.5 mm 無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶；左側(cè)睪丸內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。

同年6 月16 日因“陰囊外傷后腫大3 d”入住某市中心醫(yī)院。查體：陰囊及陰莖明顯腫大、青紫，有觸痛。6 月16 日CDS 示：左側(cè)睪丸形態(tài)失常，其內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)，未見明顯血流信號(hào)，不排除破裂出血所致；右側(cè)睪丸鞘膜積液。急診行陰囊切開探查術(shù)，術(shù)中可見皮下各層組織內(nèi)均有大量淤血，顏色暗紅，切開肉膜組織后，于陰囊內(nèi)清除約400 mL 血凝塊，將睪丸連同鞘膜一起擠出切口，打開睪丸鞘膜，見睪丸鞘膜內(nèi)有約20 mL 黃清液體，睪丸完整，呈灰白色，睪丸表面血管凝固呈“葉脈狀”，附睪腫大，精索及周圍組織均呈暗紅色，混雜大量血凝塊，游離后可見動(dòng)脈搏動(dòng)性出血及大面積小血管滲血。將睪丸表面白膜切開約1 mm，無(wú)新鮮血液流出，考慮為睪丸缺血性壞死，遂切除左側(cè)睪丸。術(shù)后給予抗感染、止血、對(duì)癥治療。病理報(bào)告提示：左側(cè)睪丸白膜外及附睪周圍軟組織出血伴成纖維細(xì)胞增生，符合外傷性改變。出院診斷：左側(cè)睪丸壞死，創(chuàng)傷性陰囊血腫，泌尿道感染。出院情況：一般情況良好，左陰囊腫脹較前好轉(zhuǎn)。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

步入檢查室，神清語(yǔ)晰，查體合作，一般情況可。左大腿內(nèi)側(cè)上段近腹股溝區(qū)可見片狀皮膚青紫。陰莖中段見一1.5 cm×1.5 cm 片狀皮膚青紫，左側(cè)陰囊腫脹，可見一4.0 cm 長(zhǎng)縱行條狀手術(shù)瘢痕，左側(cè)睪丸缺失，無(wú)觸痛。右側(cè)陰囊根部見7.0 cm×（1.0～3.0）cm 的條索狀青紫區(qū)。

1.2.4 鑒定意見

被鑒定人王某遭他人踢傷會(huì)陰部繼發(fā)左側(cè)睪丸壞死，經(jīng)手術(shù)切除左側(cè)睪丸，該損傷評(píng)定為輕傷一級(jí)。

1.3 案例3

1.3.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，29 歲，某年2 月7 日因糾紛被他人踢傷會(huì)陰部。2 月27 日對(duì)李某的人體損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.3.2 病史摘要

某年2 月7 日因“會(huì)陰部遭踢傷1 h”就診于某市人民醫(yī)院門急診。查體：右側(cè)陰囊上極淤血、青紫，壓痛陽(yáng)性。B 超檢查示：右側(cè)睪丸鞘膜積液，右側(cè)睪丸內(nèi)稍低回聲區(qū)，血腫待排，右側(cè)精索靜脈輕度曲張，右側(cè)附睪頭小囊腫。診斷：陰囊外傷。

2 月8 日MRI 片示：雙側(cè)睪丸形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常，鞘膜內(nèi)見少量長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液體信號(hào)。影像學(xué)診斷：雙側(cè)睪丸鞘膜少量積液。2 月22 日CDS 檢查示：雙側(cè)睪丸形態(tài)正常，白膜完整，回聲均勻，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示血流信號(hào)分布正常，右側(cè)陰囊內(nèi)探及深約8 mm 的無(wú)回聲區(qū)。印象：右側(cè)睪丸鞘膜積液。

1.3.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。會(huì)陰部外觀無(wú)明顯異常，雙側(cè)睪丸大小、質(zhì)地正常，無(wú)觸痛，雙側(cè)提睪反射存在。

睪丸CDS 示：右側(cè)睪丸內(nèi)未見異常回聲區(qū)域，雙側(cè)鞘膜少量積液（屬正常范圍）。

1.3.4 鑒定意見

被鑒定人李某遭他人踢傷，致會(huì)陰部軟組織挫傷等，該損傷評(píng)定為輕微傷。

2 討論

陰囊及睪丸損傷是泌尿外科常見的急癥[1]，多發(fā)生于15～40 歲[2]，以陰囊疼痛為主要臨床表現(xiàn)，具有起病急、轉(zhuǎn)歸快等特點(diǎn)[3]。臨床上有大量對(duì)于陰囊及睪丸損傷的研究，但在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域報(bào)道較少[4-5]。筆者結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），對(duì)3 例陰囊及睪丸損傷案例進(jìn)行討論，論述如何認(rèn)定陰囊及睪丸損傷以及此類型損傷的人體損傷程度鑒定要點(diǎn)。

2.1 陰囊及睪丸損傷

陰囊系腹壁的延續(xù)部分，為皮膚囊袋，容納睪丸、附睪及部分精索，和陰莖共同構(gòu)成男性外生殖器。睪丸為男性生殖腺，具有分泌性激素和產(chǎn)生精子的作用，左、右各一，左側(cè)略低于右側(cè)[6-7]。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，右側(cè)陰囊及睪丸損傷較左側(cè)常見，可能與右側(cè)睪丸位置較高更易被擠壓有關(guān)。本文報(bào)道的3例損傷中，2例為右側(cè)，1 例為左側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

陰囊位置較為隱蔽，具有皮膚柔軟、薄且多皺、彈性好、活動(dòng)度大且無(wú)皮下脂肪等特點(diǎn)，由于其活動(dòng)度大，可以保護(hù)內(nèi)容物減少機(jī)械性損傷。陰囊損傷多見于槍彈傷、銳器傷、腳踢傷、騎跨傷、擠壓傷、木棒打擊傷等，常伴有睪丸等陰囊內(nèi)容物的損傷。臨床上將陰囊損傷分為閉合性損傷和開放性損傷[7，9]。閉合性損傷系無(wú)陰囊破裂，可分為陰囊挫傷，陰囊血腫或鞘膜積血，主要為鈍器傷。在現(xiàn)代生活中，成人陰囊閉合性損傷較開放性損傷多見[10]，在閉合性陰囊損傷中，睪丸損傷占陰囊急癥的6.6%[11]。開放性損傷系有陰囊破裂，可分為單純撕裂傷、穿透?jìng)皹審梻龋饕獮殇J器或火器傷。睪丸表面有一層堅(jiān)韌且無(wú)彈性的睪丸白膜，加上陰囊的保護(hù)和睪丸游動(dòng)性大的特點(diǎn)，外傷性睪丸損傷的發(fā)生率較低。睪丸損傷后，由于睪丸白膜不能緩沖外力，會(huì)有劇烈的疼痛，當(dāng)外力大于50 kg 會(huì)使睪丸破裂[12]。臨床上所有陰囊損傷均需考慮有無(wú)睪丸等內(nèi)容物損傷情形，以避免遺漏睪丸損傷而造成睪丸萎縮、生殖功能障礙和性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 陰囊及睪丸損傷的人體損傷程度鑒定要點(diǎn)

陰囊及睪丸損傷的鑒定要點(diǎn)為：明確的外傷史；系統(tǒng)全面的輔助檢查，確定損傷的部位和程度；合適的鑒定時(shí)機(jī)；涉及性功能及生育功能的情形。

2.2.1 明確的外傷史

需要辦案機(jī)關(guān)認(rèn)真收集傷者受傷過(guò)程的資料，明確整個(gè)外傷過(guò)程。對(duì)應(yīng)陰囊處外傷，常常伴有會(huì)陰部皮膚淤血，陰囊疼痛、腫脹，陰囊內(nèi)有血腫。案例1 和案例3，當(dāng)?shù)毓舱{(diào)查材料證實(shí)被鑒定人會(huì)陰部有明確的外傷史，且是傷后短時(shí)間進(jìn)醫(yī)院治療，可對(duì)其外傷給予認(rèn)定。案例2，酒吧監(jiān)控錄像能證實(shí)被鑒定人會(huì)陰部有明確的外傷，但其受傷當(dāng)日沒(méi)有去醫(yī)院治療，2 d 后進(jìn)行檢查和治療，可對(duì)其外傷給予認(rèn)定。

2.2.2 全面的體格檢查

全面的檢查包括：（1）詢問(wèn)陰囊外傷史。結(jié)合傷后照片及傷處視診和觸診。（2）B 超?？梢粤私怅幠?，睪丸的損傷情況，B 超的缺點(diǎn)是對(duì)于血腫和挫傷難以判斷。（3）CDS。陰囊及睪丸損傷后，受傷血管痙攣，睪丸白膜壓迫會(huì)導(dǎo)致血供減少，CDS 能根據(jù)組織的血流信號(hào)，明確診斷。CDS 還能夠根據(jù)有無(wú)血流信號(hào)區(qū)別血腫還是挫傷（挫傷有明顯血流信號(hào)，血腫無(wú)明顯血流信號(hào)）[13-15]，克服B 超的缺點(diǎn)。此外CDS 還能清晰顯示陰囊、睪丸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲，陰囊出血量，對(duì)陰囊出血量，睪丸血腫情況、程度，睪丸白膜有無(wú)損傷或中斷、中斷程度進(jìn)行判斷，早期CDS 檢查對(duì)陰囊及睪丸損傷的確診率大于90%[9，16-17]，CDS 已被認(rèn)為是早期診斷陰囊及睪丸損傷的首選檢查[1]，CDS 的缺點(diǎn)是存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。（4）X 線。X 線能夠顯示陰囊開放性損傷后異物存留，如子彈、石子等。（5）CT。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）能夠多層面掃描損傷部位后重建，對(duì)陰囊或睪丸損傷進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，能清晰顯示陰囊、睪丸及附睪損傷，更適宜于急性期的檢查，缺點(diǎn)是有電離輻射。（6）MRI。較其他影像學(xué)檢查具有更高的軟組織分辨率，MRI 與CDS 相比，MRI 更為客觀，超聲檢查受操作者主觀因素影響大；能更清晰地顯示陰囊、睪丸結(jié)構(gòu)和損傷，對(duì)于輕微的損傷顯像更敏感，根據(jù)T1有無(wú)高信號(hào)，能明確判斷有無(wú)陰囊鞘膜積血。MRI 在臨床上的缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴和延誤外科治療時(shí)間，但對(duì)于法醫(yī)鑒定而言，MRI 檢查是對(duì)CDS 的重要補(bǔ)充，可避免CDS 的假陽(yáng)性和假陰性診斷；（7）放射性核素99m 锝（99m Tc）睪丸掃描，主要用于睪丸扭轉(zhuǎn)和破裂，其缺點(diǎn)也是費(fèi)用昂貴和延誤外科治療。

案例1 中，被鑒定人傷后病史記載“右側(cè)睪丸腫大明顯，質(zhì)偏硬，觸痛明顯”，表明其右側(cè)睪丸外傷史明確；受傷當(dāng)天B 超檢查提示右側(cè)睪丸腫大，伴后方低回聲區(qū)；傷后1 月余B 超檢查提示右側(cè)睪丸腫大伴回聲欠均勻，右側(cè)睪丸后方低回聲區(qū)，符合右側(cè)睪丸血腫逐漸機(jī)化演變規(guī)律。結(jié)合病史，符合右側(cè)睪丸血腫，2 周內(nèi)未完全吸收。

案例2 中，被鑒定人傷后第2 天CDS 報(bào)告提示左側(cè)睪丸切面形態(tài)失常，左側(cè)睪丸內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，傷后第3 天（入院）CDS 提示左側(cè)睪丸形態(tài)失常，其內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)，未見明顯血流信號(hào)，不排除破裂出血所致，右側(cè)睪丸鞘膜積液。術(shù)中可見大量血凝塊，鞘膜積液，考慮左側(cè)睪丸缺血性壞死，結(jié)合術(shù)后病理報(bào)告提示左側(cè)睪丸白膜外及附睪周圍軟組織出血伴成纖維細(xì)胞增生，符合外傷性改變，為左側(cè)睪丸外傷性壞死和創(chuàng)傷性陰囊血腫診斷提供了全面的證據(jù)。

案例3 中，被鑒定人傷后1h 病史記載“右側(cè)陰囊上極淤血、青紫，壓痛陽(yáng)性”，表明其“會(huì)陰部軟組織挫傷”診斷成立。受傷當(dāng)天B 超檢查提示右側(cè)睪丸鞘膜積液，右側(cè)睪丸內(nèi)稍低回聲區(qū)，血腫待排；傷后第2 天MRI 檢查提示雙側(cè)睪丸形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常，雙側(cè)睪丸鞘膜少量積液；傷后2 周CDS 檢查提示雙側(cè)睪丸形態(tài)正常，白膜完整，回聲均勻，CDFI 顯示血流信號(hào)分布正常；傷后20 d 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)CDS 檢查提示右側(cè)睪丸內(nèi)未見異?；芈晠^(qū)域。綜上分析，認(rèn)為其外傷后右側(cè)睪丸血腫依據(jù)不足。

2.3.3 鑒定時(shí)機(jī)

對(duì)陰囊及睪丸損傷進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷后果綜合評(píng)定，鑒定時(shí)機(jī)原則上應(yīng)在治療終結(jié)以后。案例1 被鑒定人外傷史明確，輔助檢查已證實(shí)右側(cè)睪丸血腫，2 周內(nèi)未完全吸收，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》5.8.4 j）之規(guī)定，評(píng)定為輕傷二級(jí)。案例2，被鑒定人外傷后繼發(fā)左側(cè)睪丸壞死，行陰囊切開探查+左側(cè)睪丸切除術(shù)后，目前傷情穩(wěn)定，其左側(cè)睪丸缺失，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》5.8.3 h）之規(guī)定，評(píng)定為輕傷一級(jí)。案例3，被鑒定人會(huì)陰部軟組織挫傷，依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》5.8.5 a）之規(guī)定，評(píng)定為輕微傷。

對(duì)于案例1 和3，筆者認(rèn)為對(duì)睪丸血腫的認(rèn)定是關(guān)鍵，主要是明確損傷基礎(chǔ)，結(jié)合系統(tǒng)全面的輔助檢查（B 超、CDS、MRI 等），分析其征象是否符合右側(cè)睪丸血腫演變規(guī)律，綜合判斷。

對(duì)于案例2，筆者認(rèn)為有如下問(wèn)題值得探討：（1）被鑒定人受傷過(guò)程和部位沒(méi)有疑問(wèn)，但傷后未及時(shí)就診，究其原因應(yīng)調(diào)查清楚；（2）陰囊及睪丸損傷系泌尿外科急癥，建議及時(shí)就診，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，從而降低睪丸切除率，防止睪丸萎縮和生育障礙；（3）考慮到陰囊及睪丸的特殊性，造作傷相對(duì)少見，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)要考慮到這個(gè)問(wèn)題。

2.3.4 涉及影響性功能及生育功能的情形

一般說(shuō)來(lái)，單側(cè)睪丸損傷，對(duì)勃起功能及生育功能影響較小，通常都能保留性功能及生育功能。若雙側(cè)睪丸損傷后切除、萎縮，則尤其應(yīng)重視生育功能評(píng)定；若主訴勃起功能障礙，則應(yīng)進(jìn)行勃起功能評(píng)估及鑒定。一般說(shuō)來(lái)，16 周歲以上可以評(píng)估勃起功能，18 周歲以上可以評(píng)估生育功能。勃起功能和生育功能評(píng)估[18-19]一般分別在損傷后滿6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行鑒定。本文中的3 個(gè)案例均不涉及勃起功能及生育功能評(píng)估。