董婉婷 秦占霞

摘 要：醫(yī)療檔案信息包含的內(nèi)容比較豐富，不僅有醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展方面的資料，也有人事檔案、財務(wù)信息以及病患信息。為了解決當(dāng)前醫(yī)療檔案中存在的法律法規(guī)不完善、信息統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不明確等問題，文章以網(wǎng)絡(luò)信息化背景下醫(yī)療檔案信息共享為研究對象，基于醫(yī)療檔案信息共享建立的意義，對如何解決問題，提出幾點建議，希望對相關(guān)人士能夠具有一定的借鑒和參考價值。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)絡(luò)信息化;醫(yī)療檔案;信息共享;問題

互聯(lián)網(wǎng)時代，醫(yī)療檔案信息共享機(jī)制的建立，促使檔案的管理工作有序開展，為醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展提供信息支持。如何解決以往檔案信息共享中存在的問題以及提升醫(yī)療事業(yè)發(fā)展水平是當(dāng)前需要解決的重點工作。

一、醫(yī)療檔案信息共享的意義

醫(yī)療檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中形成的，是記錄病人病情變化與診療過程的原始信息，具有客觀、真實的特點。醫(yī)療檔案信息共享就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相關(guān)檔案信息、資源互動。其意義主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，解決看病難的問題，實現(xiàn)了病人分流。通過醫(yī)院之間醫(yī)療檔案信息共享，可以根據(jù)患者的病情為其提供適合的醫(yī)療服務(wù)，安排到適合的醫(yī)院就醫(yī)，實現(xiàn)了合理分流，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)工作不到位的情況。第二，緩解了看病貴的問題，提升了服務(wù)質(zhì)量。通過醫(yī)院之間的醫(yī)療檔案共享能夠增加醫(yī)院之間的聯(lián)系，可以實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診、相互轉(zhuǎn)診，能夠為病人就醫(yī)提供極大便利，避免出現(xiàn)看病貴的問題。第三，促使綠色通道建立。例如，需要轉(zhuǎn)院的急診患者在醫(yī)療檔案信息共享后，可以使所轉(zhuǎn)醫(yī)院在第一時間獲取患者的有關(guān)情況，并及時做出針對性的治療方案，提升救助質(zhì)量。

二、網(wǎng)絡(luò)信息化背景下醫(yī)療檔案信息共享中存在的問題

1.缺乏相關(guān)的法律法規(guī)

醫(yī)療檔案信息的保存工作需要有國家相關(guān)的法律保護(hù)與支持，以保證醫(yī)療信息保存的合理性與合法性。通過對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)療檔案服務(wù)信息保存工作情況分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在運行過程中獲取較多的原始檔案信息，但是因為無法保證醫(yī)療檔案信息原始數(shù)據(jù)的真實性，導(dǎo)致其無法成為司法過程中的合法依據(jù)。出現(xiàn)這一問題的主要原因是醫(yī)療檔案信息化過程的技術(shù)問題。在電子文件保存的過程中，通過電腦可對原始的醫(yī)療檔案信息進(jìn)行隨意增、減、改、查的修改。在這種情況下，不僅無法保證醫(yī)療檔案信息的真實性，同時也無法保證原始數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，改變醫(yī)療檔案信息的手段與技術(shù)越來越多，增加了醫(yī)療檔案原始信息的保存難度，忽略了對原始檔案信息的保存與管理。若長此以往，不僅無法展示醫(yī)療檔案的合法性，同時也不能提升檔案管理工作的有效性。在后續(xù)管理工作中，需要加強(qiáng)對醫(yī)療檔案信息相關(guān)法律法規(guī)的完善，以此保證醫(yī)療檔案信息的證據(jù)價值，為醫(yī)療檔案信息共享提供基礎(chǔ)保障。

2.缺乏統(tǒng)一的信息共享標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療檔案信息的覆蓋范圍比較廣，若是利用相應(yīng)的平臺進(jìn)行資源共享，會引起一定的糾紛，無法保證各方的利益。目前，醫(yī)療檔案信息共享工作在業(yè)界并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對隱私信息、信息安全、敏感話題等沒有達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)知和標(biāo)準(zhǔn)。在信息共享過程中會因為信息的安全而出現(xiàn)各種問題，對醫(yī)院或者病患產(chǎn)生影響?？茖W(xué)的信息共享標(biāo)準(zhǔn)能夠規(guī)范醫(yī)療信息保存方式與流程，可以保證信息的安全。如果在實際過程中忽略了對醫(yī)院醫(yī)療檔案信息共享標(biāo)準(zhǔn)的制訂，那么將會出現(xiàn)各種問題，不利于信息共享發(fā)展。一般來講，醫(yī)療檔案是根據(jù)患者住院的治療、治愈情況來設(shè)計的，根據(jù)患者的具體情況，可以將醫(yī)療信息分為門診醫(yī)療檔案、急診醫(yī)療檔案和住院醫(yī)療檔案。門診醫(yī)療與急診醫(yī)療檔案包括患者的病史、病例、治療、發(fā)展情況、檢查情況等;住院醫(yī)療檔案包括患者個人信息、病例、醫(yī)囑、治療檢查情況、入院、出院記錄等。通過科學(xué)的分類，能夠使檔案信息管理效果更加理想，方便患者理解。但是，在當(dāng)前醫(yī)療檔案信息中存在病歷記錄重復(fù)的問題，造成了醫(yī)療檔案保存資源的浪費。科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)能夠避免出現(xiàn)信息重復(fù)的情況，可以保證信息的有效性與科學(xué)性，能夠提升檔案管理質(zhì)量。

3.缺乏專業(yè)的系統(tǒng)開發(fā)人才

通過對我國醫(yī)療檔案信息共享平臺系統(tǒng)開發(fā)情況調(diào)研分析，發(fā)現(xiàn)我國的醫(yī)療檔案共享信息系統(tǒng)開發(fā)中存在一些問題，無法滿足當(dāng)前信息共享的需求。醫(yī)院檔案信息系統(tǒng)的開發(fā)主要是由醫(yī)院與軟件開發(fā)商之間的合作來完成，在系統(tǒng)開發(fā)的過程中缺乏良好的開發(fā)環(huán)境及專業(yè)的人才，無法為該系統(tǒng)開發(fā)提供支持。在軟件系統(tǒng)開發(fā)中，專業(yè)人才的參與能夠提升軟件的功能與價值，為醫(yī)療檔案信息的共享提供基礎(chǔ)保證。在實際工作中，相關(guān)人員不僅要具備專業(yè)的軟件開發(fā)能力，同時還要具備一定的醫(yī)療知識，能夠根據(jù)醫(yī)療檔案信息的特點進(jìn)行系統(tǒng)軟件的開發(fā)，實現(xiàn)檔案信息的共享。但是，通過分析發(fā)現(xiàn)部分人員雖然具備較強(qiáng)的信息技術(shù)開發(fā)能力，但是并不具備醫(yī)療知識基礎(chǔ)。他們只能根據(jù)醫(yī)院的流程與要求來設(shè)計開發(fā)，無法保證該系統(tǒng)的靈活性與有效性。若這一問題得不到解決，那么不僅會對醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)產(chǎn)生影響，同時也不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與建設(shè)。

4.信息共享制度有待完善

通過對我國各地區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)情況的分析，發(fā)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)與信息交流較少。雖然我國出臺了關(guān)于醫(yī)療檔案信息共享相關(guān)政策與規(guī)定，但是因為醫(yī)療檔案的特殊性，并沒有真正實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息的共享。此外，地區(qū)不同，對醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)也不同，不同的開發(fā)商在系統(tǒng)開發(fā)的過程中會使用不同的標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)。因此，造成各地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)不同，無法實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息的共享。完善醫(yī)療檔案信息共享制度，促使全國各地區(qū)醫(yī)療檔案信息的交流，解決當(dāng)前信息交流不清晰、不及時的問題，為后續(xù)的管理工作開展打下堅實基礎(chǔ)。

三、網(wǎng)絡(luò)信息化背景下醫(yī)療檔案信息共享對策

1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化建設(shè)

在網(wǎng)絡(luò)信息化背景下，為了促使醫(yī)療檔案信息共享的發(fā)展，為我國醫(yī)療事業(yè)的建設(shè)發(fā)展提供基礎(chǔ)保障，需要提升對醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的重視，為醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)的建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。一般來講，醫(yī)院醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)主要包含門診、住院、患者就醫(yī)等所產(chǎn)生的信息。要想實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化建設(shè)目的，需要檔案管理人員做好以下工作：第一，對醫(yī)院門診和住院兩方面業(yè)務(wù)的信息進(jìn)行動態(tài)管理、收集與保存，保證信息的有效性。這兩方面的信息不僅關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)，同時也是了解病患就醫(yī)情況的關(guān)鍵因素，因此必須要做好這兩項工作記錄;第二，加強(qiáng)對患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生數(shù)據(jù)的儲存、分析、輸出與信息化管理。在實際工作中，可以運用信息技術(shù)將患者就醫(yī)產(chǎn)生的信息以紙質(zhì)、數(shù)字化雙重方式保存，為后續(xù)的檔案信息共享與運用打下基礎(chǔ)，保證管理工作的有效性;第三，對信息中已有的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證與分析，保證各項信息的真實性與有效性，避免出現(xiàn)信息失真的問題，影響后續(xù)的醫(yī)療信息共享。通過對醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化來提升檔案管理工作的效果，保證信息的有效性，為后續(xù)的工作開展提供便利。

根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2020年6月底，天津市已累計建立居民電子健康檔案880萬份，建檔率達(dá)到71.7%。市民到醫(yī)院看病，醫(yī)生只需在電腦上打開其電子健康檔案即可知曉其健康信息。居民電子健康檔案是存儲于計算機(jī)系統(tǒng)中、面向個人提供服務(wù)、具有安全保密性能的終身個人健康檔案，主要包括個人基本情況、家庭情況、健康體檢情況、重點人群健康管理記錄等。服務(wù)對象為轄區(qū)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，其中以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、60歲及以上老年人、慢性病患者和重型精神疾病患者以及享受民政部門救助的困難人員等為重點。

2.建立醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)

醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)的建立能夠為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作開展提供信息支持，保證醫(yī)院服務(wù)水平的提升。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中醫(yī)療檔案信息的共享十分重要，不僅能夠提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，同時可以促使醫(yī)院更好地發(fā)展與建設(shè)。在實際工作中，為了解決醫(yī)療檔案信息共享方面的問題，可以建立專門的醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療信息的共享提供便利;應(yīng)該制訂完善的管理目標(biāo)與發(fā)展計劃以及統(tǒng)一的醫(yī)療檔案信息共享標(biāo)準(zhǔn)，將此作為醫(yī)療檔案信息共享工作的依據(jù)。政府部門在建立醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)中可以發(fā)揮相關(guān)作用，為其提供政策、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)方面的支持，保證此項工作的順利實施。信息共享平臺的建立展示信息技術(shù)運用優(yōu)勢的同時，促使各個醫(yī)療單位機(jī)構(gòu)的合作，為醫(yī)療信息共享打下堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息的交流與互動，可以為患者提供更好的服務(wù)。例如，2020年10月10日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化醫(yī)防融合，建立公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)上報規(guī)范，按照醫(yī)院數(shù)據(jù)上報規(guī)范實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)自動抓取，強(qiáng)化醫(yī)院數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化電子病歷和電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)化共享，保障醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上報滿足公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)需求，實現(xiàn)與區(qū)域信息平臺的互聯(lián)互通?！兑庖姟返陌l(fā)布為醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)的建立提供指導(dǎo)思想，促使這一機(jī)構(gòu)的建立與發(fā)展。

3.加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)

為了提升醫(yī)療檔案信息共享平臺的建設(shè)效果與醫(yī)療發(fā)展水平，醫(yī)院需要加強(qiáng)對相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)開發(fā)對相關(guān)人才的需求，應(yīng)制訂科學(xué)的人才培養(yǎng)計劃，將此作為提升醫(yī)療檔案信息共享平臺建立的動力。首先，對系統(tǒng)平臺開發(fā)人才進(jìn)行信息技術(shù)培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)能力與職業(yè)素養(yǎng)，使其掌握更多前沿的技術(shù)與方法，為該平臺的建立與實施打下堅實基礎(chǔ)。其次，加強(qiáng)對系統(tǒng)平臺開發(fā)人員醫(yī)療知識的培訓(xùn)。通過醫(yī)療知識培訓(xùn)活動，使其對該平臺的功能、定位、價值產(chǎn)生正確的認(rèn)識，并充分利用自身的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行相關(guān)的開發(fā)工作，以此提升專業(yè)人才素質(zhì)。最后，加強(qiáng)實踐能力的培養(yǎng)，并為其提供實踐機(jī)會，引導(dǎo)其利用所學(xué)知識進(jìn)行實踐操作，提升專業(yè)能力的同時，優(yōu)化職業(yè)素養(yǎng)。這樣不僅能夠建立專業(yè)的醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)開發(fā)人才隊伍，同時可以提升檔案管理工作效果，為醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)提供更多動力。

4.明確醫(yī)療檔案信息共享內(nèi)容

在醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)建立過程中，通過對醫(yī)療檔案信息共享內(nèi)容的確定，可以保證檔案信息的安全，避免出現(xiàn)患者個人信息泄露情況。第一，醫(yī)療檔案信息共享內(nèi)容應(yīng)包含患者就醫(yī)期間進(jìn)行的化驗、檢查數(shù)據(jù)與信息。這些信息的共享能夠避免出現(xiàn)重復(fù)檢查的情況，可以根據(jù)患者的檢驗數(shù)據(jù)及實際情況，對其提供針對性的醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)就醫(yī)貴的情況。這部分內(nèi)容的共享十分重要，也是信息共享的關(guān)鍵，可以提升服務(wù)有效性。第二，由于醫(yī)院檔案管理人員的素質(zhì)不同，對病人相關(guān)數(shù)據(jù)再歸納整理的重點也不同。在醫(yī)療共享信息平臺中，病史是診療工作開展的重要依據(jù)，也是診療工作的前提。在實際工作中，需要提升對病史分享的重視，將此作為醫(yī)療檔案共享的基礎(chǔ)，為患者就醫(yī)提供依據(jù)。通過病史的分析，可以使醫(yī)生快速了解患者的情況，制訂針對性的治療計劃，解決患者的實際問題。第三，患者基本信息是醫(yī)療檔案信息共享的基礎(chǔ)，也是統(tǒng)一患者基本情況與身份的標(biāo)識，保證患者基本信息的全面性與有效性，為后續(xù)的就醫(yī)提供基礎(chǔ)保障。當(dāng)確定醫(yī)療檔案信息共享內(nèi)容后，需要做好檔案信息的安全管理，加強(qiáng)患者自身的信息安全意識，避免出現(xiàn)個人信息與診療信息泄露的情況。同時，相關(guān)部門也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的宣傳，使檔案管理人員意識到患者信息的重要性。加強(qiáng)對信息技術(shù)的運用，完善信息系統(tǒng)，做好檔案管理工作，保證醫(yī)療信息共享質(zhì)量。通過合理的信息分享，提升檔案信息管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，為患者就醫(yī)提供基礎(chǔ)保障。

四、結(jié)語

總而言之，在網(wǎng)絡(luò)信息背景下，醫(yī)院醫(yī)療檔案信息共享工作十分重要，是提升醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量的關(guān)鍵。在實際工作中，由于信息共享標(biāo)準(zhǔn)、制度等方面的問題影響了該平臺的建立。通過醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化、建立醫(yī)療檔案信息共享機(jī)構(gòu)、明確共享內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)等辦法，做好醫(yī)療檔案的安全管理，以此提升醫(yī)院的服務(wù)管理水平，促使醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。

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（作者單位：1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院;2.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院）