王利然，寧文華，楊麗紅,2，秦懿囡，李 晶，杜元灝,2△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津 300381)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為12.5%～24.0%，個(gè)別報(bào)道可高達(dá)70%[1]，嚴(yán)重影響中風(fēng)患者早期康復(fù)鍛煉，加重致殘程度。其早期臨床表現(xiàn)為肩痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手水腫疼痛和皮溫升高；后期出現(xiàn)手肌肉萎縮甚至畸形[2]。針灸是中風(fēng)后肩手綜合征重要的非藥物療法[3]，臨床研究證實(shí)，針灸可改善肩手綜合征的水腫、疼痛和上肢功能障礙，對(duì)疾病早期(Ⅰ期、Ⅱ期)可達(dá)到臨床治愈，屬于針灸Ⅰ級(jí)病譜[1]。然而，當(dāng)前針灸治療方案繁多，如何選擇最優(yōu)干預(yù)方式成為進(jìn)一步提高臨床效果的關(guān)鍵。因此，本研究基于循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法針對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征(Ⅰ期、Ⅱ期)的最優(yōu)方案展開研究。通過(guò)篩選高質(zhì)量臨床證據(jù)，采用多指標(biāo)決策分析法[4]，針對(duì)不同針刺干預(yù)方式的相關(guān)目標(biāo)因素進(jìn)行定性與定量的綜合性分析以獲得最優(yōu)干預(yù)方案，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Pub Med、Embase和Cochrane Library。中文檢索詞為“針刺”“針灸”“肩手綜合征”“中風(fēng)后肩痛”“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征”“復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征”，英文檢索詞為“acupuncture” “moxibustion” “shoulder-hand syndrome” “post- stroke shoulder pain” “reflex sympathetic dystrophy”“Complex regional pain syndrome”，檢索時(shí)間自各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2019年9月30日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT，Jadad評(píng)分≥4分)。

1.2.2 研究對(duì)象 中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期、Ⅱ期患者，病例來(lái)源、年齡、性別和中風(fēng)病程長(zhǎng)短不限。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用針灸療法(針具、選穴、留針時(shí)間和療程等不限)，對(duì)照組的治療方法不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總有效率及治愈率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非腦血管疾病導(dǎo)致的肩手綜合征；②無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)的RCT；③重復(fù)發(fā)表、重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；④試驗(yàn)組為針灸聯(lián)合其他療法(如西醫(yī)康復(fù)療法、西藥、中藥、推拿、穴位注射、穴位貼敷和針刀等)的RCT文獻(xiàn)；⑤對(duì)照組干預(yù)措施不合理、用藥劑量不詳及結(jié)局指標(biāo)缺失的文獻(xiàn)；⑥既往存在肩關(guān)節(jié)病變、肩部外傷和腕管綜合征等疾患的患者。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再閱讀全文進(jìn)一步確定是否納入。采用改良的Jadad 量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)納入的RCT在隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及退出失訪等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分7分，4～7分為高質(zhì)量證據(jù)。

1.5 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)

共設(shè)置5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為試驗(yàn)組的Jadad評(píng)分(f1)、樣本量(f2)、治愈率(f3)、總有效率(f4)和療程(f5)，其中f1、f2、f3和f4為效益性(正向)指標(biāo)，f5為成本性(負(fù)性)指標(biāo)。

1.6 運(yùn)用多指標(biāo)決策分析法進(jìn)行優(yōu)勢(shì)方案篩選

1.6.1 建立決策矩陣 決策矩陣有n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)fj，m個(gè)決策方案Ai，決策矩陣D=(Xij)m×n。

1.6.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化矩陣 對(duì)指標(biāo)導(dǎo)向不一致的效益性指標(biāo)和成本性指標(biāo)運(yùn)用極差變化法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算公式如下：成本型指標(biāo)：Rij=maxXij-Xij/maxXij-minXij(公式1)，效益型指標(biāo)：Rij=Xij-minXij/maxXij-minXij(公式2)。

1.6.4 綜合評(píng)分 通過(guò)加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣，得出理想解和負(fù)理想解，求出每個(gè)治療方案與理想解、負(fù)理想解的距離，計(jì)算各治療方案的相對(duì)貼近度，相對(duì)貼近度大者為優(yōu)，排序第1位的方案則為最優(yōu)的方案。

確定理想解(A*)與負(fù)理想解(A-)：令A(yù)*=(f1*，f2*，…fn*)，即A*為各評(píng)價(jià)指標(biāo)的最優(yōu)值，稱A*為多指標(biāo)決策的理想解；令A(yù)-=(f1-，f2-，…fn-)，即A-均為各評(píng)價(jià)指標(biāo)的最劣值，稱A-為多指標(biāo)決策的負(fù)理想解。

計(jì)算各方案到理想解與負(fù)理想解的距離：設(shè)方案Ai與理想解A*的距離為Si*，與負(fù)理想解A-的距離為Si-，則有：

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)4 908篇，其中中文文獻(xiàn)4 341篇，英文文獻(xiàn)567篇。用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)3 280篇，與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)231篇，使用非針灸療法的文獻(xiàn)209篇，使用包括針灸在內(nèi)的綜合療法816篇，理論研究25篇，個(gè)案報(bào)道36篇，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)19篇，綜述86篇，病例系列觀察83篇，非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)14篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析21篇，結(jié)局指標(biāo)缺失26篇，Jadad評(píng)分<4分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)49篇，最終納入13篇。具體檢索過(guò)程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)相關(guān)特征及評(píng)價(jià)指標(biāo)匯總

13篇文獻(xiàn)中，經(jīng)改良的Jadad量表評(píng)分，4分的有7項(xiàng)，5分的有1項(xiàng)，6分的1項(xiàng)，7分的4項(xiàng)，具體內(nèi)容見表1。

表1 針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征評(píng)價(jià)指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)

2.3 決策矩陣及標(biāo)準(zhǔn)化矩陣

根據(jù)各方案數(shù)據(jù)建立決策矩陣，用f1～f5表示Jadad評(píng)分、樣本量、治愈率、總有效率和治療次數(shù)5個(gè)指標(biāo)，繼而對(duì)指標(biāo)導(dǎo)向不一致的效益性指標(biāo)和成本性指標(biāo)運(yùn)用極差變化法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理建立標(biāo)準(zhǔn)化矩陣，具體內(nèi)容見表2～3。

表2 決策矩陣

2.4 加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣

5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性排序?yàn)閒1>f3>f4>f5>f2，詢問專家確定各指標(biāo)權(quán)重，指標(biāo)兩兩比較賦值，將評(píng)分值記入表中相應(yīng)位置，再將評(píng)分值按行求和，得到評(píng)分總值，最后進(jìn)行歸一化處理，求出各指標(biāo)權(quán)重；再用各指標(biāo)權(quán)重與指標(biāo)對(duì)應(yīng)的值相乘，求出加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣，具體內(nèi)容見表4～5。

2.5 綜合評(píng)分

根據(jù)公式4、公式5計(jì)算各方案到理想解與負(fù)理想解的距離，并根據(jù)公式6計(jì)算出方案的相對(duì)貼近度，貼近度越大方案越優(yōu)，方案排序結(jié)果為：A12>A4>A9>A3>A11>A10>A1>A7>A13>A8>A2>A5>A6，則最優(yōu)方案為A12，具體內(nèi)容見表6～7。

表3 標(biāo)準(zhǔn)化矩陣

表4 各指標(biāo)權(quán)重

表5 加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣

表6 理想解與負(fù)理想解

表7 各方案的相對(duì)貼近度

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

目前，中風(fēng)后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，現(xiàn)有研究中涉及的主要機(jī)制為：交感神經(jīng)異常：腦血管疾病后血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂，皮膚疼痛、水腫,同時(shí)存在脊髓中樞敏化，脊髓中間神經(jīng)元的興奮性異常增高，興奮性谷氨酸(NMDA)受體激活，從而感受為疼痛，進(jìn)入交感神經(jīng)異常的惡性循環(huán)[18];“肌肉泵”功能異常：神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，肢體功能障礙，“肌肉泵”的作用明顯減弱，引起上肢水腫[19]。此外，中風(fēng)初期遲緩性癱瘓導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，肢體長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)及存在不良肢位(如掌屈位)，靜脈回流受阻，造成疼痛和水腫[20]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“偏枯”“痹證”范疇，如《靈樞·經(jīng)脈》所述：“項(xiàng)不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”?；静C(jī)為“不通則痛”“不榮則痛”。中風(fēng)后氣血逆亂，經(jīng)脈不暢，氣血壅滯；或氣虛血瘀痰凝，脈絡(luò)痹阻，肌肉失于濡養(yǎng)；血運(yùn)不暢，血不行則為水，導(dǎo)致肢體局部肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和屈伸不利。

3.2 結(jié)果分析

本研究對(duì)13篇高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)分，結(jié)果顯示A12為最優(yōu)方案，即以調(diào)神止痛針法治療中風(fēng)后肩手綜合征，具體選穴為雙側(cè)耳穴神門、水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞和陽(yáng)陵泉。30 min/次/d，6 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。結(jié)果表明，中風(fēng)后肩手綜合征的治療兼顧整體調(diào)神止痛與局部疏通經(jīng)絡(luò)，選穴應(yīng)以促進(jìn)中風(fēng)后神經(jīng)功能恢復(fù)的頭部穴位和改善肢體功能的局部穴位為主。

心與腦是“神”發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)，《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉”。《三因極一病證方論》有言：“頭者，百神所集”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，如心、腦功能異常，則導(dǎo)致機(jī)體功能障礙。張景岳提出：“病必以神，血?dú)饽诵小保梢姎庋倪\(yùn)行依賴心神的調(diào)節(jié)，如心血不足、心神失養(yǎng)或竅閉神匿、神不導(dǎo)氣、氣滯血瘀，則引發(fā)昏聵、疼痛和腫脹。試驗(yàn)選用耳穴神門、水溝和內(nèi)關(guān)，重在調(diào)神導(dǎo)氣、疏理氣機(jī)，神動(dòng)氣行則痛止。水溝穴為督脈、手足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)，督脈起于胞中，上行入腦，且與任脈同源，氣血相通，具有開竅啟閉、醒腦調(diào)神和溝通十四經(jīng)氣血之效。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會(huì)穴之一，具有養(yǎng)心安神、通調(diào)氣血之功。耳為宗脈之所聚，耳部與全身經(jīng)脈聯(lián)系密切，耳穴神門具有寧心安神、解痙止痛功效。諸穴配合使用，起到開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和扶正祛邪之效。

現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺可通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)再生[21]、改善腦血流量[22]、誘導(dǎo)血管新生[23]和抑制細(xì)胞凋亡[24]等多途徑介導(dǎo)腦功能恢復(fù)，發(fā)揮腦對(duì)肢體的支配功能，同時(shí)增強(qiáng)心臟功能[25]、改善心肌能量代謝[26]及心肌血氧供應(yīng)[27]，保障機(jī)體血運(yùn)正常，緩解疾病癥狀。此外，針刺在一定程度上可以雙向、良性的調(diào)整植物神經(jīng)，協(xié)調(diào)二者功能，提高低下或抑制亢進(jìn)的交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)功能，使之恢復(fù)平衡的生理狀態(tài)[28]。針刺肩部穴位能直接作用于病變部位，促進(jìn)氣血運(yùn)行，達(dá)到通瘀止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)脈和消除水腫的作用。針刺穴位可通過(guò)軀體-自主反射及含有降鈣素基因相關(guān)肽神經(jīng)的軸索反射，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，擴(kuò)張肌肉血管，消除致疼物質(zhì)，解除疼痛[29]；同時(shí)改善四肢局部微循環(huán)[30]，進(jìn)而松解肌肉痙攣、緩解疼痛。肩胛上神經(jīng)包含大量的交感神經(jīng)纖維，70%的疼痛神經(jīng)纖維分布于肩部[31]，針刺也可能通過(guò)刺激局部疼痛神經(jīng)纖維而減弱中樞敏化，從而緩解疼痛。

綜上所述，本研究基于循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法篩選出針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征的高質(zhì)量臨床證據(jù)，以增加證據(jù)的真實(shí)可靠性，通過(guò)采用多指標(biāo)決策分析法得出針灸治療的最優(yōu)方案，方案選穴精簡(jiǎn)，顧護(hù)整體與局部功能恢復(fù)。臨床實(shí)踐中，針灸應(yīng)以促進(jìn)中風(fēng)后神經(jīng)功能恢復(fù)的頭部穴位和改善肢體功能的局部穴位為主，兼顧整體調(diào)神止痛與局部疏通經(jīng)絡(luò)，并隨證加減，或者以此針灸療法為基礎(chǔ)，采用針灸聯(lián)合其他療法(如聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練、中藥熱敷和推拿等)，適宜臨床選用。