羅 夢(mèng)，徐 敏，楊肖杰，許秀紅，賴 涵，董苗苗，黃春江，周國(guó)平△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2.南縣人民醫(yī)院，湖南 益陽(yáng) 413200)

腦卒中后有一半以上的患者存在不同程度的吞咽障礙[1]。加強(qiáng)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的治療，不僅可以提高生活質(zhì)量，還能降低肺部感染率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臨床主要采用康復(fù)治療、鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持以及傳統(tǒng)治療[3]，療效尚有待提高。越來(lái)越多國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺治療本病有良好的療效[4]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[5]，共有4對(duì)肌肉/肌群參與了正常吞咽活動(dòng)：口輪匝肌、頦下肌群、咬肌和舌骨下肌群。本試驗(yàn)應(yīng)用表面肌電圖(Surface Electromyography，sEMG)檢測(cè)評(píng)估受試者吞咽肌肉功能，以確定受損肌肉具體位置，為針刺治療腦卒中后吞咽障礙取穴提供精確指導(dǎo)。筆者采用常規(guī)基礎(chǔ)治療加sEMG指導(dǎo)的針刺取穴治療方法治療腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙，以評(píng)估其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)自2017年10月—2020年5月在本科住院治療期間符合腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者，采用中央隨機(jī)化分組方法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組，男性24例，女性21例；腦梗死28例，腦出血17 例；左側(cè)22例，右側(cè)23例；年齡45～80 歲，平均年齡(65±12)歲；吞咽障礙病程最短18 d，最長(zhǎng)160 d，平均病程(67.5±16.1)d。對(duì)照組，男性21例，女性24例；腦梗死26例，腦出血19例；左側(cè)24例，右側(cè)21例；年齡43～78歲，平均年齡(60±9)歲；吞咽障礙病程最短20 d，最長(zhǎng)142 d，平均病程(67.3±14.6)d。上述兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本課題已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(編號(hào)：NFZXYEC-2017-004)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：分別參照2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》:經(jīng)顱腦MR或顱腦CT檢查明確為腦梗死或腦出血者；2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》對(duì)于中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，評(píng)級(jí)≥3級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次發(fā)病且病程2周～6個(gè)月者；③年齡40～80歲者；④經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)≥3級(jí)者；⑤一般生命體征平穩(wěn)，能正確完成所有指令動(dòng)作者；⑥家屬及患者自愿參加并簽署患者知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有咽喉部局部病變、甲狀腺疾患等病癥，局部感染、潰瘍等伴有潰瘍及出血傾向疾病的患者；②在本研究前1個(gè)月內(nèi)或正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+sEMG指導(dǎo)的針刺治療。

2.1.1 sEMG指導(dǎo)針刺治療 應(yīng)用sEMG檢測(cè)吞咽相關(guān)肌肉/肌群的吞咽時(shí)程，以此來(lái)確定具體受損肌肉/肌群部位，并根據(jù)這一結(jié)果進(jìn)行局部取穴針刺治療。①sEMG檢測(cè)：設(shè)備：產(chǎn)品型號(hào)MyoMove-COW。參數(shù)設(shè)置，采樣頻率：2048 Hz；共模抑制比：≥110 dB；輸入阻抗：≥1 000 MΩ；幅頻特性：0.2 Hz～10 KHz。電極貼型號(hào)KY2020，規(guī)格1 cm×2 cm。電極安放位置：根據(jù)Vaiman[5]的電極片位置：分別安貼參考電極片(胸骨柄位置)及記錄電極片(依次安貼在嘴角上下緣；顴弓下緣，距離耳垂3 cm左右；頸正中線兩側(cè)，舌骨上方2 cm；頸正中線兩側(cè)，舌骨下方2 cm的肌腹表面)，每對(duì)記錄電極的間距為1 cm。見(jiàn)圖1。檢查方法：囑患者放松，充分暴露粘貼部位，局部75%酒精棉球擦拭，然后安貼電極片并連接電極線，待電腦屏幕顯示各通道圖形波幅基本穩(wěn)定后(上下波幅在10 μV左右)，囑患者盡可能一次性將5 mL純凈水吞咽下去，記錄吞咽過(guò)程(若出現(xiàn)嗆咳情況，立即停止動(dòng)作，安靜休息待其平復(fù)后，繼續(xù)檢查)。然后對(duì)各通道圖形吞咽時(shí)程進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量。間隔大約10 min，再次進(jìn)行檢測(cè)，最終取兩次的平均值。②針刺取穴：根據(jù)檢測(cè)結(jié)果與正常人群數(shù)據(jù)[9][正常人群各肌肉/肌群吞咽時(shí)程分別為，口輪匝肌：(2.148±0.249)s；咬?。?2.924±0.249)s；頦下肌群：(2.327±0.353)s；舌骨下肌群：(2.258±0.299)s]進(jìn)行比較，確定受損肌肉/肌群部位，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行及穴位解剖進(jìn)行局部取穴針刺治療，具體取穴：口輪匝肌(左右地倉(cāng)穴、口禾髎穴及夾承漿穴)；咬肌(左右頰車穴、下關(guān)穴)；頦下肌群(左右旁廉泉穴，外金津穴，外玉液穴)；舌骨下肌群(左右人迎穴、吞咽穴)。見(jiàn)圖2。③針刺方法：選擇針具規(guī)格為0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針。先用酒精棉球?qū)﹄p手及針刺部位進(jìn)行局部消毒，針刺時(shí)避開(kāi)大血管、氣管等部位，根據(jù)穴位解剖位置進(jìn)行直刺或斜刺，平補(bǔ)平瀉，小幅度捻轉(zhuǎn)行針，中等刺激，其中吞咽穴不留針，其余穴位得氣后留針30 min，每隔10 min行1次針，每次約30 s。每天1次，共治療28 d。

2.1.2 常規(guī)基礎(chǔ)治療

2.1.2.1 內(nèi)科藥物治療 兩組患者均參照2019 年版《中國(guó)腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)——缺血性腦血管病臨床管理》[10]給予常規(guī)內(nèi)科對(duì)癥治療，包括營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗聚、降壓和降糖等。

2.1.2.2 康復(fù)治療 ①唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確發(fā)音，同時(shí)對(duì)唇部、面部進(jìn)行冰刺激;②舌部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌伸縮及對(duì)抗訓(xùn)練并配合發(fā)音練習(xí);③進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者根據(jù)不同吞咽障礙程度選擇不同的食物進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，培養(yǎng)正確的吞咽模式;④物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激[11]。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+傳統(tǒng)針刺治療。參照2015年高樹(shù)中[12]主編的《針灸治療學(xué)》選取風(fēng)池、完骨、廉泉、通里、合谷、照海和太沖進(jìn)行針刺治療，其針刺方法及總治療次數(shù)同觀察組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí) 患者取端坐位，對(duì)患者一次性喝下30 mL溫水時(shí)，評(píng)估其吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況。共分為5級(jí)，1級(jí)(優(yōu))：可一次性喝下且無(wú)嗆咳；2級(jí)(良)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下[13]。

3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分(SSA) 共分為3個(gè)部分，包括臨床檢查、吞咽5 mL水3次后以及吞咽60 mL水后(前面兩部分無(wú)異常后)患者咽喉部及吞咽情況?？偡譃?8～46分[14]。

3.1.3 sEMG吞咽時(shí)程 根據(jù)sEMG操作過(guò)程，先安貼表面電極貼，待患者穩(wěn)定后，囑患者盡可能將5 mL純凈水快速吞咽下去，然后記錄各肌肉/肌群圖形吞咽時(shí)程。時(shí)程越長(zhǎng)吞咽情況越嚴(yán)重。

3.1.4 吞鋇造影檢查(VFSS)評(píng)分 根據(jù)患者吞咽時(shí)口腔期和咽喉期吞咽情況及誤咽程度進(jìn)行評(píng)定，正常：10分;輕度異常：9～7分;中度異常:6～2分;重度異常：2～0分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無(wú)吞咽嗆咳，飲水試驗(yàn)正常；顯效：仍有吞咽嗆咳情況，但評(píng)定等級(jí)較前≥2級(jí)；有效：評(píng)定等級(jí)較前>1級(jí)；無(wú)效：吞咽嗆咳情況大致同前[16]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，參數(shù)的可信區(qū)間估計(jì)采用95%的可信區(qū)間。采用卡方檢驗(yàn)比較觀察組和對(duì)照組經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定的有效率，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)推斷兩組的評(píng)定等級(jí)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用差異性檢驗(yàn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表、表面肌電圖值評(píng)定。統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)量資料采用one-way ANOVA分析，等級(jí)變量采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，定性變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 兩組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后評(píng)級(jí)均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較

3.4.2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 兩組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后評(píng)分均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SSA評(píng)分比較

3.4.3 兩組患者治療前后相關(guān)肌肉/肌群sEMG吞咽時(shí)程比較 兩組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后吞咽時(shí)程均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者吞咽時(shí)程比較

3.4.4 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較 兩組患者治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后VFSS評(píng)分均較治療前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VFSS評(píng)分比較

3.4.5 兩組患者臨床療效比較 總有效率觀察組(91.1%)高于對(duì)照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生主要與腦或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)[17],主要臨床表現(xiàn)為患者吞咽時(shí)其吞咽相關(guān)肌肉/肌群運(yùn)動(dòng)遲緩或左右運(yùn)動(dòng)平衡失調(diào)。目前針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療主要包括康復(fù)治療、鼻飼管營(yíng)養(yǎng)支持以及傳統(tǒng)治療[3]。但均存在療效欠佳、治療周期較長(zhǎng)的問(wèn)題，尤其是針對(duì)口咽部局部針刺治療缺少一種更加精準(zhǔn)的針刺方法。

作為一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，sEMG不僅可以定性的診斷患者是否存在吞咽障礙，還可以用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)來(lái)定量的反映患者吞咽時(shí)程、吞咽障礙時(shí)肌肉的協(xié)調(diào)性和疲勞度等[18]。已有學(xué)者[19]研究證明，與健康人相比，腦卒中后吞咽困難患者的吞咽時(shí)程明顯延長(zhǎng)，經(jīng)治療后，患者吞咽功能得到明顯改善且吞咽時(shí)程明顯縮短，根據(jù)研究結(jié)果，學(xué)者認(rèn)為sEMG所測(cè)得的吞咽時(shí)程較洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)更客觀、精準(zhǔn)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙主要集中在正常吞咽的口腔期和咽期[20]，這兩個(gè)時(shí)期參與的表面肌肉共有4對(duì)[4]：口輪匝肌、頦下肌群、咬肌和舌骨下肌群。根據(jù)穴位的局部解剖，結(jié)合穴位特性及吞咽相關(guān)表面肌肉解剖位置，筆者選擇了4組穴位[21]：地倉(cāng)、口禾髎、承漿；頰車、下關(guān)；旁廉泉和外金津玉液；人迎、吞咽,也就是常提到的局部取穴原則。中風(fēng)后吞咽障礙的病癥在口腔、唇舌及咽喉部位，故取口腔周圍及咽喉部附近腧穴，可以起到疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和促進(jìn)局部肌肉力量的恢復(fù)的作用，最終實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)平衡。著名醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·灸例》提到：“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上……即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也”。即提出了可以根據(jù)患者主觀感受痛或不適感來(lái)取穴，而大部分腦卒中患者普遍存在感覺(jué)功能障礙，難以通過(guò)患者的主觀感受準(zhǔn)確地判斷其痛處或不適感，無(wú)法確定其腧穴所在，故筆者通過(guò)應(yīng)用sEMG對(duì)吞咽表面相關(guān)肌肉吞咽時(shí)程進(jìn)行檢測(cè)可以客觀地反映肌肉的功能，確定其具體病變部位，避免了主觀因素的干擾，并且可以起到精準(zhǔn)治療的目的。為進(jìn)行局部針刺治療提供了一種相對(duì)客觀、精準(zhǔn)的取穴方法，提高了臨床療效。

現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，針刺局部腧穴能夠促進(jìn)血液微循環(huán)，加速血液流動(dòng)，從而提高局部組織氧利用率及能量代謝，從而改變細(xì)胞的生存環(huán)境，激發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)能力，以達(dá)到肌肉間的平衡狀態(tài)[22-23]。另外有研究表明，針刺還可以激發(fā)肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶的活性，維持肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度穩(wěn)態(tài)，從而有效地緩解肌肉疲勞狀態(tài)[24]。

腦卒中后吞咽障礙的治療到目前為止仍是一個(gè)國(guó)際性的難題，為提高其臨床療效，研究者們做了大量的臨床研究[25-27]，發(fā)現(xiàn)任何一種單一的療法其療效均不理想，只有多種康復(fù)技術(shù)并用，尤其是中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案才能最大程度地提高臨床療效。經(jīng)本臨床研究，基于sEMG檢測(cè)指導(dǎo)的針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療能明顯改善腦卒中后吞咽障礙，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療。治療后，觀察組在洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、SSA、VFFS評(píng)分及sEMG吞咽時(shí)程方面均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率(91.1%)高于對(duì)照組(80.0%)。以上結(jié)論表明，應(yīng)用sEMG檢測(cè)指導(dǎo)的針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療可顯著改善腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙，值得向業(yè)內(nèi)同行推廣。