湯根兄,龔愛秀,賈立周,李 榮

0 引 言

第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)5 歲兒童齲患率為70.9%；江蘇口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，5歲兒童患齲率為71.4%[1]。兒童患齲情況已呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，然而5 歲兒童齲齒中充填治療的牙齒僅為4.1%，可見我國(guó)兒童口腔疾病的治療情況不容樂觀。重度低齡兒童齲(severe early childhood caries，S-ECC)發(fā)展速度很快，短時(shí)間內(nèi)可波及數(shù)顆乳牙的數(shù)個(gè)面，并能很快發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎、間隙感染等，影響兒童的飲食、發(fā)音、睡眠或美觀等功能[2-3]。牙科畏懼癥(dental fear，DF)指患者對(duì)牙科診療過程中懷有不同程度的緊張、焦慮、恐懼、害怕心理，在診療行為中表現(xiàn)為敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避牙科治療或抗拒診療的現(xiàn)象[4]。S-ECC兒童年齡普遍偏小，在牙齒治療中容易出現(xiàn)DF現(xiàn)象，部分兒童因全身疾病如腦癱、自閉癥或智力發(fā)育遲緩等也無法配合口腔齲齒的治療，這些給口腔門診治療操作帶來困難，增加患兒痛苦，降低治療質(zhì)量。

大部分兒童齲齒治療通過行為管理方法完成；但是仍有少部分兒童因DF或全身疾病原因無法通過以上方法完成，需要牙科全身麻醉技術(shù)(dental general anesthesia，DGA)或束縛下完成兒童口腔齲齒的治療。束縛治療是在家長(zhǎng)協(xié)助下采用束縛板保護(hù)性固定后分次進(jìn)行齲齒修復(fù)治療。DGA是常規(guī)行為管理方法和鎮(zhèn)靜治療無效時(shí)的最后選擇，是一種利用麻醉藥物誘導(dǎo)兒童意識(shí)喪失后，在麻醉師的監(jiān)護(hù)下一次性完成兒童口腔所有齲齒的治療[5]?？谇积x齒的治療可以改善口腔環(huán)境，提高患兒的口腔健康生活質(zhì)量。本研究觀察齲齒兒童在全身麻醉治療前后和束縛治療前后兒童口腔健康影響量表(early childhood oral health impact scale，ECOHIS)情況及對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、體格生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)攝入的影響，希望提高家長(zhǎng)及全社會(huì)對(duì)兒童齲病危害的認(rèn)識(shí)，根據(jù)兒童自身情況選擇合適的齲齒治療方案，以免牙科畏懼癥兒童因年齡小耽誤齲齒治療，影響患兒的口腔健康和全身的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年9月至2020年12月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科因無法配合門診齲齒治療患兒臨床資料。根據(jù)患兒家長(zhǎng)意愿選擇預(yù)約強(qiáng)制束縛治療或預(yù)約DGA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～5歲；②選擇全麻治療患兒確診為S-ECC[6]；③ Frank1依從性量表[7]評(píng)估為1級(jí)，無法配合門診口腔治療；④無全麻或束縛治療禁忌癥，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤家長(zhǎng)自主選擇DGA治療或束縛下治療；⑥家長(zhǎng)知情同意參加此研究。本試驗(yàn)通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：201607043-1)。

此次研究共納入168名兒童，其中男86例、女82例，預(yù)約DGA治療兒童118名，預(yù)約強(qiáng)制束縛下治療兒童50名。所有患兒均由本院兒童口腔科的資深臨床醫(yī)師(高年資主治及以上)進(jìn)行治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備DGA屬日間手術(shù)治療，門診完成術(shù)前檢查，日間病房住院1 d，術(shù)后觀察3 h無不適給予出院。術(shù)前檢查包括麻醉門診檢查和口腔檢查2部分，麻醉檢查包括血常規(guī)、胸部X線片、心電圖、傳染病4項(xiàng)、生化檢測(cè)等常規(guī)住院前檢查。麻醉門診評(píng)估排除全身麻醉禁忌癥，口腔科拍攝口腔全景片。束縛治療兒童常規(guī)拍攝口腔全景片，不做術(shù)前檢查。

1.2.2 調(diào)查問卷DGA前、束縛治療前和DGA后、束縛治療后第6個(gè)月采用香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院翻譯及校正的ECOHIS量表評(píng)分[8-9]。此中文量表的有效性和可信度已得到良好驗(yàn)證[10-11]，共13條項(xiàng)目，對(duì)兒童影響部分為第1～9條，包括兒童口腔疼痛(第1項(xiàng))、口腔功能(第2～5項(xiàng)：飲用冷熱水疼痛，進(jìn)食困難，發(fā)音困難和耽誤幼兒園課程)、心理障礙(第6～7項(xiàng)：睡眠障礙，急躁或沮喪)及社交障礙(第8～9項(xiàng)：不敢微笑，郁郁寡歡)；10-13項(xiàng)是家庭影響部分，包括對(duì)家庭的壓力(第10～11項(xiàng)：心煩意亂，感到內(nèi)疚)和對(duì)家庭功能(第12～13項(xiàng)：需要請(qǐng)假，影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況)的影響。此量表的評(píng)分分5級(jí)。0分：從來沒有；1分：幾乎沒有；2分：偶爾；3分：經(jīng)常；4分：頻繁。總分分值越高說明對(duì)患兒或其家庭的影響越大，患兒口腔環(huán)境及相關(guān)生活質(zhì)量越差。

1.2.3 膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查分析兒童保健科的營(yíng)養(yǎng)師采用24 h膳食調(diào)查法[12]對(duì)兒童束縛前后和DGA前后進(jìn)行膳食調(diào)查；運(yùn)用臻頂營(yíng)養(yǎng)之星軟件評(píng)估兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入量。了解患兒治療前和治療后6個(gè)月營(yíng)養(yǎng)攝入情況，包括蛋白質(zhì)、脂肪、能量、碳水化合物，維生素包括維生素A、E、B1、B2、C，鈣、鋅、鐵、膽固醇、煙酸和葉酸。

1.2.4 評(píng)價(jià)兒童治療前后口腔咀嚼功能利用兒童保健科醫(yī)師提供的主觀咀嚼功能自評(píng)量表評(píng)價(jià)兒童DGA治療前后和束縛治療前后口腔咀嚼功能的變化[13]?？谇痪捉拦δ艿脑u(píng)估主要根據(jù)對(duì)一些食物的咀嚼，包括饅頭、肉類、米飯、帶莖蔬菜、蘋果、堅(jiān)果和燒餅類，結(jié)合兒童和家長(zhǎng)對(duì)口腔食物的描述，將代表口腔咀嚼功能的量表劃分為以下4種。1：容易咀嚼；2：有一點(diǎn)困難；3：咀嚼困難；4：從來不吃這種食物。

1.2.5 人體成分及體格測(cè)量根據(jù)《兒童保健學(xué)》的測(cè)量方法對(duì)兒童身體、體重進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)2006年WHO推薦的生長(zhǎng)評(píng)價(jià)患兒的體格測(cè)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用Anthro軟件，分別計(jì)算納入研究患兒治療前后的身高、體重和體重指數(shù)(BMI)。人體成分測(cè)定根據(jù)InbodyJ120人體成分分析儀分析結(jié)果，測(cè)量主要指標(biāo)包括脂肪量百分比(身體脂肪和體重的比值)、體蛋白質(zhì)百分比(身體蛋白質(zhì)和體重的比值)、骨骼肌百分比(身體骨骼肌和體重的比值)、無機(jī)鹽百分比(身體無機(jī)鹽和體重的比值)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)。雙人雙錄入有關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)核查。應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,正態(tài)分布定量資料的統(tǒng)計(jì)描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，DGA治療前后和束縛治療前后兩組均數(shù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，DGA治療后與束縛治療后兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。定性資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ECOHIS評(píng)分結(jié)果此次研究中進(jìn)行全身麻醉治療的118名兒童中，有5名兒童6個(gè)月時(shí)未復(fù)診，其中男孩3名、女孩2名，最終資料完整納入113名。50名束縛治療的兒童有2名未復(fù)診，均為男孩，最終資料完整納入48名。內(nèi)部一致性分析ECOHIS量表結(jié)果顯示Cronbach’s α系數(shù)為0. 88，提示此量表具有良好的信度。選擇全身麻醉的S-ECC 兒童治療前后ECOHIS總分、對(duì)兒童影響及對(duì)家庭的影響比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DGA前后ECOHIS總分分別是31.07±5.76和2.97±1.81，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；組間疼痛癥狀、口腔功能、心理障礙和社交障礙比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。束縛組兒童治療后口腔疼痛和口腔功能有改善，和束縛治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),與DGA治療后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。束縛后治療兒童的ECOHIS總分、心理障礙、社交障礙、家庭壓力及家庭功能方面與束縛治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與DGA治療后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

2.2 治療前后兒童人體成分和發(fā)育情況比較本組患兒束縛治療后和DGA治療后6個(gè)月的BMI、蛋白質(zhì)百分比、骨骼肌百分比、體脂百分比與各自治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無機(jī)鹽百分比和維生素D的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。束縛治療后與DGA治療后6個(gè)月各項(xiàng)比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 束縛治療前后患兒人體成分和發(fā)育情況比較

2.3 牙科治療前后兒童膳食攝入情況比較DGA或束縛兒童齲齒治療后6個(gè)月兒童每日攝入的能量、脂肪、蛋白質(zhì)、鐵、鋅、維生素A、維生素B1、維生素B2、煙酸、葉酸、和膽固醇比治療前兒童明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。碳水化合物、鈣、維生素C 和維生素E與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DGA治療后和束縛治療后兒童在膳食攝入上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 束縛治療前后患兒膳食情況比較

2.4 治療前后兒童口腔咀嚼功能的比較DGA前后和束縛組前后各自比較均有顯著性差異(P<0.01)，DGA治療后和束縛治療后各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。束縛治療后兒童首先解決疼痛牙齒或齲洞較大食物嵌塞明顯的牙齒，對(duì)于淺齲或部分中齲考慮反復(fù)束縛孩子較痛苦，部分家長(zhǎng)選擇暫緩治療，所以導(dǎo)致這部分兒童對(duì)于較硬的食物或帶纖維食物存在嵌塞現(xiàn)象仍然會(huì)拒絕咀嚼，出現(xiàn)了評(píng)分3和4的結(jié)果。

2.5 治療前后兒童體格生長(zhǎng)的分布情況比較本組患兒行全身麻醉治療或束縛治療后基本能恢復(fù)正常咀嚼功能，可攝入各種優(yōu)質(zhì)蛋白及高脂肪食物等，半年后其身高/年齡，體重/年齡，體重指數(shù)/年齡均有明顯提高，與各自治療前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全身麻醉治療后與束縛治療后各項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 束縛治療前后患兒體格生長(zhǎng)的比較

3 討 論

對(duì)于S-ECC的兒童，DF的存在妨礙了他們的口腔齲病治療。DGA技術(shù)出現(xiàn)前，針對(duì)重度牙科畏懼癥、年齡小、缺乏合作能力的兒童采取強(qiáng)制束縛治療或延緩治療，部分家長(zhǎng)因自身牙科畏懼癥或害怕束縛治療對(duì)兒童身心造成不利影響而放棄治療任由齲齒快速發(fā)展。如何讓具有重度兒童牙科畏懼癥的 S-ECC 兒童順利接受齲病治療是口腔科醫(yī)務(wù)人員一直面臨的難題。

DGA技術(shù)在常規(guī)行為管理無效，且鎮(zhèn)靜不適用的情況下的選擇，其安全性是建立在對(duì)適應(yīng)證的嚴(yán)格篩選和對(duì)兒童完善的術(shù)前麻醉評(píng)估的基礎(chǔ)之上。ECOHIS量表結(jié)果顯示，S-ECC對(duì)兒童自身及家庭的影響均較大，影響兒童和家庭的生活質(zhì)量。DGA治療后隨訪結(jié)果顯示，ECOHIS量表的總體評(píng)分明顯降低，患兒疼痛癥狀、口腔功能、心理障礙和社交障礙、家庭的壓力及家庭功能方面明顯得到改善，患兒營(yíng)養(yǎng)攝入及全身健康得到提高，DGA得到了家長(zhǎng)的肯定及滿意。Jiang等[14]研究2～5歲S-ECC兒童全麻治療齲齒后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)ECOHIS評(píng)分和治療前比較仍顯著低于治療前。國(guó)外文獻(xiàn)提示，全麻治療后兒童的口腔健康生活質(zhì)量及ECOHIS評(píng)分較治療前有較大改善[15]。雖然部分家長(zhǎng)治療前對(duì)麻醉的安全性有所顧慮，但此次的研究結(jié)果顯示最終家長(zhǎng)對(duì)治療效果是表示滿意。說明適應(yīng)癥選擇合適，術(shù)前嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估，保證安全的前提下完成全麻下口腔疾病治療，也是一個(gè)良好的選擇，可明顯改善兒童的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)[16]。

兒童飲食習(xí)慣、食物結(jié)構(gòu)和口腔衛(wèi)生習(xí)慣等方面的異質(zhì)性會(huì)導(dǎo)致兒童齲病活躍性及患齲情況的不同，特別1歲以后頻繁奶睡或夜奶習(xí)慣導(dǎo)致兒童患齲年齡偏小及齲壞廣泛而進(jìn)展迅速[17]。齲洞的存在及疼痛影響患兒飲食的改變，粗纖維和肉類食物容易食物嵌塞，嵌塞疼痛會(huì)被兒童摒棄此類食物，從而導(dǎo)致飲食不均衡，不能保證兒童健康的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，齲洞較多及出現(xiàn)較早的兒童更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足而導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩，兒童在快速生長(zhǎng)期需要攝入足夠的能量、優(yōu)質(zhì)蛋白及各種微量營(yíng)養(yǎng)素，此類營(yíng)養(yǎng)素主要來源肉類等食物，而肉類食物是需要兒童在口腔內(nèi)的充分咀嚼，但乳牙齲洞引起牙體硬組織缺損、崩解或牙髓暴露，導(dǎo)致兒童口腔進(jìn)食咀嚼中出現(xiàn)疼痛，引起兒童厭惡進(jìn)食塊狀或纖維類食物，更愿意進(jìn)食一些質(zhì)地較軟、能量更低的食物。持續(xù)低能量食物的攝入最終產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)攝入不足而影響生長(zhǎng)發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，齲洞治療前兒童膳食攝入的能量、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B1、維生素B2、鐵、鋅、煙酸、葉酸、膽固醇均低于治療后。持續(xù)的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不均衡使得S-ECC兒童治療前的BMI、蛋白質(zhì)成分、體脂、骨骼肌含量均低于治療后6個(gè)月的測(cè)量情況。本研究中，碳水化合物、鈣、維生素C、維生素D與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮碳水化合物主要是谷類食物，鈣主要來源于奶制品，維生素D主要來源于陽(yáng)光照射，維生素C主要來源于水果，這幾類營(yíng)養(yǎng)素的攝入受口腔功能的影響不大。此結(jié)果表明，S-ECC兒童齲壞較多，影響兒童進(jìn)餐的口腔體驗(yàn)，畏懼進(jìn)食需要咀嚼的食物。咀嚼功能差造成兒童挑食偏食，口腔健康生活質(zhì)量低下，影響到兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和體格生長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，全麻齲齒治療前的兒童和同等經(jīng)濟(jì)條件下無齲兒童相比，13.7%的兒童體重低于其理想體重的80%，嚴(yán)重齲齒未經(jīng)治療對(duì)兒童的生活質(zhì)量、體重和身高均有負(fù)面影響。慢性口腔感染可能影響紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致缺鐵性貧血，并可能影響睡眠模式，紊亂的睡眠影響生長(zhǎng)激素的分泌，所有這些不適可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)障礙[18-19]。全麻治療或束縛治療一段時(shí)間后，兒童的咀嚼能力增強(qiáng)，選擇食物多樣化，咀嚼能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量和生長(zhǎng)都有所改善。這與鄧光來[20]研究發(fā)現(xiàn)齲齒數(shù)量越多，生長(zhǎng)發(fā)育越異常，體重指數(shù)與正常偏差越大的結(jié)果相符。

束縛組兒童在保護(hù)固定的前提下，治療過程中也盡量進(jìn)行安撫；但兒童本身的恐懼和治療過程中身體被固定仍然會(huì)導(dǎo)致后期隨訪或復(fù)診時(shí)兒童畏懼加劇，因此束縛治療并不是一個(gè)最佳的行為管理方法，在家長(zhǎng)拒絕全麻或兒童齲齒較少的情況的權(quán)宜選擇，希望1～2次束縛能完成齲齒治療，如果齲齒牙較多需要反復(fù)束縛考慮兒童的心理健康還是建議全麻下一次完成。DGA是一次性完成低齡兒童口腔內(nèi)所有齲壞牙齒的治療，排除患兒配合度的限制，尤其是殘障無法配合的兒童，減少患兒和家長(zhǎng)的門診多次就診治療，保護(hù)兒童的心理，減少對(duì)看牙的恐懼，也減少了家長(zhǎng)的時(shí)間成本，大大提高了兒童的生活質(zhì)量，提高了家長(zhǎng)的滿意度，但是DGA作為兒童口腔治療的行為管理技術(shù)之一，并不是常規(guī)的首先方法，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，全面評(píng)估患兒的身心發(fā)育、治療需要、家長(zhǎng)知情同意愿意及麻醉評(píng)估等因素后才能決定。束縛治療或全麻治療后定期復(fù)查仍需要引起重視，S-ECC兒童治療后通常仍具有高度的齲易感性，因此要避免繼發(fā)齲和再發(fā)齲，治療后對(duì)監(jiān)護(hù)人及兒童的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及口腔宣教對(duì)預(yù)防再次治療有著重要的作用。希望在醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)的共同努力下，恢復(fù)兒童的口腔健康和全身健康。