王 東，王億平，胡順金，呂 勇，金 華，魏 玲，任克軍，章雪蓮，茅燕萍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)起病隱匿，漸進(jìn)發(fā)展，終將發(fā)展至終末期腎病，需要替代治療維護(hù)患者的生命健康[1-2]。常見的替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析發(fā)生心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，腹膜透析易發(fā)腹膜炎，腎移植需要長期口服抗排異反應(yīng)的免疫抑制藥物，因此在非透析期積極治療，延緩病程的進(jìn)展相當(dāng)重要。目前西醫(yī)常給予飲食調(diào)節(jié)、血壓控制等對癥處理，效果不甚滿意，而中醫(yī)藥防治CKD的進(jìn)展具有獨(dú)特優(yōu)勢[3-4]，尤其是結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸運(yùn)用于臨床，使CKD 3～5期非透析患者獲益良多。本研究采用結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸治療非透析CKD 3～5期患者，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國際腎臟病組織提出的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25～65歲；②CKD 3～5期非透析患者；③治療前未使用影響療效的藥物或已有2周洗脫期；④同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②依從性差、精神異常、未按時(shí)服藥，影響療效判定者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選取在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的62例非透析CKD 3～5期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組31例，因自行加用金水寶2例，尿毒清顆粒1例，實(shí)際完成59例，其中對照組29例，觀察組30例。對照組男15例，女14例，平均年齡(45.97±11.33)歲，平均病程(5.18±2.14)年；觀察組男14例，女16例，平均年齡(46.50±11.01)歲，平均病程(5.29±2.07)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.151，P=0.698；年齡：t=-0.184，P=0.855；病程：t=-0.190，P=0.850)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均予基礎(chǔ)治療(包括調(diào)整飲食；控制血壓：首選鈣離子拮抗劑降壓，若血壓仍不達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合β或α受體阻滯劑等藥物；糾正貧血：可選用葉酸、多糖鐵復(fù)合物、重組人促紅素)。對照組予以解毒泄?jié)犷w粒(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，生產(chǎn)批號：20200607，含大黃、土茯苓、煅龍骨、煅牡蠣等，每袋20 g)，加溫水150 mL，溫度控制為37.0～37.5 ℃，保留灌腸30 min以上，每日1次，每次1袋。觀察組使用結(jié)腸途徑治療機(jī)[型號：IMS-100A 型，廣州晟景醫(yī)療有限公司，粵藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2316012號]深部結(jié)腸透析，轉(zhuǎn)速300 r/min，每次治療時(shí)間為30 min，每周3次；聯(lián)合保留灌腸，每周3次。療程均為12周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 兩組患者臨床療效 觀察并比較兩組患者臨床療效。

2.2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分 根據(jù)中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)，按癥狀輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分。

2.2.3 兩組患者治療后血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的變化 采用生化分析儀(型號：AU5800)檢測BUN、SCr、CysC、Hcy水平，用EPI公式[6]計(jì)算eGFR。

2.2.4 兩組患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)、α1-酸性糖蛋白(α1-acid glycoprotein，AAG)水平的變化 采用生化分析儀檢測hs-CRP、SAA、AAG水平。

2.2.5 兩組治療前后血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)水平的變化 采用生化分析儀檢測Alb、PAB水平，采用血液分析儀(型號：SYSMEX XN-9000)檢測Hb、RBC水平。

2.2.6 兩組治療前后血清鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平的變化 采用生化分析儀檢測Ca、P水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：14000-Ⅱ)檢測PTH水平。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]制定，分為顯效、有效、穩(wěn)定、無效。顯效：eGFR增加率≥20%；有效：eGFR增加率≥10%；穩(wěn)定：eGFR增加率<10%或無降低；無效：eGFR降低。中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]制定，癥狀主要包括乏力、納差、腹脹、惡心、口干、口苦，按輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分。中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后兩組患者乏力、納差、腹脹、惡心、口干、口苦積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組積分降低程度均大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

3.3 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后BUN、SCr、CysC、Hcy水平顯著降低(P<0.05)，eGFR水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組治療后BUN、SCr、CysC、Hcy水平降低程度和eGFR水平升高程度均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比較

3.4 兩組患者治療前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后血清hs-CRP、SAA、AAG水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后hs-CRP、SA、AAG水平降低程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比較

3.5 兩組患者治療前后Alb、PAB、Hb、RBC 水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者Alb、PAB、Hb、RBC水平均顯著升高(P<0.05)，且觀察組治療后Alb、PAB、Hb、RBC升高程度均大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比較

3.6 兩組患者治療前后血清Ca、P、PTH水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清Ca水平顯著升高(P<0.05)，血清P、PTH水平顯著降低(P<0.05)；且觀察組治療后血清Ca水平升高程度和血清P、PTH降低程度大于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后血清Ca、P、PTH水平比較

4 討論

由于CKD患者病情比較隱匿，表現(xiàn)出多樣化的臨床癥狀，很多患者發(fā)展成慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)才被發(fā)現(xiàn)[8]。CRF患者的病情發(fā)展具有不可逆性，但通過積極有效的治療可以延緩其進(jìn)展，減輕或緩解臨床癥狀，延長患者壽命并提高其生活質(zhì)量。胃腸道反應(yīng)常是CRF患者的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心等不適，口服中藥又會(huì)加重這些不適癥狀，影響患者的食欲，日久引起營養(yǎng)不良。另外，人體的毒素和代謝產(chǎn)物主要經(jīng)尿道、腸道由尿液、糞便形式排出體外，其中腸道承擔(dān)了很重要的排泄任務(wù)。因此，通過腸道給藥既避免了口服中藥帶來的不適反應(yīng)，又加速了毒素等產(chǎn)物的排出。傳統(tǒng)保留灌腸可以提高腸道的排毒功能，但存在諸多不足之處，如保留時(shí)間短、灌入部位淺、未進(jìn)行腸道清潔等，而結(jié)腸透析恰好彌補(bǔ)這些不足。結(jié)腸透析可以利用結(jié)腸透析機(jī)將藥物送達(dá)到高位結(jié)腸，進(jìn)行全結(jié)腸的深部灌洗，減少結(jié)腸黏膜對毒素的重吸收，利用彌散和超濾作用將體內(nèi)潴留的水分和代謝廢物排出體外，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，達(dá)到保護(hù)腎功能的作用[9-11]。本研究結(jié)果顯示，采用結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸可明顯改善患者納差、腹脹、惡心、口干、口苦、乏力等不適癥狀，明顯降低BUN、SCr、CysC、Hcy水平，提高eGFR水平，從而保護(hù)患者的腎功能。

研究[12]發(fā)現(xiàn)，CRF患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，直接導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。微炎癥狀態(tài)不僅加快CRF病程的進(jìn)展，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。其中hs-CRP是眾多學(xué)者公認(rèn)的反映機(jī)體微炎癥狀態(tài)的早期指標(biāo)，亦是心腦血管事件發(fā)生的重要因素之一，隨著hs-CRP水平的不斷升高，心腦血管事件的發(fā)生率明顯增加[13]。SAA主要由肝細(xì)胞合成，是非常靈敏的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常人血清中SAA含量很少，但在機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，尤其在白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、干擾素-α等炎癥因子刺激下，血清SAA表達(dá)水平明顯升高，同時(shí)可以激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號通路的活化，加速炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而加重腎臟的損害[14]。SAA可以直接與脂蛋白多糖結(jié)合，使脂蛋白滯留于血管壁，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，增加心腦血管事件的發(fā)生[15]。在CRF早期，SAA水平即可出現(xiàn)升高，且不受年齡、飲食、性別等因素的干擾，其主要經(jīng)過降解酶分解代謝，半衰期短，可早期反映機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。AAG是一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其在血清中含糖量多、酸性強(qiáng)，是一種穩(wěn)定的早期急性時(shí)相反應(yīng)物之一，常與hs-CRP一起被認(rèn)為炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)[16]。AAG在生理狀態(tài)下，含量極低，在白細(xì)胞介素-1等炎癥因子刺激下，可使吞噬細(xì)胞釋放出脂多聚糖，從而使血中AAG含量明顯升高。本研究結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者h(yuǎn)s-CRP、SAA、AAG水平明顯升高，提示體內(nèi)普遍存在炎癥狀態(tài)，經(jīng)結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸治療后，其水平明顯下降，可有效抑制患者的炎癥狀態(tài)。炎癥狀態(tài)引起炎癥因子增加，刺激肌肉蛋白分解，抑制蛋白合成，增加基礎(chǔ)能量代謝，嚴(yán)重影響CRF患者食欲，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，而Alb、PAB水平是反映患者營養(yǎng)狀況的常見指標(biāo)，Hb、RBC水平的高低是反映貧血的重要指標(biāo)。RBC生成離不開巨噬細(xì)胞的分化，炎癥因子可以激活巨噬細(xì)胞，加速紅細(xì)胞衰老進(jìn)程，大大縮短了紅細(xì)胞壽命，同時(shí)使體內(nèi)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低，嚴(yán)重影響機(jī)體Hb的合成。CRF患者常伴有鈣磷代謝紊亂，臨床上常用Ca、P、PTH水平反映機(jī)體鈣磷代謝情況。炎癥因子影響CRF患者食欲，使腸道對Ca的吸收減少，引起P的增加，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致PTH水平的升高。經(jīng)治療后，患者的Alb、PAB、Hb、RBC水平明顯升高，Ca、P、PTH水平明顯改善。其原因可能是患者炎癥狀態(tài)改善后，食欲增加，同時(shí)可以減輕促紅細(xì)胞生成素抵抗，從而有效改善患者的貧血和糾正鈣磷代謝紊亂。

綜上所述，中藥結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸可以減輕CKD 3～5期患者炎癥狀態(tài)，糾正營養(yǎng)不良，改善貧血及鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而減輕患者的臨床癥狀并保護(hù)腎功能。