施云云，瞿晶晶，陸信燕

(南通瑞慈醫(yī)院 普外科，江蘇 南通，226010)

隨著人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，導(dǎo)致直腸癌發(fā)病率逐年上升，有研究[1]發(fā)現(xiàn)，距肛緣5 cm以下的直腸癌患者主要采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，需將肛門進行切除，并在腹壁上建立永久性腸造口，會損傷患者身形，使其生理機能發(fā)生變化，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。若患者選擇將肛門進行保留，則術(shù)后可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如吻合口瘺等。預(yù)防性腸造口是為了緩解腸道的壓力，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，避免腸內(nèi)容物對吻合口或瘺口的污染，將腸管拉至腹壁，暫時充當(dāng)了排泄口[2]。當(dāng)吻合口閉合或瘺口關(guān)閉、腸道功能恢復(fù)后，再將腸管從腹壁還納入腹腔中，進行造口關(guān)閉，最后患者將可以回歸正常生活[3]。但術(shù)后患者排便節(jié)律的變化也可能導(dǎo)致造口缺血、造口狹窄等并發(fā)癥，其中造口缺血是術(shù)后較為嚴重的早期并發(fā)癥，會對患者生存質(zhì)量造成極大影響[4]?；诖耍狙芯烤皖A(yù)防性腸造口術(shù)后發(fā)生造口缺血的危險因素進行分析，為造口缺血的預(yù)防策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南通瑞慈醫(yī)院2019年10月至2021年 10月收治的120例接受預(yù)防性腸造口術(shù)患者作為研究對象，且研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸直腸癌[5]；② 年齡≥25歲；③ 患者及其家屬均知情同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心、肝、肺功能異常或同時患有其他惡性腫瘤；② 患有嚴重認知功能障礙；③ 臨床病例資料不完整；④ 精神不正常；⑤ 術(shù)后中途失訪。本研究120例患者中，男59例，女61例；年齡25～75歲，平均年齡為(59.30±8.93)歲。

1.2 方法

通過資料和以往病例庫收集行預(yù)防性腸造口術(shù)的患者在術(shù)后發(fā)生造口缺血的危險因素，包括患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、居住地、造口位置、造口類型、腹腔壓力、手術(shù)類型、造口直徑、空腹血糖和糖化血紅蛋白，以及放射治療和化學(xué)治療史等，并結(jié)合收集的臨床資料和數(shù)據(jù)進行單因素和多因素分析，觀察對造口缺血有影響的危險因素，總結(jié)相應(yīng)的預(yù)防策略。

1.3 造口缺血臨床表現(xiàn)及分組

① 造口色澤發(fā)生變化，造口處黏膜部分或全部變成干燥狀態(tài)，發(fā)暗、發(fā)紫或變成黑色，甚至有腐爛的跡象；② 若及時得到了恰當(dāng)?shù)闹委?，則發(fā)紫的造口組織可能會復(fù)原；③ 若情況未好轉(zhuǎn)，則缺血組織會變黑，最終出現(xiàn)壞死；④ 長期服用瀉劑的患者，其結(jié)腸黏膜呈現(xiàn)出暗黑色，應(yīng)與之鑒別[6]。根據(jù)患者是否合并造口缺血分為缺血組和未缺血組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件學(xué)軟件分析本研究結(jié)果。其中計數(shù)資料采用例(%)描述，采用χ2檢驗；采用非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，并對各相關(guān)危險因素的相對危險度(可信區(qū)間取95%)進行估算，得出導(dǎo)致造口缺血的獨立危險因素。雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造口缺血發(fā)生率

行預(yù)防性腸造口術(shù)的120例患者中，發(fā)生造口缺血42例，造口缺血發(fā)生率為35.00%。

2.2 造口缺血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，造口缺血與患者的年齡、文化程度、居住地、造口類型、腹腔壓力、手術(shù)類型和造口直徑均有關(guān)(P均<0.05)，見表1。

表1 造口缺血單因素分析 [例(%)]

2.3 造口缺血的多因素分析

使用非條件Logistic回歸模型對表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行分析，多因素分析結(jié)果顯示，年齡(≥60歲)、造口類型(袢式)、腹腔壓力(高腹壓)、造口直徑(≤2指)及手術(shù)類型(急診)均為影響造口缺血的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2和圖1。

表2 造口缺血的多因素分析

3 討論

腸造口術(shù)是外科手術(shù)治療直腸癌的關(guān)鍵。目前，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)建立永久結(jié)腸造口是治療部分低位直腸癌較為常用的手段[7]。該術(shù)式雖能減輕患者的原有病情，但也需完全切除其肛門，永久性改變患者的排便方式，使其生活質(zhì)量嚴重降低[8]。近年來，隨著臨床對直腸癌的深入研究，證實了保肛手術(shù)在低位直腸癌中的合理可行性，但在保肛的同時，機體吻合口瘺的發(fā)生率較高，一旦患者發(fā)生吻合口瘺，若沒有預(yù)防性回腸造口，則會有大量的糞便從瘺口持續(xù)不斷地漏到盆腔，造成盆腔感染等并發(fā)癥，且吻合口不易愈合[9]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體病情采取預(yù)防措施，而造口缺血是預(yù)防性腸造口術(shù)后早期且較為嚴重的并發(fā)癥，且目前國內(nèi)外相關(guān)文獻資料中關(guān)于造口缺血病因的報道尚不多見。基于此，本研究對預(yù)防性腸造口術(shù)后出現(xiàn)造口缺血的危險因素進行分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(≥60歲)、造口類型(袢式)、腹腔壓力(高腹壓)、造口直徑(≤2指)及手術(shù)類型(急診)均為影響造口缺血的獨立危險因素(P均<0.05)。在造口缺血的患者中，特別是60歲及以上患者的造口缺血率明顯高于60歲以下患者，其病因可能與老年患者心肺功能減退和排便節(jié)律改變有關(guān)，加之老年患者腹內(nèi)壓力增加，抵抗力較差，容易導(dǎo)致造口周圍出現(xiàn)炎癥，黏膜分離，導(dǎo)致腸腔內(nèi)血運受阻、造口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進而出現(xiàn)缺血性壞死。有研究[10]證實，老年患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和腸管過度游離等癥狀，使得造口更容易發(fā)生缺血性壞死。造口類型是造口缺血的重要獨立因素之一，袢式造口相比于端式造口，其發(fā)生造口缺血性壞死的概率更高。臨床資料[11]表明，橫結(jié)腸雙腔造口中造口缺血較為常見，原因可能在于雙腔造口的腸管遠端經(jīng)常出現(xiàn)堵塞，而雙腔造口處腸管的糞液明顯減少，對腸管的刺激會顯著降低，導(dǎo)致造口兩端出現(xiàn)壓力差異，也可能導(dǎo)致造口血液循環(huán)障礙。同時，腹腔壓力較高也是造口缺血性壞死的獨立危險因素之一，腹壁造口后，腹腔內(nèi)的壓力會失去平衡，造口處腹壁較為脆弱，長期高壓促使造口出現(xiàn)血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致缺血或壞死[12]。另有一項研究[13]也發(fā)現(xiàn)，在急診手術(shù)中，患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于擇期手術(shù)，分析其原因可能與急診手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)較差有關(guān)，其腹壁薄弱，對缺血壞死的抵抗力下降，腸腔預(yù)備不足，造口處及腹部創(chuàng)面愈合能力差，同時患有腸道梗阻的患者術(shù)后造口遠端可能出現(xiàn)相對閉合以及壓力不均勻等情況。造口直徑也在一定程度上影響患者造口缺血，造口直徑一般在2橫指左右，如果造口的直徑太小，則會造成腸梗阻，導(dǎo)致腸道血運不暢，使腸造口部供血不足而發(fā)生造口缺血[14]。

針對本研究中危險因素，參考相關(guān)文獻[15]，提出主要從以下幾點進行預(yù)防：術(shù)前，臨床醫(yī)師需依照患者的各方面機體狀況初步定位造口位置，以便護理和觀察；術(shù)后24 h內(nèi)，醫(yī)護人員密切監(jiān)測造口區(qū)域的血管供血，并對黏膜內(nèi)的血循環(huán)進行監(jiān)測；另外，要注意對造口部位周圍皮膚進行清潔和干燥處理，如發(fā)現(xiàn)造口腸管顏色變深，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并做好相應(yīng)的手術(shù)準(zhǔn)備，進行造口重建；積極清理缺血或壞死組織，給予局部濕敷及適當(dāng)?shù)睦懑熞灶A(yù)防感染，同時選用適合的造口用具，避免引發(fā)造口周圍出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。

綜上所述，患者的年齡、造口類型、腹腔壓力、手術(shù)類型和造口直徑均是影響預(yù)防性腸造口患者術(shù)后造口缺血的獨立危險因素，故應(yīng)采取適當(dāng)措施降低術(shù)后造口缺血的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。