黃瑞平，勞誠毅,劉珍玉

(南寧市婦幼保健院麻醉科，廣西 南寧 530011)

隨著國家二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的人數(shù)逐漸增加。在此背景下，如何降低剖宮產(chǎn)率, 提高母嬰圍產(chǎn)期安全，減少并發(fā)癥發(fā)生率，成為了產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生的工作重點。瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)將是產(chǎn)科的發(fā)展趨勢[1]，而有效的分娩鎮(zhèn)痛是陰道試產(chǎn)成功的重要保證[2]。目前椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果好、應(yīng)用廣[3]。傳統(tǒng)的持續(xù)輸注低濃度局部麻醉藥物復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳及爆發(fā)痛的情況。有研究[4]顯示，自動間歇脈沖式硬膜外給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法，但該技術(shù)在瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用報道仍較少。鑒此，本研究旨在探討自動間歇脈沖式硬膜外注射聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用效果，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年1月～2020年2月于我院臨產(chǎn)后自愿要求接受腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦100例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(規(guī)律間斷硬膜外注射+自控鎮(zhèn)痛)和對照組(持續(xù)硬膜外注射+自控鎮(zhèn)痛)，每組50例。入選標準：①單胎，正常足月妊娠；②自然臨產(chǎn)孕婦；③測量骨盆內(nèi)外的各徑線均為正常，未存在頭盆不稱，無骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道畸形或異常,無產(chǎn)前出血、前置胎盤；④胎兒估計體質(zhì)量≤3 500 g；⑤瘢痕切開不存在感染史及撕裂史，愈合效果良好，且超聲結(jié)果顯示子宮下段前壁完好，瘢痕部位未存在胎盤附著，厚度>1.5 mm；⑥不存在上次剖宮產(chǎn)術(shù)指征，未有新指征出現(xiàn)；⑦孕婦及其家屬均對剖宮產(chǎn)、陰道分娩各自的利弊有了解，自愿接受陰道試產(chǎn);⑧僅有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史，無陰道分娩史。排除標準：①存在明顯頭盆不稱、骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道畸形或異常的產(chǎn)婦；②存在胎盤早剝、前置胎盤、胎兒窘迫的產(chǎn)婦；③多胎妊娠以及臀位產(chǎn)婦；④有婦科子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、子宮破裂史；⑤合并有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)外科并發(fā)癥的產(chǎn)婦[5]。研究對象知情同意參與本試驗，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。其中觀察組年齡18～35歲，平均(28.1±2.7)歲，孕周37～42周；對照組年齡18～35歲，平均(27.5±3.8)歲，孕周37～42周。兩組在年齡、孕周等數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：孕婦有規(guī)律宮縮，宮口開大1～2 cm后送入麻醉穿刺間，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、胎兒心率，開放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉500 ml/h，鼻導(dǎo)管給氧2 L/min。取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5～4 cm，固定導(dǎo)管后平臥，給予1%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察3～5 min，確認無全脊麻及誤入血管[6]。觀察組：麻醉醫(yī)師經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注6 ml鎮(zhèn)痛液，開啟鎮(zhèn)痛泵。對照組：麻醉醫(yī)師經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間隔5 min分兩次(5 ml、7 ml)推注鎮(zhèn)痛液，開啟鎮(zhèn)痛泵。兩組鎮(zhèn)痛液配方：0.125%鹽酸羅哌卡因+0.3 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼。觀察15 min后評估疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，如評分>3分時說明硬膜外導(dǎo)管未在硬膜外腔，鎮(zhèn)痛失敗予排出研究。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：觀察組背景量6 ml/次，鎖定時間60 min，PCA 6 ml，鎖定時間30 min；對照組背景量4 ml/h，PCA 8 ml,鎖定時間30 min[7]。密切觀察宮縮情況，腹型、尿色及陰道分泌物情況。關(guān)注孕婦的主訴，根據(jù)產(chǎn)程進展和先露下降情況，必要時采取相應(yīng)措施，做好剖宮產(chǎn)分娩準備，保障母嬰安全。所用藥物：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：91AO101)；鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：93B12O81A5)。鎮(zhèn)痛泵：觀察組使用電子輸注泵(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，型號：TR-1-200)；對照組使用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)輸注裝置[江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，型號：REHN(11)]。

1.3觀察指標及標準：①連續(xù)監(jiān)測孕婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及宮縮壓力、胎心率；②疼痛評分采用 VAS量表：0～3分為滿意；4～5分為基本滿意；6～10 分為不滿意[8]；③記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后宮口開大3 cm、5 cm、7 cm及宮口開全時各點VAS評分；④記錄各組產(chǎn)程時間(第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程)、產(chǎn)后出血情況(稱重法)、分娩方式(經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn))、陰道分娩成功率、產(chǎn)后并發(fā)癥(尿潴留、產(chǎn)后大出血、會陰血腫等)；⑤記錄新生兒出生1 min Apgar評分：包括心率、呼吸、對刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等五項，每項0～2分，總共10分。8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[9]；⑥記錄鎮(zhèn)痛期間每小時鎮(zhèn)痛液用量及總產(chǎn)程有效的PCEA次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結(jié)果

2.1兩組各時點VAS評分比較:鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后各觀察點，兩組孕婦VAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=9.016 7，P組間=0.129；F時間=5.539，P時間=0.075 1；F組間*時間=11.423，P組間*時間=0.067)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各時間點VAS評分及滿意度比較分)

2.2兩組其他結(jié)果比較:通過對兩組母嬰基本情況分析可知，兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量、第一產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組鎮(zhèn)痛液及自控次數(shù)及明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況的比較(n=50)

2.3并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸：100例產(chǎn)婦均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，共14例試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)分娩，其中2例出現(xiàn)血尿、胎心改變等先兆子宮破裂征象時行急診剖宮產(chǎn)，其余12均為一般原因手術(shù)。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代產(chǎn)房的標志，是每個產(chǎn)婦均可享受的權(quán)利，瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦也不例外[10]。在經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)的痛苦后，產(chǎn)婦更希望此次妊娠能夠安全舒服地經(jīng)陰道分娩。本研究發(fā)現(xiàn)，在瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛中，自動間歇脈沖式硬膜外注射聯(lián)合PCEA與持續(xù)硬膜外注射聯(lián)合PCEA相比，前者每小時鎮(zhèn)痛液用量(8.52±2.42)ml少于對照組(11.33±2.14)ml,PCEA總次數(shù)(3.50±0.93)次，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？赡茏詣娱g歇脈沖式注射時壓力高、速度快、可使藥液量均勻擴散在硬膜外腔而有效阻滯第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程T10～S4神經(jīng)所支配的疼痛平面。而持續(xù)硬膜外注射4 ml/h流速緩慢，藥液經(jīng)導(dǎo)管各孔流出不均，只有依賴更多的鎮(zhèn)痛液才能達到阻滯產(chǎn)痛平面。與蘇仙、王朝輝等研究[11-12]自動間歇脈沖式硬膜外注射復(fù)合 PCEA 鎮(zhèn)痛模式用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，效果更加確切，產(chǎn)婦滿意度更高，是一種更合理的給藥模式的結(jié)果相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組PCEA的使用均集中在宮口擴張7 cm左右最大加速期時。而觀察組PCEA總次數(shù)比對照組低，也說明自動間歇脈沖式硬膜外注射給藥鎮(zhèn)痛平穩(wěn)，能較好抑制宮縮爆發(fā)痛，這與李雪等研究[13]結(jié)果一致。

應(yīng)用鎮(zhèn)痛液配方為0.125%羅哌卡因，兩組鎮(zhèn)痛過程均未發(fā)現(xiàn)明顯運動阻滯及瘙癢等不良反應(yīng)病例。研究報道局部麻醉藥物羅哌卡因濃度低于0.17%時運動阻滯輕微，可安全用于分娩鎮(zhèn)痛[14]。

本研究顯示在瘢痕子宮妊娠陰道分娩中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果良好，未影響產(chǎn)程進展、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。這與陳秀斌等研究[15]報道相一致。由此也反映了該技術(shù)應(yīng)用于瘢痕子宮產(chǎn)婦的陰道分娩不影響宮縮或掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，即使試產(chǎn)不成功，可即刻經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注局部麻醉藥物，完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，盡快結(jié)束分娩，保證母嬰安全。

在瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，自動間歇脈沖式硬膜外注射與持續(xù)硬膜外注射比較，鎮(zhèn)痛效果確切對運動阻滯影響輕微，仍需注意如下幾點：①啟動自動間歇脈沖式硬膜外注射模式后，由于其輸注壓力高、速度快，應(yīng)嚴格控制藥量與間隔時間，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征。若硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔沒有及時識別，導(dǎo)致高平面阻滯及循環(huán)波動，其危害也會大于持續(xù)輸注模式；②盡管對運動阻滯輕微，產(chǎn)婦下床活動及大小便時，仍需有家屬輔助；③用藥約15 min后，產(chǎn)婦易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征及一過性的胎心變化，需及時發(fā)現(xiàn)給予側(cè)身、吸氧、加快輸液等處理。

本次研究還存在不足有：未繼續(xù)追蹤觀察和評估中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在術(shù)中的麻醉效果。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，擬經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦中途各種原因改成剖宮產(chǎn)后，如果繼續(xù)使用用作分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外導(dǎo)管實施硬膜外麻醉，部分產(chǎn)婦的術(shù)中麻醉效果不佳。如本次研究中能夠?qū)⒏臑槠蕦m產(chǎn)的兩組產(chǎn)婦在術(shù)中的麻醉效果進行比較，也許會發(fā)現(xiàn)更多的差異。

綜上所述，在嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，做好產(chǎn)后管理，自動間歇脈沖式硬膜外注射分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛效果好，不增加母嬰并發(fā)癥，提高陰道分娩率。