楊希晨

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院兒科，江蘇 江陰 214400)

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最常見的下呼吸道感染性疾病，重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭。每年有超過10萬的毛細(xì)支氣管炎患兒住院治療，占2歲以下住院兒童的16%[1]。毛細(xì)支氣管炎缺乏特異性治療手段，主要采取對癥治療，包括呼吸支持以及適當(dāng)?shù)囊后w與營養(yǎng)支持[2]。高流量鼻導(dǎo)管氧療(High-Flow Nasal Cannula therapy，HFNC)指通過鼻塞導(dǎo)管將具備一定氧氣濃度的流量≥2 L/min的加熱加濕氣體輸送給患兒的氧療方式，是一種耐受性高的無創(chuàng)呼吸支持方式，近年來越來越多地運(yùn)用于伴有嚴(yán)重呼吸困難或缺氧表現(xiàn)的毛細(xì)支氣管炎患兒中[3]。但是，HFNC中患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)和安全性如何，目前尚無定論。臨床上從理論分析可能存在攝食協(xié)調(diào)能力喪失、誤吸、增加有創(chuàng)呼吸支持風(fēng)險(xiǎn)等，使用HFNC的毛細(xì)支氣管炎患兒在早期多被禁食。然而，多項(xiàng)研究證實(shí)，危重兒童早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善臨床結(jié)局，降低死亡率[4-5]。因此，本次研究旨在探尋HFNC治療毛細(xì)支氣管炎患兒期間，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)相關(guān)不良事件(AEs) 的發(fā)生率以及對患兒病情的影響，為HFNC下患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年1月～2019年12月期間入住PICU并接受HFNC的年齡≤24個(gè)月的毛細(xì)支氣管炎患兒64例為研究對象，其中男34例，女30例，月齡2.5～8.8個(gè)月，平均5.4個(gè)月。腸內(nèi)營養(yǎng)包括經(jīng)口和經(jīng)鼻胃管方式。使用HFNC后12 h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的毛細(xì)支氣管炎患兒，作為早期喂養(yǎng)組，其余患兒歸入晚期喂養(yǎng)組。早期喂養(yǎng)組包括使用HFNC之前以及起始就接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用HFNC之前接受腸內(nèi)營養(yǎng)，使用HFNC后被禁食；②HFNC早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)，隨后改為有創(chuàng)呼吸支持。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：采用回顧性研究方式。AEs主要指嘔吐或者呼吸窘迫。數(shù)據(jù)來源于每小時(shí)床邊護(hù)士的護(hù)理記錄和每天醫(yī)生的病程記錄，包括AEs發(fā)生率、AEs發(fā)生時(shí)患兒的呼吸支持水平、腸內(nèi)營養(yǎng)方式及喂養(yǎng)不良事件形式，并對不同組兒童危重病例評分(PCIS)、PICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、HFNC使用時(shí)間、住院時(shí)間、總氧療時(shí)間、住院總費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。連續(xù)數(shù)據(jù)采用四分位數(shù)表示，分類數(shù)據(jù)采用百分比表示。使用χ2檢驗(yàn)比較HFNC不同呼吸支持水平下AEs的發(fā)生率。Mann-Whitney檢驗(yàn)用于比較早期喂養(yǎng)和晚期喂養(yǎng)組的臨床結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1早期喂養(yǎng)組和晚期喂養(yǎng)組患兒一般情況：AEs發(fā)生率及臨床結(jié)果的比較：64例患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)平均開始時(shí)間為入院后18 h(IQR 10.5～30.6)。早期喂養(yǎng)組患兒共30例，晚期喂養(yǎng)組患兒共34例。兩組臨床結(jié)果對比，見表1。

表1 早期喂養(yǎng)組和晚期喂養(yǎng)組患兒AEs發(fā)生率及臨床結(jié)果的比較

2.2不同水平HFNC呼吸支持下AEs發(fā)生率的比較：64例患兒開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)接受的呼吸支持水平存在差異，30例(46.87%)在2～4 L/min，24例(37.50%)在5～6 L/min，10例(15.63%)≥7 L/min，但是在不同水平的HFNC呼吸支持下，AEs的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.668，P>0.05)。

2.3AEs組與未發(fā)生AEs組(no AEs組)的患兒一般情況及臨床結(jié)果的比較：64例患兒中共記錄到14次AEs，其中嘔吐(n=10)是最多見的表現(xiàn)，其次是呼吸窘迫(n=4)。AEs主要集中發(fā)生在9個(gè)患兒身上，其中6例患兒只有1次AEs，3例患兒有2次，僅有1例早期喂養(yǎng)組患兒出現(xiàn)2次AEs，發(fā)生于6 L/min的HFNC呼吸支持水平下，分別為1次呼吸窘迫和1次嘔吐。本次研究中未出現(xiàn)窒息事件。當(dāng)患兒出現(xiàn)AEs后，有4例患兒的臨床治療發(fā)生改變，其中1例患兒的HFNC的氧氣流量水平提高，沒有患兒因?yàn)榘l(fā)生AEs而升級到機(jī)械通氣。發(fā)生AEs與沒有發(fā)生AEs的患兒之間對比，見表2。

表2 AEs組與未發(fā)生AEs組的患兒臨床結(jié)果的比較

2.4不同喂養(yǎng)方式的AEs發(fā)生率比較：48例(75.0%)患兒接受經(jīng)口喂養(yǎng)，其余16例(25.0%)接受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，不同喂養(yǎng)方式組的AEs發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.83% vs 25.0%，P=0.726)。

3 討論

缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持在毛細(xì)支氣管炎住院兒童的管理中使用常規(guī)醫(yī)療干預(yù)，美國兒科學(xué)會臨床實(shí)踐指南僅建議對其進(jìn)行對癥支持治療，并且指出優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)支持可能是改善毛細(xì)支氣管炎患兒臨床結(jié)果的重要途徑[2]。Weisgerber等人回顧性研究了單中心收治的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的營養(yǎng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在住院早期減少熱量攝入與延長住院時(shí)間之間存在顯著相關(guān)性[5]。但是，對于HFNC支持治療中患兒采取腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)和安全性，既往雖有相關(guān)研究報(bào)道[6-7]，但并無權(quán)威的指南或一致的專家建議。本次研究發(fā)現(xiàn)HFNC中的毛細(xì)支氣管炎患兒，較早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，AEs的發(fā)生率與較晚腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒之間沒有差異，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)患兒的HFNC使用時(shí)間、PICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及住院總費(fèi)用均較晚期腸內(nèi)喂養(yǎng)的患兒低，且總的住院時(shí)間有縮短的趨勢。這與先前的研究[8-9]一致，表明危重兒童早期腸內(nèi)營養(yǎng)與改善臨床結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)，提示在PICU中將早期喂養(yǎng)納入毛細(xì)支氣管炎臨床路徑可以減少該類患兒的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，改善臨床結(jié)果。

本次研究存在一定局限性。首先，回顧性研究數(shù)據(jù)的收集來源于電子病歷系統(tǒng)，AEs的記錄取決于醫(yī)護(hù)對該類事件的認(rèn)識程度以及是否將其記錄在病程或護(hù)理文書中，因此可能導(dǎo)致AEs的發(fā)生率較實(shí)際偏低。其次，由于是單中心研究，本次研究對象的數(shù)量偏少，普遍性限制研究結(jié)果。此外，由于尚無毛細(xì)支氣管炎患兒使用HFNC的指南，是否啟動、升級和停用HFNC取決于臨床醫(yī)生的判斷，因此，HFNC的使用不一定真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度。小年齡組和病情危重的患兒可能有更高的AEs發(fā)生率，需要更大樣本量進(jìn)行亞組分析。