郭繼東，趙雪燕，趙媛媛，杜 錚，王 莉，劉 亞，王喜萍

(1.石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 832000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，心血管疾病的發(fā)病率正在逐年升高，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在心血管疾病中發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重威脅我國(guó)老年人的身體健康[1]。

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PPCI)已經(jīng)取代過(guò)去的溶栓治療，成為STEMI再灌注治療的首選治療方案[2]。研究顯示，越早實(shí)行PPCI，阻塞的冠脈復(fù)通越早，治療效果越好[3]。為了使患者能夠更早實(shí)施PPCI，挽救患者生命，我國(guó)各地開(kāi)始先后成立胸痛中心(CPC)，以期通過(guò)多學(xué)科合作顯著降低患者STEMI的確診時(shí)間，降低冠脈從梗死到復(fù)通的時(shí)間，改善患者的治療效果及預(yù)后。我院于2019年3月正式啟動(dòng)胸痛中心建設(shè)，現(xiàn)對(duì)我院胸痛中心模式與以往常規(guī)診療流程對(duì)STEMI患者急診救治效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年3月～2019年3月至我院就診的STEMI患者分為對(duì)照組，將2019年3月～2020年3月至我院就診的STEMI患者分為觀察組。其中對(duì)照組采取以往常規(guī)診療流程進(jìn)行治療，觀察組采取胸痛中心模式進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及我國(guó)心血管病學(xué)會(huì)的《急性冠脈綜合征診治指南》，符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心電圖在2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)，在V1～V3至少在J點(diǎn)后ST段抬高超過(guò)0.2 mV，或其他胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)抬高超過(guò) 0.1 mV 或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；心肌血清生化標(biāo)記物(肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白和肌紅蛋白特異性升高)；②在急診科就診的STEMI患者；③同意通過(guò)PCI進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行PCI治療的患者；②首診非我院急診科的患者；③本院內(nèi)住院患者；④有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨疾病的患者，如惡性腫瘤、嚴(yán)重傳染性疾病、并發(fā)腦出血及腦梗死等腦卒中等不適宜納入研究的患者。共計(jì)有457例患者納入本次研究，其中觀察組患者219例，對(duì)照組患者238例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1資料收集：①一般臨床資料：包括年齡、性別、體重指數(shù)；②危險(xiǎn)因素：高血壓史、糖尿病史、吸煙史；③既往史：既往診斷冠心病、心肌梗死、PCI手術(shù)史。

1.2.2診療流程：①觀察組：采取胸痛中心模式進(jìn)行救治，對(duì)于疑似急性冠脈綜合征的患者，護(hù)士記錄患者進(jìn)入醫(yī)院時(shí)間，完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并進(jìn)行病情評(píng)估。對(duì)于有缺血癥狀的STEMI患者，立即通知心內(nèi)科醫(yī)生，一鍵式啟動(dòng)導(dǎo)管室救治流程。②對(duì)照組：采取常規(guī)診療流程進(jìn)行救治，患者到達(dá)急診科后護(hù)士首先完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及生命體征檢測(cè)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合判讀心電圖，結(jié)合癥狀和生命體征完成分揀，對(duì)疑似 ACS 患者，護(hù)士記錄患者進(jìn)入醫(yī)院時(shí)間，立即護(hù)送到搶救室就診，同時(shí)家屬辦理掛號(hào)手續(xù)，然后通知心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，明確進(jìn)一步診斷和治療方案，對(duì)STEMI患者，由心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行PCI術(shù)前談話，并完成PCI。

1.3觀察指標(biāo)：發(fā)病-球囊擴(kuò)張(S2B)時(shí)間、首次醫(yī)療：接觸-球囊擴(kuò)張(FMC2B)時(shí)間、進(jìn)入醫(yī)院大門-球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間。住院1周時(shí)彩色多普勒超聲下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、住院期間心力衰竭(Killip分級(jí)≥2級(jí))發(fā)生率、院內(nèi)病死率等。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：最終納入本研究的共計(jì)457例，其中男233例，女224例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組就診流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較：與對(duì)照組相比，觀察組就診流程各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的比較

2.3兩組患者短期預(yù)后比較：兩組患者住院1周時(shí)彩色多普勒超聲下LVEF、住院期間心力衰竭發(fā)生率、院內(nèi)病死率相比，觀察組LVEF更高，心力衰竭發(fā)生率與院內(nèi)病死率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后短期預(yù)后的比較[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷提高，心血管發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[4]。目前，心血管疾病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的第一位，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康[5]。其中，STEMI發(fā)病急驟，整體預(yù)后較差，是心源性猝死發(fā)生的主要原因之一[6]。目前研究表明，及時(shí)復(fù)通阻塞的冠狀動(dòng)脈，可以有效減少STEMI導(dǎo)致的死亡率及并發(fā)癥，其中PCI已經(jīng)取代過(guò)去的溶栓治療，成為治療STEMI的首選治療方式，得到國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)[7]。通過(guò)PCI的治療方法，早期開(kāi)通阻塞血管實(shí)施有效的再灌注治療，可以挽救更多的心肌，縮小心肌梗死面積，降低病死率，有效改善患者的預(yù)后[8]。有研究表明，當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，20～30 min后即開(kāi)始發(fā)生供應(yīng)區(qū)心肌組織的壞死；阻塞2 h后，約有50%的供應(yīng)區(qū)心肌發(fā)生壞死；阻塞6 h后，供應(yīng)區(qū)心肌發(fā)生壞死的比例高達(dá)90%[9]。因此，對(duì)于STEMI患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命。

傳統(tǒng)的診療流程復(fù)雜，大型綜合醫(yī)院的急診科患者病情重，就診人數(shù)多，胸痛患者與其他患者同時(shí)就診，極易造成胸痛患者處置不及時(shí)和急診停留時(shí)間長(zhǎng)[10]。指南對(duì)STEMI的再灌注治療時(shí)間提出了具體要求，主要包括D2B、D2N、總?cè)毖獣r(shí)間，且隨著指南的更新，對(duì)時(shí)間的要求也越來(lái)越嚴(yán)格。但是由于以上原因，以往的STEMI患者早期接受有效再灌注的比例較低，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及預(yù)后[11]。胸痛中心的建立可以有效地對(duì)胸痛患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)STEMI患者，由專屬通道及專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)STEMI患者進(jìn)行救治，盡早實(shí)施再灌注治療，從而有效提高患者的存活率及預(yù)后[12]。歐美國(guó)家胸痛中心的建設(shè)已經(jīng)成熟，而我國(guó)尚處于起步階段，這是我國(guó)STEMI的急診救治的巨大挑戰(zhàn)[13-15]。

我院胸痛中心自2019年3月1日正式啟用，目的是能夠讓本區(qū)域內(nèi)的急診胸痛患者得到有效救治，降低死亡率，改善患者預(yù)后。隨著工作的不斷摸索，我院的胸痛急診救治工作得到巨大發(fā)展。本研究結(jié)果說(shuō)明在胸痛中心模式下，患者能夠更早地實(shí)施球囊擴(kuò)張，更早地實(shí)現(xiàn)缺血再灌注，有效挽救患者的生命。本研究結(jié)果還說(shuō)明，在胸痛中心模式下，患者的心功能能夠得到保護(hù)，從而有效降低發(fā)生心力衰竭的比例，降低院內(nèi)病死率。在將來(lái)的研究中，筆者會(huì)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以期觀察在胸痛中心模式下對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

綜上所述，在胸痛中心模式下，可以有效縮短STEMI患者的救治時(shí)間，提高治療效率，有效改善患者的短期預(yù)后。