田 鳳,唐 娟,余 鵑
(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,新疆 石河子 832008)
隱源性卒中(CS) 約占腦卒中發(fā)病總數(shù)的16%~40%,為無(wú)法明確病因的卒中[1]。有學(xué)者認(rèn)為隱源性卒中與卵圓孔未閉(PFO)存在一定的相關(guān)性,經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD) 及經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)的廣泛應(yīng)用使得PFO與卒中的關(guān)系更加被重視,但兩種檢查方式對(duì)PFO的檢出率在不同文獻(xiàn)中的結(jié)果不盡一致[2]。本研究分析了110例隱源性卒中患者的臨床資料,對(duì)比c-TCD及TEE對(duì)PFO的檢出情況,探討c-TCD篩查CS合并PFO的臨床價(jià)值,從而為CS合并PFO患者的診治提供參考依據(jù)。
1.1一般資料:回顧性收集2018年11月~2020年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科確診的110例隱源性卒中患者,其中男62例,女48例,年齡39~72歲,平均(41±12)歲,均在我院行c-TCD及TEE檢查。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。
1.2儀器和方法
1.2.1TEE檢查:應(yīng)用 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.0~7.0 MHz)。患者禁食、水6 h以上,無(wú)相對(duì)及絕對(duì)禁忌證,先囑患者含服丁卡因膠漿行咽部局麻,取左側(cè)臥位,將探頭送入患者食管中下段(距門(mén)齒約40 cm),取雙心房切面,結(jié)合彩色多普勒血流成像,觀察是否存在PFO及其形態(tài)大小。TEE為檢查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.2c-TCD技術(shù):應(yīng)用德力凱公司EMS-9UB經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2 MHz)。患者取平臥位,于肘正中靜脈留置通路,連接三通管,于一端連接裝滿10ml的生理鹽水。安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備以監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈(深度45~55 mm)。準(zhǔn)備兩支10 ml注射器,一支為1 ml空氣,另一支為9 ml 0.9%氯化鈉注射液,利用三通管將其連接起來(lái),來(lái)回推注制成混合體,最后注入一支注射器中并激活10 ml的生理鹽水。靜息狀態(tài)下,于肘靜脈以彈丸式法注入激活的生理鹽水并監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)微氣泡信號(hào)。之后再次注射激活鹽水,5 s后囑咐患者完成Valsalva動(dòng)作,監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)微氣泡信號(hào),根據(jù)微栓子信號(hào)數(shù)目分級(jí)。Ⅰ級(jí):無(wú)微栓子信號(hào)(陰性);Ⅱ級(jí):1~10個(gè)微栓子信號(hào);Ⅲ級(jí):11~25個(gè)微栓子信號(hào),但未形成雨簾;Ⅳ級(jí):>25個(gè)微栓子信號(hào),形成雨簾。≥Ⅱ級(jí)為陽(yáng)性,即為PFO[3]。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1CS患者平靜呼吸時(shí)行c-TCD檢查,PFO的檢出率為39例(35.5%),TEE的檢出率為43例(39.1%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.311,P>0.05)。
2.2囑CS患者Valsalva動(dòng)作后結(jié)果比較:PFO的檢出率為60例(54.5%),與TEE檢出率43例(39.1%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.276,P<0.05)。
心臟卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的正常生理通道,若>3歲卵圓孔仍不閉合即稱卵圓孔未閉,表現(xiàn)為心房水平分流的成人先天性心臟病[4]。近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CS人群中PFO的檢出率遠(yuǎn)高于正常人群,越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為二者可能存在某種相關(guān)性[5-6]。作為檢查PFO的常用方法,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,本研究擬探討c-TCD對(duì)CS合并PFO的診斷價(jià)值,以期為后續(xù)檢查及治療提供參考。
TEE為PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,檢查時(shí)探頭被置于食管內(nèi),探頭距離左房較近,避免了聲束受胸骨等影響,心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)可在心臟后方得到近距離觀測(cè),可以直觀又準(zhǔn)確地顯示心臟原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的融合狀態(tài)及是否存在細(xì)小分流,因此對(duì)PFO的檢出率具有較高的靈敏度和特異度[7]。然而TEE為有創(chuàng)操作,需行食管插管,過(guò)程較為痛苦,部分患者無(wú)法配合,且有可能出現(xiàn)消化道出血、氣管痙攣等并發(fā)癥,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。
c-TCD是一種間接篩查PFO的檢查方法,近些年來(lái)在各大醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用,它主要通過(guò)檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈的微栓子信號(hào)來(lái)評(píng)估是否存在PFO,微栓子信號(hào)數(shù)目分級(jí)≥Ⅱ級(jí)即為陽(yáng)性[2]。有研究認(rèn)為,CS患者行Valsalva動(dòng)作后,c-TCD對(duì)PFO的檢測(cè)率會(huì)得到明顯提高,即CS患者卵圓孔會(huì)在Valsalva 動(dòng)作產(chǎn)生時(shí)變化,更容易被觀察到,這也是c-TCD檢查的獨(dú)特之處[9]。
本研究中,在CS患者平靜呼吸及Valsalva動(dòng)作后c-TCD對(duì)PFO的檢出率發(fā)生了變化,分別與TEE對(duì)PFO的檢出率進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),TEE對(duì)PFO的檢出率為39.1%,CS患者平靜呼吸時(shí)c-TCD對(duì)PFO的檢出率為35.5%,TEE的檢出率稍高于c-TCD,然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.311,P>0.05)。當(dāng)CS患者行Valsalva 動(dòng)作后c-TCD對(duì)PFO的檢出率為54.5%,高于TEE的檢出率,且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.276,P<0.05)。
CS患者的卵圓孔在靜息狀態(tài)下一般是閉合的,而Valsalva動(dòng)作可以使CS患者的胸腔壓力瞬間增高,潛在的異常通道也會(huì)順勢(shì)暫時(shí)開(kāi)放,通過(guò)心房水平的血液分流及大腦中動(dòng)脈處的微栓子信號(hào)評(píng)估即可對(duì)是否存在PFO進(jìn)行診斷[10]。且未閉合的卵圓孔內(nèi)徑越大,分流通過(guò)的血液越多、微栓子越多,導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的可能性也越大。此外,c-TCD操作相對(duì)于TEE更加簡(jiǎn)單方便,無(wú)痛、無(wú)創(chuàng),價(jià)格適當(dāng)且可以反復(fù)監(jiān)測(cè),對(duì)于評(píng)估CS患者是否由于PFO所致具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。
綜上所述,TEE及c-TCD均對(duì)CS患者PFO的檢出具有一定的意義,Valsalva動(dòng)作后行c-TCD對(duì)PFO的檢出率高于TEE,具有更高的臨床價(jià)值。