黃世超

(徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

肱骨又名上臂骨，肱骨粉碎性骨折屬于肱骨骨折類型之中較嚴重的一種[1]。當肱骨中段發(fā)生粉碎性骨折時，會致使患者喪失上臂功能、部分患者會存在骨擦音，更甚者會并發(fā)如血管、臂叢神經損傷等癥狀，嚴重影響患者生命健康。臨床治療肱骨中段粉碎性骨折患者時，通常情況下均需給予其解剖復位與穩(wěn)固的內固定，以提升關節(jié)功能、降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[2]。但由于肱骨骨干解剖結構的特殊性，給骨折復位與內固定帶來了較大困難。傳統(tǒng)的切開復位固定術雖可獲得良好的固定效果，但其較易損傷骨膜與周圍軟組織，致使骨折愈合速度緩慢，具有較高的骨不連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重影響治療效果[3]。有研究指出，微創(chuàng)手術對骨折部位血供的影響度較小，可實現(xiàn)生物學固定[4]。經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定術(MIPPO)固定鋼板等同于對病骨進行內固定支架固定，其可保護局部血供，提升骨折愈合速度。目前，我國應用此種術式治療脛骨及上肢骨骨折的報道相對較多，且臨床效果較顯著,但由于肱骨骨折特殊的解剖學特征，MIPPO在肱骨骨折的應用報道尚少[5]?；诖耍狙芯恐饕接戨殴侵卸畏鬯樾怨钦刍颊吲R床治療中選用MIPPO術式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取50例于2018年10月～2020年10月進入我院接受治療的肱骨中段粉碎性骨折患者作為研究對象。對照組25例，其中男10例，女15例；年齡25～70歲，平均(35.7±4.7)歲；致病原因：高空墜落所致、交通事故所致、砸傷所致及其他因素所致的患者依次有7例、6例、8例、4例。觀察組25例，其中男11例，女14例；年齡24～69歲，平均(35.2±4.4)歲；其中高空墜落所致、交通事故所致、砸傷所致及其他因素所致的患者依次有6例、5例、9例、5例。將兩組患者基線資料進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核并獲批。

1.2納入及排除標準：納入標準：①符合肱骨中段粉碎性骨折臨床診斷標準，并經臨床MRI、CT等檢查獲得確診[6]；②新鮮閉合性骨折；③受傷至手術前時間均不超過1周；④既往均無肩關節(jié)疼痛史及手術外傷史；⑤無重要血管、神經損傷及肩周軟組織嚴重損傷，且外傷前患肢肌力正常；⑥簽署相關知情同意書。排除標準：①伴有惡性腫瘤疾病者；②存在重要臟器(心、腎、肝等)嚴重功能不全者；③陳舊性或病理性骨折；④存在神經系統(tǒng)疾病、認知障礙、精神性疾病，治療依從性差者。

1.3方法：對照組接受傳統(tǒng)切開復位內固定術治療：臂叢麻醉，取仰臥位；于上臂的外側行長約10 cm的常規(guī)切口，將骨折部位直接顯露后，進行基本解剖復位，骨折塊之間加壓固定,并聯(lián)合常規(guī)內固定。

觀察組患者行經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定術治療：麻醉、體位均同對照組；給予患肩肘關節(jié)屈曲外旋位牽引，使肱骨骨折得到初步復位；行近遠端縱向切口，近端切口取關節(jié)前側肱骨近端，切口長約3 cm ；遠端切口取上臂下部前正中部位，切口長約2 cm。在保護橈神經的基礎上，于肱二頭肌、肱三頭肌間行縱向鈍性分離、確定肱肌后從中間劈開縱向鈍性分離肱肌，均分離至肱骨；運用骨膜剝離器自下而上向骨膜外逆行剝離；整合碎骨后選取長度適宜的鎖定鋼板從三角肌、肱二頭肌間的切口處插入；以螺釘或克氏針固定，經C型臂X線機透視證實復位及鋼板置入位置滿意后，近、遠端各釘入3或4枚適當?shù)逆i定螺釘進行固定。手術過程盡可能保護骨折部位的軟組織；確保肩關節(jié)的被動活動情況良好后，清潔術區(qū)并給予止血，逐層關閉傷口。術后均給予兩組患者常規(guī)抗生素以預防感染。3～5 d后以三角巾懸吊患肢，活動肩、肘關，并制訂個性化的康復訓練。

1.4觀察指標：①肘關節(jié)功能評分及手術指標：觀察對比兩組術前、術后3個月肘關節(jié)功能(Mayo)評分變化情況，Mayo評分內容涵蓋疼痛度、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒拥?方面，總分100分。優(yōu)：≥90分，良：75～89分；可：60～74分；差：60分以下[7]。②肩關節(jié)功能評分：觀察對比兩組術前、術后3個月肩關節(jié)功能評分(CMS),內容涉及肩部疼痛(15分)、日常活動(20分)、肩關節(jié)活動范圍(40分)及肌力(25分)等內容,分數(shù)與肩關節(jié)功能呈正比[8]。手術指標包括術中出血量、手術時間，愈合時間。③臨床療效及并發(fā)癥：臨床療效評價標準：優(yōu)：患臂靜止狀態(tài)下無明顯不適，活動后會有微脹感，且Neer評分90～100分；良：患臂靜止狀態(tài)下無明顯不適，但活動后會出現(xiàn)可承受的疼痛感，且Neer評分80～89分；可：患臂靜止狀態(tài)下會存在疼痛感，但尚可忍受，Neer評分70～79分；差：患臂靜止狀態(tài)下會出現(xiàn)劇烈疼痛，需借助止痛藥物止痛，且Neer評分70分以下?？偗熜?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%[9]。觀察兩組患者肱骨頭壞死等并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1兩組Mayo評分及手術指標比較：兩組術前Mayo評分及手術用時對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組Mayo評分均較術前高，且觀察組較對照組顯著更高，觀察組術中出血量及愈合時間均較對照組更少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Mayo評分及手術指標對比

2.2兩組CMS評分比較:兩組患者術前肩部疼痛、日?；顒?、肩關節(jié)活動范圍以及肌力等指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后肩部疼痛、日?；顒印⒓珀P節(jié)活動范圍以及肌力等指標水平均較術前高，且觀察組均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組臨床療效及并發(fā)癥比較：觀察組臨床總有效率為88.00%，相比對照組的60.00%顯著更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組CMS評分比較分，n=25)

表3 兩組臨床治療及并發(fā)癥比較[n(%),n=25]

3 討論

肱骨干骨折在全身骨折中的占比約為3%，是上肢創(chuàng)傷中較常出現(xiàn)的類型[10]。而肱骨干中上段骨折因其特殊的解剖因素，大多數(shù)會出現(xiàn)明顯移位，因此，大部分均需給予手術療法，且其治療難度均較大。傳統(tǒng)的切開復位內固定術治療肱骨干骨折患者時雖可獲得較可靠的臨床效果，但由于手術切口較大，具有較高的骨不愈合、橈神經損傷等并發(fā)癥，嚴重影響手術效果[11]。因此在臨床治療肱骨干中上段骨折上，亟須找尋更為可靠安全的手術技術。隨著微創(chuàng)技術的進步與發(fā)展，MIPPO在肱骨中段粉碎性骨折的臨床治療中得到了廣泛運用。該種技術是通過建立肌下隧道，結合間接復位，將鋼板插入隧道下，實現(xiàn)骨折端橋接固定，其核心是免除骨折端的直接暴露，維持穩(wěn)定的固定，從而為骨折愈合創(chuàng)建優(yōu)越的生物學環(huán)境[12]。

有研究指出，良好的復位與堅強的固定有利于提升肱骨干粉碎性骨折術后患者骨折愈合速度，促進功能的迅速恢復[13]。分析本研究結果可知，MIPPO可降低對患者的創(chuàng)傷，提升其肢體功能的恢復速度，相較于傳統(tǒng)切開復位固定術，治療效果更顯著，此與有關研究結果相近[14]。分析原因可能是肱骨中段的神經居于肱骨后方，而MIPPO近端手術取關節(jié)前側，因此不會顯露與損傷橈神經；而遠端切口可將橈神經暴露，可直視觀察到鋼板遠端與橈神經，能確保鋼板遠端固定孔與橈神經界面處于較安全的距離，不影響橈神經功能恢復。有研究指出，當前臂完全旋后位時，鋼板與橈神經可保持3.2 mm左右的間距，因此當鋼板通過隧道下時，兩者間存在的間隙可避免鋼板對骨表面造成直接性壓迫，有效保護橈神經[15]。于骨折兩端行小切口創(chuàng)建肌下隧道，結合間接復位經皮插入鋼板進行固定，不需將骨折斷端處的軟組織剝離，可免除骨折端的直接暴露，確保穩(wěn)定的固定，最大限度保護骨斷端與周圍血供，為骨愈合創(chuàng)建優(yōu)越的生物學環(huán)境；加之可靠的彈性固定，可有效促進骨痂生長率與生長速度，縮短愈合時間，促進肩、肘等功能恢復，提升其評分水平；鋼板與螺釘間固定的角度，能為鋼板的插入預留足夠的空間，因此不會影響粉碎性骨折處的血運，有利于提升愈合時間，減少感染，防止肱骨頭壞死發(fā)生概率；間接復位技術結構較為穩(wěn)定，術中不需依靠鋼板與骨間的加壓摩擦力來維持其穩(wěn)定性，進一步降低了對骨皮質血液循環(huán)的損傷；使用3～4枚螺釘固定鋼板兩端，使鋼板與主要骨折塊固定在一起，可穩(wěn)固骨折端的形成，預防內固定松動與螺釘退出；且彎曲應力可分散于整塊鋼板之上，可降低單位面積壓力，減少內固定失效發(fā)生率。釘板系統(tǒng)具有良好的成角穩(wěn)定性，鎖定鋼板可使螺釘與鋼板形成一個整體，具有強抗拔出力及鉚合力，進一步降低螺釘松動退出發(fā)生率；鋼板設計符合肱骨解剖結合，術中無需進行塑形，也不需將其折彎旋轉，可確保鋼板固定強度，具有良好的抗扭轉應力與避免復位丟失，有利于術后進行早期肩、肘關節(jié)功能鍛煉；微創(chuàng)手術切口與創(chuàng)性均較小，術中出血量較少，能有效降低術后感染風險。

綜上所述，肱骨中段粉碎性骨折患者臨床治療中給予MIPPO，可改善患者肘關節(jié)與肩關節(jié)功能，具有較高的手術安全性，并可加快骨傷愈合，臨床治療效果顯著。