王龍平，李妍妍，魏潔，韓流

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210006； 2.江蘇大學附屬句容醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400)

近年來，肱動脈入路血管介入診療在臨床上得到越來越多的應用，可以滿足全身血管介入手術的需求[1]，文獻報道的肱動脈穿刺成功率接近100%[2- 3]，但穿刺相關正中神經損傷的發(fā)生并不少見，發(fā)生率為0.2%～3.3%[4- 6]，嚴重的正中神經損傷可能給患者帶來長久的前臂功能障礙，因此，深入研究肘部肱動脈穿刺與正中神經相關的應用解剖，對降低該并發(fā)癥具有重要價值。本研究我們擬對受試者進行肘部血管神經的超聲掃查，測量肱動脈、正中神經的解剖參數(shù)，評估其空間解剖關系尤其是二者重疊情況，并總結相關因素對重疊發(fā)生的影響，為臨床實施肱動脈穿刺提供應用超聲解剖學的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經獲得江蘇大學附屬句容醫(yī)院倫理委員會批準，每例受試者進入臨床研究前均知情同意并簽署知情同意書。納入2021年9月至2022年6月在江蘇大學附屬句容醫(yī)院接受手術治療的患者共100例。納入標準：(1) 計劃接受全身麻醉并有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的擇期手術；(2) ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3) 年齡18～75歲；(4) 同意參加本臨床研究并簽署知情同意書。排除標準：(1) 患有周圍血管性疾?。?2) 患有冠狀動脈相關疾??；(3) 有局部皮膚感染、破潰、瘢痕和手術史等；(4) 休克患者或接受強心藥物、縮血管藥物等治療；(5) 有周圍神經損傷等神經解剖及功能異常；(6) 上肢被動體位，無法配合完成超聲評估。

1.2 方法

1.2.1 肱動脈與正中神經解剖關系掃查評估 患者取平臥位，雙上肢外展，掌心向上，肘關節(jié)過伸輕度外旋，使用量尺標記高位線(肘橫紋近端2 cm)、中位線(肘橫紋)和低位線(肘橫紋遠端2 cm)3處穿刺水平線(圖1A)。使用便攜式超聲儀(FUJIFILM SonoSite，美國)，高頻超聲探頭短軸方向沿標記的水平線垂直皮膚進行掃查，辨識肱動脈與正中神經(圖1B)，使用經皮外周神經刺激筆確認正中神經，觀察肱動脈與正中神經的相對解剖位點。掃查時動作輕柔，肱動脈無明顯受壓，維持血管正常形狀及位點。每例患者均行左右雙側掃查，每側均行高、中和低位線掃查，即每例患者完成6例次評估。

圖1 肱動脈與正中神經解剖關系掃查評估 A.肘關節(jié)過伸輕度外旋，標記高位線、中位線和低位線3處水平線； B.不同水平線上使用高頻超聲探頭短軸掃查肱動脈及正中神經

1.2.2 信息采集及參數(shù)測量 通過詢問患者和查詢電子病歷記錄患者年齡、性別、身高、體重等一般臨床資料，計算體質指數(shù)(BMI)。

測量血管和神經參數(shù)(圖2)：(1) 肱動脈(中心)與皮膚垂直距離(vertical distance of artery, VDA)；(2) 肱動脈半徑(radius of artery, RA)、橫徑(transverse diameter of artery, TDA)；(3) 正中神經(中心)與皮膚垂直距離(vertical distance of nerve, VDN)；(4) 正中神經半徑(radius of nerve, RN)、橫徑(transverse diameter of nerve,TDN)；(5) 肱動脈與正中神經水平距離(D)。

圖2 血管神經參數(shù)測量示意圖

觀察正中神經相對于肱動脈的位置：(1) 橈側；(2) 尺側。

觀察肘部不同水平短軸截面的肱動脈和正中神經重疊情況：(1) 未重疊(D≥RA+RN)；(2) 部分重疊(|RA- RN|

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同穿刺水平、不同側別之間的差異采用重復測量的方差分析和配對t檢驗。不同性別、不同年齡間差異采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，多組樣本率的兩兩對比采用卡方分割法。將穿刺水平、性別、年齡、BMI、左右側等5個因素分別設定為自變量X1(高位線=1、中位線=2、低位線=3)、X2(女性=1、男性=2)、X3(≤44歲=1、45～59歲=2、≥60歲=3)、X4(BMI≤22=1、22～25=2、≥25=3)及左右側X5(左側=1，右側=2)，重疊情況設為因變量Y(未重疊=1、部分重疊=2、完全重疊=3)，采用多元線性回歸分析“步進法”進行判別分析，以建立上述影響因素與重疊情況之間的判別模型。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究最終共納入100例患者，男42例(42%)，女58例(58%)，平均年齡(54.81±14.98)歲，平均BMI(23.23±2.90)kg·m-2；ASA分級Ⅰ級75例，Ⅱ級25例。每例患者均接受左右兩側肘部高、中和低位線掃查評估，共計600次。

2.1 肘部肱動脈與正中神經解剖參數(shù)

2.1.1 左右兩側正中神經和肱動脈解剖參數(shù) TDA在中位線水平右側寬于左側，VDA在高位線及中位線水平時右側淺于左側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他水平線的TDN、VDA、VDN差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。正中神經多位于肱動脈的尺側，但左側高位線水平有18%的患者正中神經伴行于橈側，明顯高于右側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 左右兩側不同水平正中神經和肱動脈解剖參數(shù)

2.1.2 高、中、低位線不同水平正中神經和肱動脈解剖參數(shù) 左右兩側中位線及低位線水平TDA均明顯寬于高位線水平(P<0.05)，且右側中位線水平TDA也明顯寬于低位線水平(P<0.05)；左側中位線及低位線水平TDN明顯寬于高位線水平，且右側中位線水平明顯寬于其他水平(P<0.05)；其余各穿刺水平TDA、TDN差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中位線水平VDA最為表淺，明顯淺于高位線和低位線，低位線水平VDA也明顯短于高位線水平(P<0.05)；中位線水平VDN也均明顯短于高位線和低位線(P<0.01)。左側高位線水平有18%的患者正中神經位于肱動脈橈側，明顯高于同側中位線和低位線水平(P<0.01)。見表2。

表2 不同穿刺水平正中神經和肱動脈解剖參數(shù)

2.1.3 不同性別患者正中神經和肱動脈解剖參數(shù) 本研究中，除右側中位線水平，其余各穿刺位點女性TDA與TDN均明顯細于男性(P<0.05)，兩側高位線和左側中位線水平，女性VDA和VDN較男性更深(P<0.05)。肱動脈與正中神經尺橈側位置關系的男女性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同性別患者正中神經和肱動脈解剖參數(shù)

2.1.4 不同年齡段患者正中神經和肱動脈解剖參數(shù) 低位線上年齡≥60歲患者TDA明顯寬于≤44歲患者(P<0.05)；高位線上，年齡≥60歲患者左側正中神經出現(xiàn)在肱動脈橈側的發(fā)生率明顯高于≤44歲患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同年齡段患者正中神經和肱動脈解剖參數(shù)

2.2 肘部肱動脈與正中神經解剖關系

2.2.1 左右兩側不同穿刺水平肘部肱動脈與正中神經重疊情況 高、中、低位線正中神經與肱動脈部分重疊和完全重疊發(fā)生率左側分別為37%、9%、18%，右側分別為22%、7%、16%。肱動脈和正中神經解剖重疊情況左右側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩側中位線及左側低位線水平，肱動脈與正中神經未重疊發(fā)生率明顯高于高位線水平(P<0.05)；右側中位線水平未重疊發(fā)生率明顯高于低位線水平(P<0.05)。見表5。

表5 左右兩側不同穿刺水平肱動脈和正中神經解剖重疊情況 例

2.2.2 不同性別者肘部肱動脈與正中神經重疊情況 男女性別間肱動脈和正中神經解剖重疊情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 不同性別者肱動脈和正中神經解剖重疊情況 例

2.2.3 不同年齡段者肘部肱動脈與正中神經重疊情況 不同年齡間肱動脈和正中神經解剖重疊情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 不同年齡段者肱動脈和正中神經解剖重疊情況 例

2.2.4 不同BMI者肘部肱動脈與正中神經重疊情況 不同BMI者間肱動脈和正中神經解剖重疊情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表8。

表8 不同BMI者肱動脈和正中神經解剖重疊情況 例

2.3 肘部肱動脈與正中神經重疊情況影響因素的判別分析

采用多元線性回歸分析“步進法”輸入變量進行判別分析，結果顯示僅穿刺水平線選擇對肘部肱動脈與正中神經重疊情況有影響，獲得判別式如下：Y1=3.117X1-4.295，Y2=2.671X1-3.446，Y3=2.888X1-3.842。將病例的X1變量值帶入判別式，Y值最大者即判定病例進入該重疊情況分類。判別分類結果檢驗顯示的判別正確率為67.3%。

3 討 論

目前關于肱動脈穿刺導致正中神經損傷的機制主要包括以下幾個方面：(1) 直接的穿刺損傷，部分正中神經損傷病例在手術探查過程中可以發(fā)現(xiàn)正中神經被刺傷的痕跡[5,7]；(2) 穿刺部位的血腫形成，加之局部筋膜室結構的存在，血腫對正中神經持續(xù)壓迫導致神經損傷[8- 9]；(3) 動脈栓塞引起正中神經缺血，導致神經損傷[7]。本研究主要關注肱動脈穿刺過程中直接穿刺損傷的風險，并通過超聲掃查測量肱動脈、正中神經的超聲解剖參數(shù)，評估其空間解剖關系尤其是二者重疊情況，并總結相關因素對重疊發(fā)生率的影響，以便臨床能以此為依據(jù)選擇安全的肱動脈穿刺點。

目前肱動脈穿刺點的選擇尚無統(tǒng)一的方案，多位于肘關節(jié)肱骨內外側髁連線近端或遠端1～2 cm處[10,11- 13]。直接的穿刺損傷是正中神經損傷的主要機制之一，不同穿刺點選擇與正中神經損傷發(fā)生是否相關仍缺乏相關的臨床應用超聲解剖研究。本研究顯示，TDA的左右兩側差異較小，而各穿刺水平線間差異明顯，中、低位線水平兩側TDA均明顯寬于高位線水平，同時中位線水平VDA最為表淺，明顯淺于高位線和低位線，提示中位線水平肱動脈穿刺目標更粗大，且穿刺距離更短，具備更好的肱動脈穿刺條件。Shetty等[14]研究了20例患者中位線水平肱動脈和正中神經至皮膚的距離并比較了兩者深淺關系，發(fā)現(xiàn)5%的患者正中神經位于比肱動脈更淺的位置，但并未比較不同位置兩組深淺的差異，也未觀察兩者側重疊關系。王鋒軍[4]對比了改良肱動脈穿刺(肘橫紋近遠端0.5 cm內)與常規(guī)肱動脈穿刺(肘關節(jié)近端1～2 cm)發(fā)現(xiàn)，改良法的穿刺時間更短，一次穿刺成功率更高。

此外，本研究中女性TDA及TDN均較男性更細，兩側高位線和左側中位線水平，女性VDA較男性更深，提示上述3個部位女性需要更深的穿刺深度。

正中神經與肱動脈在水平橈尺側上的伴行關系對肱動脈穿刺也有重要的指導價值。本研究中，肘部正中神經多位于肱動脈的尺側，左右兩側及性別間均無明顯差異，但穿刺水平線選擇和年齡對其有一定影響，左側有18%的患者正中神經位于肱動脈橈側，明顯高于右側高位線水平，也顯著高于同側中位線和低位線，并且在高位線上，年齡≥60歲患者正中神經出現(xiàn)在肱動脈橈側的發(fā)生率明顯高于≤44歲患者。該結果提示于肘部中位線和低位線行肱動脈穿刺時，動脈橈側相對安全，應盡量減少穿刺針向尺側方向的傾斜，可減少正中神經穿刺損傷的風險，但在60歲及以上患者的肘上水平線，正中神經出現(xiàn)在肱動脈橈側的可能性較大，穿刺操作時更需警惕，肱動脈橈側進針有損傷正中神經的可能。

正中神經與肱動脈走行重疊，是增加穿刺損傷的重要原因，該解剖變異增加了穿刺損傷的風險，本研究中，高、中、低位線正中神經與肱動脈部分重疊和完全重疊發(fā)生率左側分別為37%、9%、18%，右側分別為22%、7%、16%。重疊情況的左右兩側及不同性別、年齡、體質指數(shù)間差異均無統(tǒng)計學意義，但穿刺水平線對重疊情況的影響明顯，兩側中位線及左側低位線水平，肱動脈與正中神經未重疊發(fā)生率明顯高于高位線水平，右側中位線水平未重疊發(fā)生率明顯高于低位線。因此，就正中神經與肱動脈走行重疊情況評估穿刺安全性，順序依次為中位線>低位線>高位線。同時，根據(jù)穿刺水平線參數(shù)，本研究建立了肱動脈—正中神經走行重疊情況的判別方程，可以為臨床穿刺前預判穿刺風險提供一定的參考。

在實施肱動脈穿刺時，部分操作者考慮到肘部彎折、導管護理等因素，會將穿刺點設定在肘關節(jié)近心端[11]，但根據(jù)本研究的結果，肘上水平穿刺伴隨著較高的正中神經損傷風險，同時穿刺深度較中低位穿刺點更深，給肱動脈觸診、穿刺調整均增加了相應難度，中位線水平可能是更好的選擇。盲穿技術用于肱動脈置管時，正中神經易受到損傷[15]，如條件允許，在超聲引導下行肱動脈穿刺，可有效避免正中神經損傷[1]。

本研究還有以下的局限性：(1) 研究時單純應用超聲解剖測量，依據(jù)測量的結果分析解剖相關因素對正中神經穿刺損傷的影響，指導臨床實踐，但最終仍然需要臨床研究進行驗證；(2) 本研究依據(jù)超聲影像進行參數(shù)測量，肱動脈、正中神經橫徑的測量是在其短軸切面上，由于肱動脈及正中神經的走行與短軸切面并非絕對垂直，因此其測量結果只能一定程度反映二者的解剖參數(shù)，加之掃查可能產生壓迫形變，超聲圖像上測量操作的誤差，結果可能與尸體測量存在一定的差異[16]；(3) 穿刺損傷只是正中神經損傷機制中的一種，本研究結果僅提示穿刺操作本身導致?lián)p傷的風險，實際肱動脈穿刺中還需考慮局部血腫、栓塞、骨筋膜室綜合征等因素[8]。

綜上所述，肘關節(jié)中位線水平TDA寬且走行表淺，正中神經在肱動脈尺側伴行關系穩(wěn)定且神經動脈重疊比例低，該處實施肱動脈穿刺的穿刺損傷風險低。肘關節(jié)高位線水平肱動脈穿刺深度更深，正中神經在肱動脈橈側伴行變異發(fā)生率高，且神經血管重疊比例高，該處實施肱動脈穿刺的穿刺損傷風險較高。臨床實際操作中，在超聲引導下進行穿刺更安全。