丁建東，徐榮豐，張曉黎，丁秀霞，王臻，陸啟同，章曉國，陳立娟，馬根山

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 1.心內(nèi)科，2.麻醉科，3.心胸外科，江蘇 南京 210009)

二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)是我國成年人發(fā)病率第一位的瓣膜性心臟病，重度MR發(fā)病率為 0.68%，是心力衰竭的常見原因[1- 2]。功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation, FMR)常與晚期心力衰竭并存，臨床預(yù)后極差[2- 3]，未手術(shù)治療的MR患者每年的死亡風(fēng)險超過5%[4]。由于手術(shù)對心臟創(chuàng)傷大，F(xiàn)MR患者較少選擇手術(shù)治療。作者曾首次報道江蘇省1例56歲反復(fù)出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀患者應(yīng)用經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)(MitraClip)治療因缺血性心肌病導(dǎo)致重度FMR取得了明顯的療效[5]。

目前MitraClip通常由X線和超聲心動圖引導(dǎo)，但術(shù)中X線對術(shù)者及患者均有輻射損傷?，F(xiàn)首次在江蘇省報道1例單純應(yīng)用超聲心動圖指導(dǎo)MitraClip治療重度FMR。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者周某某，男，75歲，因“反復(fù)活動性氣喘兩年，加重3個月”入院?；颊邇赡昵盁o明顯誘因下反復(fù)活動性氣喘、夜間不能平臥，外院超聲檢查提示全心增大、左心功能不全[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):38%]，二尖瓣錯位伴關(guān)閉不全，肺動脈高壓伴三尖瓣關(guān)閉不全；冠狀動脈(冠脈)造影未見明顯狹窄。給予諾欣妥、達格列凈等藥物治療后癥狀有所緩解。近3個月上述癥狀加重，強化藥物治療后無明顯緩解。入院時體格檢查：頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)1 cm處，心率80次·min-1，律齊，心音低鈍，心尖區(qū)聞及4/6收縮期雜音，向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)并伴有收縮期震顫。雙下肢輕度凹陷性水腫。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查顯示左心擴大，重度FMR(carpentier Ⅲb型)，LVEF減低，約27%(Simpson雙平面法)。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)檢查顯示重度MR(3+)、中心性反流(A2、P2區(qū))、縮流頸寬度6.9 mm，二尖瓣口面積5.24 cm2，瓣葉關(guān)閉受限、無增厚、鈣化，后葉長度1.54 cm，前葉長度 2.35 cm，左心室收縮末徑63 mm、舒張末徑72 mm(圖1)。氨基端前腦鈉素(NT- ProBNP)1 415 pg·ml-1。歐洲心血管手術(shù)危險因素評分(EuroScore)及胸外科醫(yī)師學(xué)會(STS)危險評分分別為2.26和1.91。

圖1 患者術(shù)前超聲心動圖顯示二尖瓣大量反流，MR(3+)

1.2 治療經(jīng)過

治療操作與既往研究[5- 6]一致，該患者EuroScore和STS危險評分均為低危，經(jīng)心臟團隊評估認(rèn)為可行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，但考慮到患者高齡，患者及家屬均拒絕外科手術(shù)，多次與患者及家屬溝通后，于2022年8月22日行MitraClip。患者平臥于手術(shù)臺，全身靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管后插入TEE備用，穿刺左側(cè)橈動脈監(jiān)測主動脈壓力，常規(guī)消毒和鋪巾，超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)股靜脈，測量穿刺點到胸骨右側(cè)第Ⅲ肋間的距離，標(biāo)記為工作距離。按工作距離插入導(dǎo)引導(dǎo)絲，TEE在90°顯示雙房心切面，監(jiān)測導(dǎo)絲從下腔靜脈口進入右心房，并插入 SL1穿刺導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，在穿刺導(dǎo)管內(nèi)插入穿刺針，穿刺針遠端距鞘管頭端約1 cm。旋轉(zhuǎn)穿刺導(dǎo)管推頂房間隔形成“帳篷征”，在超聲雙房心切面和心底短軸切面引導(dǎo)下，調(diào)整穿刺位置，使房間隔穿刺點距二尖瓣環(huán)距離為4.64 cm(圖2)，固定穿刺鞘管，旋轉(zhuǎn)推送穿刺針即可穿透房間隔進入左心房。

圖2 患者TEE示房間隔穿刺點距二尖瓣環(huán)距離為4.64 cm

退出穿刺針，回抽見血后注入生理鹽水進行聲學(xué)造影，可見左心房內(nèi)充滿微泡。證實穿刺成功后，給予肝素(100 IU·kg-1)抗凝。植入預(yù)塑型的260 cm Luandquit超硬導(dǎo)絲進入左心房，并退出房間隔穿刺鞘。使用12 F COOK鞘管擴張右側(cè)股靜脈入口，按工作距離沿Luandquit超硬導(dǎo)絲送入24 F可調(diào)彎輸送鞘管，TEE在90°切面可監(jiān)測到輸送鞘管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房(圖3A)。選擇XTR型號的Clip(Abbott Vascular, Santa Rosa, CA, USA)，沿輸送鞘管送入 MitraClip輸送系統(tǒng)(Clip Delivery System，CDS)，插入深度已經(jīng)提前在體外測量，并在CDS上標(biāo)記，CDS插入輸送鞘管達到標(biāo)記時，Clip完全伸出輸送鞘管且CDS處于自由調(diào)彎位置。在TEE引導(dǎo)下調(diào)彎CDS，使其指向二尖瓣口A2- P2區(qū)反流最明顯處。打開MitraClip的雙臂至120°，實時三維超聲引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)，使夾子雙臂朝向垂直瓣葉(圖3B)。

圖3 術(shù)中TEE顯示 MitraClip 在心臟中的位置 A. TEE在90°切面可監(jiān)測到輸送鞘管的螺紋狀頭部通過房間隔進入左心房； B. 實時三維超聲引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)，使夾子雙臂朝向垂直瓣葉

在二尖瓣交界聯(lián)合切面和左心室長軸切面雙平面引導(dǎo)下，關(guān)閉Clip后從左心房緩慢進入左心室，并于左心室內(nèi)適當(dāng)位置重新張開Clip，TEE進一步確認(rèn)Clip位置準(zhǔn)確后緩慢回撤Clip，并使前后瓣葉均落在Clip的兩個臂上(圖4)。

圖4 TEE引導(dǎo)下緩慢回撤Clip，使二尖瓣前后瓣葉均落在Clip的兩個臂上

操作MitraClip使之夾住前、后瓣葉，收緊Clip后MR明顯減輕，二尖瓣平均跨瓣壓差 1 mmHg，超聲確認(rèn)夾持牢固后釋放Clip夾子。釋放Clip后TEE重新測量MR程度，發(fā)現(xiàn)偏3區(qū)仍有2級MR，且跨瓣壓差為1 mmHg，置入第2個Clip(NTR)。再次TEE評估MR微量，二尖瓣平均跨瓣壓差2 mmHg，肺靜脈多普勒波形由反向恢復(fù)正常(圖5)；確認(rèn)夾持牢固后釋放第2個Clip(圖6)。

圖5 TEE示MitraClip后二尖瓣跨瓣壓差 1 mmHg，肺靜脈多普勒波形由反向恢復(fù)正常

圖6 TEE示釋放后的兩個Clip

退出CDS和24 F輸送鞘管，封閉股靜脈，術(shù)后拔除氣管插管，安返CCU病房，5 d后癥狀明顯改善順利出院。

2 討 論

MR是最常見的心臟瓣膜病變，流行病學(xué)調(diào)查顯示美國成人MR患病率高達21.3%[7]，抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國35歲以上人群MR檢出率為18.4%[8]。FMR是由于心室或瓣環(huán)擴大，導(dǎo)致瓣葉對合不良，而二尖瓣結(jié)構(gòu)完整。有研究報告顯示中國MR病因主要為FMR，其中缺血性占比達25.23%[9]。中、重度MR將嚴(yán)重?fù)p害心臟功能，導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者健康和壽命[2]。

外科手術(shù)是MR治療常規(guī)方法，但由于高齡患者多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、心功能差，手術(shù)高風(fēng)險，僅約15%的中、重度MR患者接受外科手術(shù)[10]。基于外科二尖瓣“緣對緣”修復(fù)術(shù)的MitraClip應(yīng)運而生。MitraClip在X線和TEE的引導(dǎo)下，置入Clip，夾住二尖瓣反流區(qū)的前、后瓣葉，進而改善或消除MR[2,11]。2003年6月27日在委內(nèi)瑞拉完成了人類臨床第一例MitraClip植入， 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團隊于2012年5月26日完成了國內(nèi)首例MitraClip手術(shù)[12]。EVEREST Ⅱ研究首次證實MitraClip對有癥狀FMR患者治療有效[13]。COAPT研究也進一步證明，與對照組相比，MitraClip治療的中重度FMR患者，24個月內(nèi)再次因心力衰竭的住院率更低(35.8%vs. 67.9%，P<0.001)[14]。因此2020年6月國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)MitraClip在國內(nèi)上市。2021年9月我們在江蘇省內(nèi)首先開展了該項技術(shù)，在X線和超聲引導(dǎo)下為1例56歲FMR患者植入1枚Clip(NTR)，取得了明顯療效[5]。但X線對術(shù)者及患者均有輻射損傷，且限制了患者的適用范圍(如孕婦、腫瘤患者等不能使用)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院潘湘斌教授團隊博采眾家之長，實現(xiàn)在經(jīng)超聲引導(dǎo)下介入治療，成功率達99%，未出現(xiàn)心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。近日我科在潘湘斌教授團隊的指導(dǎo)下成功完成了1例單純應(yīng)用超聲指導(dǎo)MitraClip治療重度FMR，術(shù)后TTE示心腔縮小、心功能好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善，5 d后出院。

相比于X線引導(dǎo)，超聲心動圖能夠?qū)崟r顯示心臟結(jié)構(gòu)，具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，且能將醫(yī)護人員從沉重悶熱的鉛衣中解放出來，大大降低醫(yī)護人員的勞動強度，從而能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[15]。我們的病例是江蘇省首次單純應(yīng)用超聲心動圖指導(dǎo)MitraClip治療FMR，并取得了良好的結(jié)果，這為我們將來進一步開展超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入治療打下了基礎(chǔ)。