賈萬優(yōu)，唐 曉，吳華杰，蔣薇薇，劉紅莉，費繼敏

(云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 1.頭頸外二科 2.門診部，云南 昆明 650118)

1 病例

患者，女，55歲?；颊咭颉安食l(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺腫物兩年余”入院，行甲狀腺細胞學穿刺結果示：(右側甲狀腺)少許細胞有異型，惡性待排。超聲結果示：甲狀腺左側可見3×3×3 mm和右側2×2×3 mm的包塊。降鈣素40.9 pg/mL(0～18 pg/mL)，血清促甲狀腺素 5.14 uIU/mL(0.27～4.20 uIU/)。既往無個人輻射暴露史和甲狀腺癌家族史。在我院行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，術后病檢結果示：左側甲狀腺為多灶乳頭狀微癌合并髓樣癌(HE(hematoxylin-eosin staining，蘇木精-伊紅染色)見圖1；免疫組化見圖2)；右側甲狀腺及峽部符合乳頭狀微癌；中央?yún)^(qū)有淋巴結轉移。術后患者接受左旋甲狀腺素鈉的內(nèi)分泌抑制治療。

圖1 左側甲狀腺包塊HE染色(4×10)

圖2 左側甲狀腺包塊免疫組化及分子檢查結果

2 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年增加，甲狀腺乳頭狀癌合并髓樣癌(papillary-medullary thyroid carcinomas，PTC-MTC)同時發(fā)生時大多分別發(fā)生在雙側甲狀腺腺葉，發(fā)生在同一甲狀腺腺葉的尚十分罕見[1]。甲狀腺癌的發(fā)病可能與外照射引起染色體斷裂并進一步導致基因突變或重排和抑癌基因功能喪失有關。BRAF突變(BRAF mutation gene，BRAF突變基因)是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas，PTC)最常見的基因突變[2]，而RET基因(RET proto-oncogen，RET原癌基因)重排被認為是甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinomas，MTC)最常見的基因突變[3，4]。所以對于PTC-MTC的發(fā)病機制筆者有以下猜想：(1)單一基因的突變，由于RET基因的異常表達并不局限于MTC，在約20%～40%的PTC中也可以見到RET基因的異常表達。RET基因突變不僅會導致MTC，還可以誘發(fā)PTC[5]。(2)同時存在BRAF和RET兩個基因的突變。由于患者的經(jīng)濟因素等原因，本次患者未做基因篩查[4]。所以未能證實本次猜想是否符合碰撞學說、“劫持學說”、局部作用學說、干細胞學說的其中哪一種[6，7]。；同時也未能根據(jù)其突變位點進行危險分層，制定個體化治療措施[4]。

甲狀腺癌的發(fā)病率雖然逐年增加，但一般都缺乏典型的臨床癥狀，所以很大一部分原因是由于超聲檢查、和超聲引導下的細胞學穿刺的發(fā)展提高了其檢出率。但是根據(jù)2014年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，細針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)細胞學的MTC檢出率在12.5%到88.2%之間，估計靈敏度為50%。在MTC的術前診斷中，僅用FNA細胞學檢查是有局限性的，因為多達三分之一的MTC患者的細胞學檢查結果既不能證實也不能確定診斷。但根據(jù)有的學者認為只要甲狀腺結節(jié)細胞學診斷或懷疑MTC，或者臨床病史提示MTC的可能性，應該行MTC的特異性診斷標志物進行常規(guī)篩查[8]。本次病例的術前降鈣素的水平增高了2.27倍，所以雖然細胞學穿刺主要考慮甲狀腺乳頭狀癌，但是加做FNA洗脫或者分子分析是很有必要的。術前未能診斷MTC可能會延誤治療，導致甲狀腺切除和淋巴結清掃范圍不足，以及錯過MEN2相關性甲狀旁腺疾病和嗜鉻細胞瘤(危及生命的腎上腺病理)的術前識別，從而對患者預后產(chǎn)生不利影響。因此，術前診斷MTC，為MTC患者提供準確的手術方式是非常必要的[8]。

任何一種腫瘤的確診都是依賴于病理檢查。MTC-PTC同時存在于同一甲狀腺腺葉的病例診斷十分困難，因二者在病理表現(xiàn)上不易區(qū)分。在該例病例中做了兩次免疫組化才確診。PTC和MTC的區(qū)別主要靠免疫組化去分辨。所以病理診斷在MTC和PTC同時存在時變得尤為重要。所以如何提高術前篩查和診斷，做到合理而有效的切除范圍，使患者更為獲益。

最后不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學特征、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后均有所不同。對于同一側甲狀腺出現(xiàn)兩種不同的病理類型的治理方法，因為PTC和MTC來源于不同的細胞發(fā)展而來，其術后治療的監(jiān)測手段也有所不同[9]。同時根據(jù)相關臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)PTC的存在并不會影響MTC的預后[6]。所以現(xiàn)目前我們主要根據(jù)不同的病理類型，采取各自的術后管理和治療措施。目前該患者術后1、3月隨訪未見明顯的復發(fā)和轉移。