張龍江,程藝偉,牛明了

(河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

直腸黏膜、直腸全層、肛管甚至乙狀結(jié)腸位置下移統(tǒng)稱為直腸脫垂[1]。直腸脫垂患者可出現(xiàn)肛門內(nèi)容物脫出肛外,排便困難或失禁,肛周潮濕、瘙癢,亦可出現(xiàn)腹部墜脹疼痛,肛門下墜,腰部連及下肢酸困、重墜等癥狀。該病多見于幼兒、老年人及體質(zhì)較差的青年人,女性發(fā)病率高于男性[2]。中醫(yī)認為,幼兒氣血尚未充盈,老年人氣血逐漸衰弱,青年人因各種慢性消耗性疾病,婦女經(jīng)產(chǎn)耗氣傷血,均可導(dǎo)致中氣下陷、固攝失司,從而導(dǎo)致直腸脫垂。益氣固脫方可補虛健脾,升陽固脫。本研究觀察該方用于直腸脫垂術(shù)后的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月在河南省中醫(yī)院治療的60例直腸脫垂并行手術(shù)治療的患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組,每組30例。對照組男19例,女11例;平均年齡(50.23±14.91)歲;病情符合Ⅱ度直腸脫垂18例,符合Ⅲ度直腸脫垂12例。治療組男16例,女14例;平均年齡(53.57±12.68)歲;病情符合Ⅱ度直腸脫垂13例,符合Ⅲ度直腸脫垂17例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(審批號:20190101002)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參考《直腸脫垂診治指南》中完全性直腸脫垂或不完全性直腸脫垂的診斷標準[3]。完全性直腸脫垂的脫出物為直腸全層,呈圓錐形。不完全性直腸脫垂的脫出物為直腸黏膜,呈半球形。按脫出程度分為3度:Ⅰ度為內(nèi)脫垂(又稱隱性脫垂);Ⅱ度為全層脫出,肛門直腸功能不受影響;Ⅲ度可見部分乙狀結(jié)腸脫出,肛門直腸功能受損,伴肛門不同程度的失禁。

(2)中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中氣虛下陷型脫肛的診斷標準[1]。①活動或腹壓增加時肛內(nèi)腫物脫出。②神疲乏力,食少納呆。③舌淡胖,可見齒痕,脈弱無力。④勞累后癥狀加重。①為必備癥狀,同時具備其余各項中的2項即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;患者對本研究內(nèi)容知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 年齡＜18歲者;合并潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病等炎癥性腸病者;合并結(jié)直腸癌等惡性疾病者;合并肛周疾病如肛周膿腫、肛瘺或有肛周手術(shù)史者;心、肺、腦、腎等重要臟器有嚴重疾病者;對本研究所用藥物過敏者;妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

兩組患者均采用經(jīng)會陰直腸切除吻合術(shù)治療。選擇腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉滿意后,患者取截石位,術(shù)區(qū)、肛內(nèi)碘伏消毒,鋪巾。助手適當(dāng)按壓患者腹部,使腹壓增加致腸管逐步脫出,用組織鉗夾持直腸遠端并保持自然脫垂狀態(tài),于齒線上2 cm處做標記線,食指在肛內(nèi)引導(dǎo),以減輕對小腸的損傷,女性患者需注意勿損傷陰道后壁,隨后逐層切開腸管,游離遠端腸管后將遠端腸管完全離斷,用4號絲線間斷縫合乙狀結(jié)腸遠端與肛管全層,沿4個象限依次縫合,以降低術(shù)后腸瘺發(fā)生率,縫合后仔細止血。術(shù)畢,肛內(nèi)留置薄層凡士林紗卷引流膠管1枚。

2.1 對照組 術(shù)后給予常規(guī)治療。禁食不禁水3 d,5～7 d給予流質(zhì)飲食,7 d后給予半流質(zhì)飲食,以避免過早排便;合理應(yīng)用營養(yǎng)支持類藥物、抗生素1周,依據(jù)病情及年齡預(yù)防性給予止血藥3 d;常規(guī)換藥,密切觀察病情變化。干預(yù)11周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2日開始給予益氣固脫方治療。處方:黃芪30 g,黨參片、白術(shù)、白芍、山藥、蓮子各20 g,茯苓、當(dāng)歸、陳皮各15 g,柴胡12 g,訶子10 g,炙甘草9 g,升麻6 g。處方由河南省中醫(yī)院煎藥房代煎,每劑分為2袋,每袋200 m L。飯前溫服,每次1袋,每日早晚各1次,連續(xù)服藥2周,停藥1周,此為1個療程。連續(xù)服藥4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①術(shù)后肛門墜脹評分:0分為肛門無墜脹感;3分為肛門輕微墜脹;6分為肛門墜脹不適,腰骶部困重,休息后緩解;9分為肛門墜脹不適感強烈,甚則臀部、大腿酸困沉重,休息后不緩解。②排便次數(shù)評分:0分為排便正常,即每日排便1～2次;3分為每日排便3～5次;6分為每日排便6～10次,對稀便無法控制;9分為每日排便＞10次。③臨床療效。

3.2 療效評定標準 治愈:直腸脫垂癥狀完全消失;有效:直腸脫垂癥狀基本消失,僅有肛內(nèi)黏膜松弛堆積,或黏膜層脫出肛門,但可自行回納;無效:仍可見腸管全層脫出肛外?？傆行剩?治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合非正態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)術(shù)后肛門墜脹評分及排便次數(shù)評分比較 治療組術(shù)后肛門墜脹評分、排便次數(shù)評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組直腸脫垂術(shù)后患者術(shù)后肛門墜脹評分及排便次數(shù)評分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(2)臨床療效比較 兩組患者總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組直腸脫垂術(shù)后患者臨床療效比較(例)

4 討論

西醫(yī)認為,直腸脫垂的病因病機復(fù)雜,主要包括先天骶骨發(fā)育不良、結(jié)腸冗長或慢性疾病使腹壓長期增加,導(dǎo)致盆底肌松弛,以及肛周手術(shù)或外傷損傷等[4]。臨床上針對直腸脫垂的治法眾多,但以手術(shù)為主,主要有經(jīng)腹及經(jīng)會陰兩種入路方式。經(jīng)會陰手術(shù)難度較低,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保護肛門功能、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。術(shù)后雖改善了直腸脫出的器質(zhì)性問題,但手術(shù)會使機體氣血受損,仍可能存在便意頻繁、肛門下墜等癥狀。

直腸脫垂屬中醫(yī)“脫肛”范疇,歷代醫(yī)家對該病均有論述,脫肛一詞最早出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》一書中,并且該書同時記載了該病的藥物治療方法。中醫(yī)認為,直腸脫垂病位在大腸,與肺、脾、胃、腎功能皆有聯(lián)系,常因氣虛下陷、中氣不足所致,治療上應(yīng)以補氣固脫為本。益氣固脫方由補中益氣湯加減而來,具有補益氣血、升舉固脫之效。方中黃芪為君藥,可補中益氣,升陽舉陷;黨參、白術(shù)、炙甘草為臣藥,補益健脾;當(dāng)歸為佐藥,補氣生血;升麻、柴胡可升舉陽氣;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),斂陰止汗,柔肝止痛,平抑肝陽;蓮子補脾止瀉,益腎澀精,養(yǎng)心安神;訶子被稱為“藏藥之王”,可止血補虛,用于治療久瀉久痢、便血脫肛、肺虛喘咳、久嗽不止、咽痛喑啞[6]。藥理研究表明,黨參能夠改善胃腸功能,具有調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化、抗炎等多種藥理作用[7]。白術(shù)能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能[8]。陳皮中的黃酮類含量較多,可抑制胃腸平滑肌運動[9]。升麻具有抗炎、減輕腸道痙攣的作用,對心臟、血壓均有一定的抑制作用[10]。白芍主要化學(xué)成分為皂苷類、黃酮類、揮發(fā)油類,同時還有鞣質(zhì)類、多糖等[11],可以解痙、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、護肝[12]。山藥能夠抗氧化、抗腫瘤,還可增加腸道有益菌群、調(diào)節(jié)血脂、增強免疫力等[13]。茯苓中的三萜類物質(zhì)、多糖等,有利尿、促進機體保鈉排鉀、清除自由基、抑制多種致病菌、保護心臟等作用[14]。訶子主要化學(xué)成分包括鞣質(zhì)類、三萜類、黃酮類,具有護肝、強心、抗氧化等作用,可保護神經(jīng)活性、抗腫瘤、抗病毒、抗菌等[15]。張建英等[16]研究證實,補中益氣湯水提物及萃取物能減輕平滑肌蠕動。毛剛等[17]研究結(jié)果提示,補中益氣湯加減聯(lián)合穴位貼敷可明顯改善出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀。李梅琴等[18]研究表明,補中益氣湯配合針灸治療能有效改善慢性腹瀉患者的癥狀。王俊榮[19]研究表明,盆底肌訓(xùn)練配合補中益氣湯能夠促進產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌功能恢復(fù),緩解相關(guān)癥狀。

本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后肛門墜脹評分、排便次數(shù)評分低于對照組(P＜0.05),提示益氣固脫方能改善直腸脫垂術(shù)后患者氣虛下陷癥狀,減輕術(shù)后肛門下墜感,減少排便次數(shù)。兩組患者臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因兩組患者均進行了手術(shù)治療,手術(shù)切除了冗余腸管,使該病主要矛盾得以解決,但單純手術(shù)僅去除脫出的腸管,對于可能導(dǎo)致該病的一些病因及伴隨癥狀并未解決。本研究的初衷在于解決脫垂腸管的同時,從中醫(yī)的角度辨證分析,研究脫肛最常見的氣虛下陷證型,提出假設(shè)及解決方案,觀察益氣固脫方能否改善氣虛下陷型脫肛病的主癥及伴隨癥狀,同時減輕手術(shù)對機體氣血津液的耗損。本研究兩組治療都取得了滿意的療效,且療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但治療組更能改善患者肛門墜脹及排便次數(shù)的伴隨癥狀,對照組僅改善了腸管脫出的問題,對于肛門墜脹、排便次數(shù)改善不明顯。此外,本研究的觀察指標依賴于患者的主觀感受,沒有進行肛門直腸測壓、直腸排糞造影等檢查,可能影響研究結(jié)果的準確性,有待今后完善研究方案,進行深入研究。