周 娟,白興華,郭盛楠,唐秋雙

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

光緒(1871—1908年)是清朝第11位皇帝,其所處的時代,國家內(nèi)憂外患、風(fēng)雨飄搖,光緒本人因長期受慈禧的壓制而郁郁不得志,且長期飽受疾病的困擾。根據(jù)《清宮醫(yī)案集成》[1]整理的光緒脈案來看,有關(guān)光緒和慈禧請脈內(nèi)容均較多,但與連續(xù)有序的慈禧病案不同的是,光緒的脈案較為凌亂,且連續(xù)請脈的年份較少,有許多病案年份不詳。從宮廷檔案管理看,光緒的病案沒有慈禧的保存完好。從對光緒六年(1880年)慈禧病案的研究來看,慈禧在該年度的主要病證為胃食管反流病,并且此病伴隨其一生[2]。根據(jù)已整理出來的光緒醫(yī)案內(nèi)容判斷,光緒的基礎(chǔ)疾病也是胃食管反流病,其病情反反復(fù)復(fù),不同階段的癥狀表現(xiàn)也有所不同。本文以光緒二十四年(1898年)的光緒病案為主,結(jié)合一些其他年份的脈案,分析光緒胃食管反流病的特點,旨在為當(dāng)今臨床診治胃食管反流病提供借鑒。文中有關(guān)光緒病案的內(nèi)容,除特別注明外,均引自《清宮醫(yī)案集成》中光緒二十四年的光緒病案。

1 光緒病案陳述

表1 光緒臨床表現(xiàn)分布部位及具體癥狀一覽表

2 光緒疾病的基本診斷

盡管光緒二十四年的光緒病案癥狀紛繁復(fù)雜,但像光緒六年的慈禧病案[2]一樣,光緒的基本疾病也可以診斷為胃食管反流病,且以五官、咽喉部病證及睡眠障礙等食管外癥狀為主,也屬于不典型的胃食管反流病。現(xiàn)以該年度癥狀為主,并結(jié)合其他一些年份的病案特點,分析其胃食管反流病的診斷。

2.1 不典型的反流癥狀

(1)胃脘部癥狀 反酸和燒心是胃食管反流病的典型表現(xiàn)。在此年度的光緒病案中,僅出現(xiàn)過2次“醋心”,該癥是典型的反流表現(xiàn),但偶爾的反酸也屬于生理現(xiàn)象,不能直接作為診斷依據(jù)。病案中不典型的反流癥狀則較多,以胃脘和胸部為主,可作為診斷的參考依據(jù)。胃脘部癥狀在飲食方面主要表現(xiàn)為消化不快、谷食欠香、谷食不多。“消化不快”指飲食物入胃后不能及時腐熟消化,而是堆積于胃中,導(dǎo)致胃部脹滿,進(jìn)而影響食欲及食量,出現(xiàn)谷食欠香、谷食不多之癥,是胃動力差的表現(xiàn)。此外,胃脘癥狀中,中州較空、胃脘嘈雜、惡心欲吐、中州氣道壅滿均為胃脘似饑非饑、似痛非痛、莫可名狀之感,甚或惡心嘔吐。

(2)胸部病證 胃內(nèi)容物刺激食管會導(dǎo)致劍突或胸骨下疼痛,同時心臟與食管受相同神經(jīng)節(jié)段支配,也會導(dǎo)致心律失?；蚬谛牟⌒慕g痛。光緒病案中的胸部癥狀共出現(xiàn)77次,具體表現(xiàn)為食后胸堵脹悶、胸中堵悶、心悸、氣促似喘。這些癥狀雖然不全是胃食管反流所致,但胸悶發(fā)生在食后,顯然與胃的狀態(tài)有關(guān)。

2.2 食管外癥狀

在光緒病案中,食管外癥狀最多,出現(xiàn)的頻次也最高,包括五官、咽喉部病證及睡眠障礙等,可作為診斷胃食管反流病的重要依據(jù)。

(1)五官部病證 耳與口腔通過咽鼓管相通,鼻與眼之間有鼻淚管,當(dāng)反流物沿咽喉上溢到口腔時,可能會損害口腔、鼻、耳、眼等器官和組織。光緒醫(yī)案以五官癥狀最為突出,各癥狀累計400余次。其中眼部癥狀出現(xiàn)次數(shù)最多(153次),主要包括目帶血絲、視物瞇蒙、視物干澀、眼胞發(fā)脹、目眥脹赤?？诓堪Y狀次位列第二(123次),涉及口角、口腔、牙齒、舌、上腭等多個部位,癥狀相對較多,依次為口干渴、口角小泡、牙痛、腭間粟泡、舌起粟粒/口瘡、口黏。耳部病證位居第三(88次),主要表現(xiàn)為耳內(nèi)烘聲、耳內(nèi)蟬鳴、偶有幻聽、

光緒二十四年的光緒脈案,從五月初二至十二月初十,有記錄的診脈共83次,很有代表性。這一年的八月初六(9月21日)因戊戌變法失敗,光緒被囚禁于瀛臺,盡管其失去了掌管國家的權(quán)利甚至人身自由,但請醫(yī)生看病的權(quán)利還是有的。除召見太醫(yī)院醫(yī)生外,其還曾于光緒二十四年八月初十下詔在各地廣征名醫(yī)入京診治:“諭內(nèi)閣,朕躬自四月以來,屢有不適,調(diào)治日久,尚無大效。京外如有精通醫(yī)理之人,即著內(nèi)外臣工切實保薦候旨,其現(xiàn)在外省者,即日馳送來京,毋稍延緩?！盵3]九月初四請法國駐京使署醫(yī)官為其診治。這一年的光緒不到而立之年,其不適癥狀遍及全身且程度較重,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。光緒臨床表現(xiàn)分布部位及具體癥狀見表1。耳周疼痛。鼻部病證次數(shù)最少(42次),主要包括鼻中干燥、涕帶血絲、鼻內(nèi)腫痛、鼻塞、鼻流清涕。

(2)咽喉部病證 咽喉是胃內(nèi)容物沿著食管上行的必經(jīng)之路,咽喉反流是常見的反流形式之一。在光緒醫(yī)案中,咽喉部病證出現(xiàn)次數(shù)較多,累計頻次為179次,癥狀類型也較為復(fù)雜,包括嗆咳、無痰、咽喉覺擋、咽癢、喉中發(fā)咸、咽痛、少痰、咽干。

(3)睡眠障礙 臥位反流是胃食管反流的主要形式,平臥后胃內(nèi)容物更易向上逆行,刺激食道導(dǎo)致睡眠障礙。光緒醫(yī)案中的睡眠障礙癥狀也較多(107次),包括睡不解乏、夜寐少眠、夜寐欠實、醒后筋僵難于轉(zhuǎn)側(cè)。

3 其他年份脈案中診斷胃食管反流病的依據(jù)

胃食管反流病是一種慢性疾病,常因飲食失宜、氣候變化或不良情緒而誘發(fā)加重,若不能正確調(diào)理,可能伴隨患者終生。已整理的光緒醫(yī)案中,很大一部分與胃食管反流病有關(guān)。

光緒某年正月至三月病案[1]864-868,就是以脊背疼痛或按壓疼痛、睡臥時心悸眩暈,甚至口中溢酸為主,如“脊背作疼,俯之覺甚。每值睡時,肝陽上沖,心悸唇,欲作眩暈,眼眩發(fā)紅”(正月二十五日),“氣道不暢,胸膈較滿,呼息間覺有微痛,睡臥時氣逆欲暈”(三月初四),“有時口中溢酸,睡時氣逆欲暈,脊骨按之仍覺作痛”(三月初九)。光緒某年二月病案[1]884-885,以喉中或口中味咸、夜間咳嗽、早晨頭暈為主癥,如“喉中發(fā)咸,夜間微嗽”(二月初五),“口中味咸,有時咳嗽,偏左太陽覺木,咽嗌發(fā)干”(二月十一日)。光緒某年六月病案[1]900-903,以嘔吐酸水、胃脘疼痛、耳鳴、咽干、嗆嗽為主癥,如“嘔吐酸水,中脘作痛,飲食不香”(六月初二亥刻),“耳內(nèi)烘烘,兼作蟬鳴,言語稍多即作嗆嗽,谷食不香,消化仍慢”(六月初三卯刻),“谷食雖香,消化仍慢,中脘有時嘈雜,耳鳴烘烘,面上疙瘩未消,多言勞乏,氣促壅悶,有時嗆嗽”(六月二十二日辰刻),“昨晚嘔吐食水,嘈雜味酸”(七月初五巳刻)。在光緒某年四月初二至四月二十五日共18次請脈的病案中[1]904-906,除目赤(11次)、耳鳴(12次)、舌干口燥及咽干(12次)、食壅胸滿(12次)、脊膂作痛(17次)等癥狀外,還有典型的反流癥狀“溢酸”(10次),且有逐漸加重之勢。如記載“每日晚間時作溢酸,膳后多步食方消化,若臥片刻即覺胸滿”(四月初三),“若臥片刻即覺胸滿,時或溢酸”(四月十一日),“若臥片刻,胸滿溢酸”(四月十三日)。另據(jù)力鈞記載的光緒三十三年(1907年)病案[4]44-81,光緒的“反流”癥狀與體位有很大關(guān)系,以臥位為主,如“夜間脊背串痛覺甚”(八月初二),“蓋臥時比坐時重,夜間比晝間重”(九月初八),“前半夜尚可,后半夜醒時,胸背串痛仍重”(九月十三日),“唯醒后串痛總重,須起來后片時始輕”(九月十四日),以及“咳嗽昨日稍輕,但臥右時覺重”(七月二十三日)。

綜上所述,雖然光緒二十四年的光緒病案不夠完整,缺乏典型的反流表現(xiàn),但結(jié)合其他年份病案內(nèi)容,光緒的主要疾病可以確診為胃食管反流病,并且以不典型的食管外癥狀為主。對照不同時期光緒的病案可以看出,雖然同樣是胃食管反流病,但在不同時期的表現(xiàn)卻各有特點,有時以五官癥狀為主,有時以脊背疼痛為主,有時則以典型的反流癥狀為主。

4 光緒胃食管反流病的特點

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,同樣的反流,由于反流物的狀態(tài)、反流物的量及遺傳等因素,個體癥狀會有很大差異,光緒六年的慈禧脈案就是以咽喉和脊背部癥狀為主。通過對光緒二十四年光緒病案的回顧,并結(jié)合其他一些年份的病案,可以看出光緒的胃食管反流病具有以下特點。

4.1 以五官癥狀為主 在光緒病案中,眼、口、耳、鼻等部位的癥狀最突出,表現(xiàn)也多種多樣。這些部位的病證,中醫(yī)以往多依據(jù)五臟開竅于五官的理論進(jìn)行辨證,但從解剖結(jié)構(gòu)上看,胃與五官的關(guān)系更密切?？谇贿B通食管,而鼻腔與口腔直接相通,耳與眼則分別通過咽鼓管和鼻淚管與口腔和鼻腔相通。胃內(nèi)容物不但可直接刺激口腔和鼻腔,并且可以通過咽鼓管和鼻淚管到達(dá)內(nèi)耳和眼。相關(guān)學(xué)者在胃食管反流伴中耳炎患者的耳內(nèi)分泌物中檢測到胃蛋白酶及膽汁酸等反流物質(zhì)[5],也有學(xué)者在兒童咽喉反流患者[6]及干眼癥患者[7]的淚液中同樣檢測到胃蛋白酶。胃蛋白酶是胃黏膜主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)胃酸或已有活性的胃蛋白酶作用形成,在耳與眼檢測到胃蛋白酶,是反流物直接影響這些器官的有利證據(jù)。臨床上,常見的由反流導(dǎo)致的口腔和五官病證包括復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、慢性牙周炎、牙蝕癥、牙齒松動、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、咽鼓管炎、中耳炎、耳鳴耳聾、鼻淚管堵塞、干眼癥、結(jié)膜炎、角膜炎,以及口氣重、嗅覺失靈、眼睛分泌物多等。

從中醫(yī)角度看,五官為清竅,得脾升清之氣所濡潤,當(dāng)胃中濁氣沿食管上溢至咽喉和口腔時,就會傷害到這些器官。《素問·通評虛實論》謂:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”李東垣更明確提出“胃氣一虛,耳、目、口、鼻俱受病”。光緒病案中的諸多五官癥狀可能與胃食管反流病有關(guān)。在光緒的耳部病證中,有一個細(xì)節(jié)頗值得注意,就是多次出現(xiàn)的“右耳堵悶”[1]820。臨床所見,導(dǎo)致五官病證的反流癥狀多發(fā)生在夜間,是因長時間臥位逐漸發(fā)生的。賁門是胃內(nèi)容物逆行的第一道防線,由于賁門口的位置偏右,所以右側(cè)臥位比左側(cè)臥位更容易引起反流,臨床上對一些患者予以睡眠體位指導(dǎo)對改善癥狀有所幫助。因此,如果患者首先出現(xiàn)右側(cè)耳、鼻、眼的癥狀,可以考慮胃食管反流病的可能性。

4.2 寒熱如瘧 胃食管反流病的主要病機(jī)是脾胃氣機(jī)升降失調(diào),脾氣不升,胃氣不降,痞結(jié)于中焦,郁而不通,或為脹,或為痛,或為寒,或為熱,或忽寒忽熱如瘧疾。在所整理的光緒病案中,寒熱如瘧的表現(xiàn)最突出,并且確實被一些太醫(yī)診斷為瘧疾。光緒二十一年(1895年)病案記載,“胃蓄飲滯,頭疼眩暈,先冷后燒,身肢倦酸,類似瘧疾”(閏五月二十六日),“暑濕瘧邪伏郁營衛(wèi),脾胃不和,蓄飲未能消化,以致頭疼惡心,嘔吐苦水,身肢酸麻,憎寒發(fā)熱,口干作渴,谷食不香”(閏五月二十八日未刻)[1]764,說明已診斷為瘧疾。光緒某年九月同樣出現(xiàn)了寒熱如瘧的情況,如“頭疼眩暈,身肢寒戰(zhàn),胸膈不暢,誠恐轉(zhuǎn)成瘧疾”(九月十九日),“唯寒熱漸減,瘧發(fā)之時較早,此乃欲解之象”(九月二十三日)[1]926-927,也是診斷為瘧疾。

光緒久居北方,患瘧疾的概率很小,此寒熱似瘧之象,當(dāng)為中焦氣機(jī)痞結(jié)不通所致,與光緒六年慈禧病案中的“脊背忽涼忽熱”的病機(jī)一致。光緒三十三年(1907年)7、8、9月間的病案,同樣出現(xiàn)了寒熱互作的情況。力鈞自光緒三十二年(1906年)被推薦入宮為慈禧和光緒診病,深得光緒信賴,其著《崇陵病案》即為光緒的診療記錄,其中部分內(nèi)容可與《清宮醫(yī)案集成》相互參照。力鈞堅定認(rèn)為,此種寒熱征象絕非瘧疾。根據(jù)《崇陵病案》記載,光緒三十三年八月十六日由奏事處發(fā)鈔皇上病案:“(光緒)屢問是否瘧疾,總以非瘧對。若真瘧疾,又當(dāng)現(xiàn)何病象?”力鈞回答:“寒熱往來,有似瘧疾現(xiàn)象,但瘧疾有定期或一日一發(fā),或二日一發(fā),或三日一發(fā),其因皆由于外感。至于往來之寒熱,乃中氣虛虧,因之內(nèi)熱熏蒸,又熱不足以御外寒,故先時發(fā)戰(zhàn),直至內(nèi)熱能出以御外寒,而寒始解,則發(fā)熱比瘧疾更重。蓋瘧疾尚是外因,可由表解,內(nèi)虛之體只宜和解,血氣稍調(diào),即須補(bǔ)固?！盵4]59力鈞的回答基本反映出兩者的根本區(qū)別,瘧疾是外邪,發(fā)有定時;胃食管反流病的寒熱是內(nèi)傷,發(fā)無定時。光緒的“寒熱如瘧”癥狀,還與是否服用藥物有關(guān),如九月初八奏事處發(fā)鈔皇上病案:“晚間未服藥,寒熱亦未作。夜寐前半夜好,丑刻后時睡時醒。唯醒時胸間筋及右脅脊背等處串痛仍重,蓋臥時比坐時重,夜間必晝間重?！盵4]76光緒的寒熱發(fā)無定時,顯然不是瘧疾,且不服藥寒熱反而不發(fā)作,亦可認(rèn)定是藥物使用不當(dāng)加重脾胃損傷,臥位及夜間加重也正是胃食管反流病的特點。

4.3 虛不受補(bǔ) 光緒自幼身體孱弱,脾胃虛弱是宿疾,先天也嚴(yán)重不足。據(jù)光緒三十三年奏事處發(fā)鈔皇上病案記載:“遺精之病,將二十年矣?！盵4]3。以此推算,光緒最初的遺精發(fā)生在豆蔻年華?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“精不足者,補(bǔ)之以味?！毕忍熘韬筇焖瘸漯B(yǎng)。光緒先后天均不足,虛則補(bǔ)之是正治,但卻有虛不受補(bǔ)問題。據(jù)光緒三十三年八月十一日奏事處發(fā)鈔皇上病案:“每日所呈脈案,皆照方服食,從無間斷及更改之時。唯總似太熱,所以口內(nèi)、喉間、鼻孔內(nèi)屢有起泡,或作疼發(fā)撐等恙。憶十四五年前,亦因服熱劑,彼時氣血尚盛,以致面上、口舌、喉間,俱起火泡,牙亦作疼?！盵4]23以光緒虛弱之體,必須進(jìn)補(bǔ),而補(bǔ)劑又容易導(dǎo)致火熱上浮。對此,太醫(yī)們在治療時也頗感掣肘:“上焦虛熱,難進(jìn)溫補(bǔ),況治脾則礙腎,治腎則礙脾,此所以未易調(diào)攝也?！盵1]834光緒素體就有上焦火旺的特點,光緒二十四年的脈案就以面及五官部的諸多熱性病證為主。在這些癥狀明顯時,太醫(yī)們又不得不以清熱為主。以口腔潰瘍?yōu)槔?光緒二十三年十二月的幾次診脈,主要問題是左側(cè)舌邊糜爛,太醫(yī)以清肝瀉火為主,處方以羚羊角、黃連、連翹、金銀花、蒲公英等苦寒之品,甚至還有一次加了犀角五分[1]765。這些苦寒藥物敗胃傷腎,治標(biāo)而害本,導(dǎo)致中下焦更虛,“氣愈虛,陽愈浮”[1]834,所以愈清下愈虛,而浮火愈盛。

4.4 時常感冒 在已整理出的光緒病案中,許多都與外感有關(guān)。肺主皮毛,故診治時一般都將外感責(zé)之于肺,事實上這種頻繁感冒本質(zhì)上仍屬脾胃虛。肺主皮毛是指通過肺的宣發(fā)使水谷精微敷布到周身,外濡肌膚腠理,起到防御外邪的作用,但水谷精微之源仍在脾胃。葉天士言:“脾主營,胃主衛(wèi)?！逼⑽甘菤庋?脾胃虛則氣血生化不足,則肺無所敷布,衛(wèi)外不固,所以易被外邪侵襲,即“脾胃虛則肺最受病”[8]。胃食管反流病是慢性疾病,脾胃虛弱是基本病機(jī),氣血虛則衛(wèi)外不固,容易感受外邪,且具有以下特點。

第一,外邪通常是指四時不正之氣。對于光緒這般孱弱之體來說,四時之正氣也會致病。光緒“不耐涼熱”(光緒某年五月十一日病案)[1]921,對寒暑的適應(yīng)能力差。由于體質(zhì)虛,衛(wèi)外能力低,即使正常的風(fēng)、雨、寒、暑都難以耐受,在節(jié)氣交替之際更加明顯。如光緒三十三年七月十九日由奏事處發(fā)鈔皇上病案:“自去年來,甚覺惡風(fēng),稍感涼則必頭疼體酸。夜間蓋被須極嚴(yán)密,若微露肩臂即受風(fēng),次日便覺不爽?！盵4]42

第二,感冒纏綿難愈。特別是平素以咽喉、氣管、肺及鼻等呼吸系統(tǒng)為主的胃食管反流病,感受邪氣后感冒會纏綿難愈,與正常體質(zhì)感冒數(shù)天就可以痊愈的情況形成鮮明對比。比如光緒某年三月的病案:“微感風(fēng)寒,以致咳嗽胸滿,嘔噦水飲,鼻涕稠黏,聞不得味?！盵1]911-917這些感冒癥狀持續(xù)1個月之久,直到四月初六,才眠食俱善,精神如常。

第三,感受外邪會誘發(fā)或加重胃食管反流病。胃食管反流患者因衛(wèi)氣虛容易感冒,服解表祛邪藥物又可能傷及胃氣,導(dǎo)致感冒與胃食管反流并作,纏綿難愈。如光緒十年十月二十六日病案記載:“系停蓄飲滯,脾胃不和,外感風(fēng)涼之癥。以致頭疼眩暈,身肢酸倦,胸滿嘈雜,嘔吐水飲?！盵1]762光緒某年七月十八日病案:“系胃經(jīng)飲滯,脾不運化,外感暑、濕、風(fēng)、涼之癥,以致頭悶沉?xí)?、惡寒發(fā)熱、嘔吐酸水、大便溏瀉?！盵1]910

4.5 情志不調(diào) 情緒對脾胃的影響非常大,憂、思、悲、怒均能損傷脾胃,即使七情之中唯一正性情緒“喜”也不例外,過度興奮也會廢寢忘食。整理光緒病案可看出,光緒經(jīng)常出現(xiàn)心煩(34次)、精神欠佳(21次),在戊戌變法失敗后甚至出現(xiàn)了“心中無因自覺發(fā)笑”(21次)的神志異常表現(xiàn)。據(jù)力鈞《崇陵病案》光緒三十二年閏四月初二病案記載:“既而言及皇上病由,因(四月)二十三日出城在宮門前跪迎慈駕,受有暑熱。入宮后,皇太后賞食粽子,又兼積滯。太醫(yī)張仲元、姚寶森等所開藥方,不外參、術(shù)、歸、芪,以及菟絲、枸杞諸補(bǔ)劑,實者轉(zhuǎn)實,壅閉不出。至二十八日,胸膈飽悶,嘔吐自汗,頗覺不支?！盵4]89此時的光緒,坐轎子時間久了都會身體不適,光緒三十三年八月初六日由奏事處發(fā)鈔云:“昨日因還宮乘轎勞頓,以致胸間酸疼,腹內(nèi)亦微覺串痛,肩項、脊背、腰膂等處倍覺發(fā)酸。”[4]18烈日下跪迎,對其體力是極大考驗,且光緒不耐寒熱,高溫中暑也就不可避免。此外,光緒原本脾胃虛弱,飲食當(dāng)忌黏膩之品,奈何太后賞賜又不得不吃。暑熱跪迎、吃黏膩之物,皆非光緒情愿,此類事件也絕非個例。郁悶情緒與胃食管反流病相伴而行,同時纏身于光緒是其反流病證的一個顯著特點。