黃 菁，鄭 進(jìn)，汪宗清，陳 晨，沈紅梅，趙瑞蓮，王仕奇

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，昆明 650118；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210000；3.云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，昆明 650021；4.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，昆明 650500)

化療所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是最常見的化療不良反應(yīng)，發(fā)生率約為65%～85%[1]；短期內(nèi)可導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，胃腸道黏膜撕裂出血、食欲缺乏，久則發(fā)生厭食、營(yíng)養(yǎng)不良等后果，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量及化療依從性，部分患者因胃腸道反應(yīng)劇烈而延遲、拒絕化療，影響預(yù)后。臨床上盡管預(yù)防性使用了止吐藥物，但仍約有60%的接受中、高度致吐化學(xué)療法的患者發(fā)生急性或延遲的CINV[2]。因此，預(yù)防CINV對(duì)改善腫瘤患者生活質(zhì)量、提高治療依從性乃至預(yù)后有至關(guān)重要的意義。CINV的發(fā)生機(jī)制主要有2種學(xué)說：(1)中樞機(jī)制，化療藥及代謝物通過血-腦脊液屏障刺激顱內(nèi)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)，并把沖動(dòng)傳遞到嘔吐中樞，導(dǎo)致多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，引起嘔吐；(2)外周機(jī)制，化療藥直接損傷消化道黏膜，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合后，由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞，引發(fā)嘔吐[3]。CINV包括預(yù)期性、急性、延遲性、爆發(fā)性和難治性5種類型，輕者喪失食欲，重者嚴(yán)重影響熱量或液體攝入，可能引發(fā)24 h嘔吐超過6次、需管飼、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，甚至發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂，危及生命，導(dǎo)致患者死亡。在CINV的發(fā)生中，化療藥的催吐作用和患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素共同影響了惡心、嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。根據(jù)《中國(guó)腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》，順鉑、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類和異環(huán)磷酰胺均屬于高度催吐化療藥，其導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生率>90%。以多西他賽、足葉乙苷、5-氟尿嘧啶、吉西他濱、紫杉醇和培美曲塞為代表的低度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥，引起惡心、嘔吐的發(fā)生率也為10%～30%。CINV最佳治療方案是預(yù)防，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中有效控制CINV。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、全國(guó)第六批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師鄭進(jìn)教授為云南省腫瘤醫(yī)院暨昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(以下簡(jiǎn)稱“我科”)首席特聘專家。鄭進(jìn)教授認(rèn)為，根據(jù)CINV的主要臨床表現(xiàn)，如惡心、嘔吐，常伴燒心、反酸、噯氣、上腹脹痛、納差、口干口苦、兩脅疼痛、疲倦乏力、腹瀉或便秘等，其屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇。CINV多因化療藥損傷脾胃、情志抑郁焦慮和久病正虛等綜合因素引發(fā)，病位在胃，涉及肝脾。基本病機(jī)可概括為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)和胃失和降。惡性腫瘤患者常因久病正虛、藥毒盤踞，致脾胃受損；復(fù)加疾病負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致或加重情志不遂，肝氣不疏，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯、橫逆犯胃，胃失和降，發(fā)為惡心、嘔吐。臨床以肝郁脾虛證多見，且肝郁脾虛貫穿疾病始終。故以疏肝行氣、健脾和胃為治療大法，方選柴芍六君子湯，肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，脾氣健旺，則胃之通降正常。在鄭進(jìn)教授的指導(dǎo)下，自2018年9月起，我科以柴芍六君子湯為基礎(chǔ)方，臨證靈活加減化裁該方用于防治CINV?；颊邅碓窗ㄎ铱苹熁颊吆腿焊骺剖已?qǐng)中醫(yī)會(huì)診的化療患者，病例數(shù)超過1萬(wàn)例，病種涉及肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、食管癌和胃癌等常見惡性腫瘤，上述患者均接受不同致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療、同步化放療或者化療聯(lián)合靶向治療、免疫治療。通過3年來的臨床療效觀察和統(tǒng)計(jì)，柴芍六君子湯防治CINV的有效率>90%，可以有效減輕化療患者的胃腸道癥狀，縮短胃腸道不良反應(yīng)時(shí)間，減少5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑、地塞米松和神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑等止吐、抑制胃酸藥物的使用頻率和劑量，同時(shí)可減少該類藥物潛在的不良反應(yīng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者治療期間的生活質(zhì)量，使患者重拾治療信心。本研究旨在利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，預(yù)測(cè)柴芍六君子湯防治CINV的潛在靶點(diǎn)和通路，從分子網(wǎng)絡(luò)藥理水平探索該方防治CINV的可能機(jī)制，為后續(xù)實(shí)驗(yàn)研究奠定初步基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 化學(xué)成分的構(gòu)建

基于中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和分析平臺(tái)(TCMSP)(https://tcmspw.com/tcmsp.php)，檢索柴芍六君子湯柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏和甘草所有化學(xué)成分。從樣品量、數(shù)據(jù)的復(fù)雜性以及綜合文獻(xiàn)考慮，選擇口服生物利用度(OB)≥30%、類藥性(DL)≥0.18作為候選化合物分子的篩選條件。

1.2 中藥成分靶點(diǎn)的獲取

基于TCMSP，檢索柴芍六君子湯柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏和甘草各味中藥對(duì)應(yīng)的候選化合物靶點(diǎn)。

1.3 CINV靶點(diǎn)的獲取

在GeneCards數(shù)據(jù)庫(kù)以“chemotherapy-induced nausea and vomiting”為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索CINV的全部靶點(diǎn)。

1.4 構(gòu)建柴芍六君子湯的藥物化合物靶點(diǎn)和CINV靶點(diǎn)的交集靶點(diǎn)

在生物信息學(xué)和進(jìn)化基因組學(xué)網(wǎng)站(http://bioinformatics.psb.ugent.be/webtools/Venn/)構(gòu)建柴芍六君子湯的藥物化合物靶點(diǎn)和CINV靶點(diǎn)的交集靶點(diǎn)。

1.5 構(gòu)建“柴芍六君子湯-化合物-靶點(diǎn)-CINV”網(wǎng)絡(luò)

分析柴芍六君子湯對(duì)應(yīng)的化合物靶點(diǎn)以及CINV對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)，通過Cytoscape 3.6.0軟件繪制“柴芍六君子湯-化合物-靶點(diǎn)-CINV”網(wǎng)絡(luò)。

1.6 構(gòu)建“柴芍六君子湯化合物-CINV”蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(PPI)網(wǎng)絡(luò)

使用String 11.0在線軟件(https://string-db.org/)構(gòu)建“柴芍六君子湯的化合物-CINV”PPI網(wǎng)絡(luò)。

1.7 基因本體(GO)功能富集分析

使用“The R Project for Statistical Computing”對(duì)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的靶點(diǎn)進(jìn)行GO功能富集分析，獲取這些靶點(diǎn)的主要功能。

1.8 京都基因與基因組百科全書(KEGG)通路富集分析

基于KEGG，使用“The R Project for Statistical Computing”對(duì)“柴芍六君子湯的化合物-CINV”網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行富集分析，預(yù)測(cè)柴芍六君子湯防治CINV的可能通路。

2 結(jié)果

2.1 柴芍六君子湯化學(xué)成分篩選和過濾

在TCMSP中篩選得到柴胡17個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，白芍13個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，黨參21個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，茯苓15個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，白術(shù)6個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，陳皮5個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，半夏13個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，甘草92個(gè)相關(guān)化學(xué)成分，合計(jì)182個(gè)化學(xué)成分，去重后共169個(gè)相關(guān)化學(xué)成分。

2.2 柴芍六君子湯中藥成分靶點(diǎn)獲取

基于TCMSP，分別檢索柴芍六君子湯中柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏和甘草各味中藥對(duì)應(yīng)候選化合物靶點(diǎn)，得到柴胡對(duì)應(yīng)351個(gè)靶點(diǎn)，白芍對(duì)應(yīng)123個(gè)靶點(diǎn)，黨參對(duì)應(yīng)214個(gè)靶點(diǎn)，茯苓對(duì)應(yīng)29個(gè)靶點(diǎn)，白術(shù)對(duì)應(yīng)23個(gè)靶點(diǎn)，陳皮對(duì)應(yīng)95個(gè)靶點(diǎn)，半夏對(duì)應(yīng)172個(gè)靶點(diǎn)，甘草對(duì)應(yīng)1 758個(gè)靶點(diǎn)，共2 765個(gè)靶點(diǎn)。

2.3 CINV靶點(diǎn)獲取

在GeneCards中檢索到CINV相關(guān)靶點(diǎn)728個(gè)，其中相關(guān)度>12的前22個(gè)靶點(diǎn)信息見表1。

表1 CINV靶點(diǎn)(相關(guān)度>12的前22個(gè)靶點(diǎn))

2.4 構(gòu)建柴芍六君子湯成分靶點(diǎn)和CINV靶點(diǎn)的交集

在生物信息學(xué)和進(jìn)化基因組學(xué)網(wǎng)站(http://bioinformatics.psb.ugent.be/webtools/Venn/)中以柴芍六君子湯中藥候選成分對(duì)應(yīng)的2 124個(gè)靶點(diǎn)(去重后)和CINV相關(guān)的728個(gè)靶點(diǎn)取交集，結(jié)果以韋恩圖呈現(xiàn)，見圖1。由圖可見，柴芍六君子湯成分靶點(diǎn)和CINV靶點(diǎn)的交集靶點(diǎn)共181個(gè)。

圖1 柴芍六君子湯中藥成分靶點(diǎn)-CINV靶點(diǎn)韋恩圖

2.5 構(gòu)建“柴芍六君子湯-化合物-靶點(diǎn)-CINV”網(wǎng)絡(luò)

利用柴芍六君子湯的中藥成分靶點(diǎn)以及CINV的靶點(diǎn)，通過Cytoscape 3.6.0軟件繪制“柴芍六君子湯-化合物-靶點(diǎn)-CINV”網(wǎng)絡(luò)，見圖2。圖2中，中央矩形塊表示柴芍六君子湯中藥成分與CINV共享的181個(gè)靶點(diǎn)；三角形表示柴芍六君子湯中的121種化學(xué)成分；線條表示有效成分與共享靶點(diǎn)間的關(guān)聯(lián)度，背景線條越密集表示二者的關(guān)聯(lián)度越高。該網(wǎng)絡(luò)展示了柴芍六君子湯的121種化學(xué)成分作用于CINV的181個(gè)靶點(diǎn)及其關(guān)聯(lián)程度。其中關(guān)聯(lián)度較高的化合物主要有：來源于柴胡和甘草的槲皮素(quercetin，MOL000098)，來源于柴胡、白芍和甘草的山柰酚(kaempferol，MOL000422)，來源于陳皮的川陳皮素(nobiletin，MOL005828)，來源于陳皮和甘草的柚皮素(naringenin，MOL004328)，來源于柴胡、黨參和半夏的豆甾醇(stigmasterol，MOL000449)，來源于甘草的紫檀素(shinpterocarpin，MOL004891)，來源于黨參、半夏的異黃酮(7-Methoxy-2-methyl isoflavone，MOL003896)，來源于半夏的黃芩素(baicalein，MOL002714)等。槲皮素、山柰酚、柚皮素和異黃酮均屬于黃酮類化合物，普遍具有抗氧化、抗病毒和抗炎等作用[4-5]；柚皮素還能解痙和利膽[6]；川陳皮素能修復(fù)神經(jīng)元損傷，抑制惡性腫瘤細(xì)胞增殖、遷移和侵襲，抑制肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積，保護(hù)非酒精所致的脂肪肝細(xì)胞[7-9]；黃芩素可能通過抑制JAK-STAT信號(hào)通路對(duì)大鼠心肌缺血-再灌注損傷具有保護(hù)作用[10]，通過介導(dǎo)P2X7/TLR4通路減輕LPS/ATP誘導(dǎo)的RA患者外周血單核細(xì)胞炎癥反應(yīng)[11]。柴芍六君子湯中所含化合物的上述功效均有利于減輕胃腸道痙攣、消化道黏膜充血腫脹和黏膜屏障破壞引起的潛在感染和炎癥反應(yīng)，從而減輕惡心、嘔吐等不適。

圖2 “柴芍六君子湯-化合物-靶點(diǎn)-CINV”網(wǎng)絡(luò)

2.6 構(gòu)建“柴芍六君子湯化學(xué)成分-CINV”PPI網(wǎng)絡(luò)

使用String 11.0在線軟件(https://string-db.org/)構(gòu)建“柴芍六君子湯化學(xué)成分-CINV”PPI網(wǎng)絡(luò)，得到92個(gè)節(jié)點(diǎn)，1 536條邊，平均節(jié)點(diǎn)度值為33.4，平均局部聚類系數(shù)為0.675。設(shè)置置信度=0.99，并去除離散節(jié)點(diǎn)，調(diào)整后輸出PPI關(guān)系圖，見圖3。對(duì)PPI節(jié)點(diǎn)和聯(lián)邊信息使用“The R Project for Statistical Computing”運(yùn)算、分析，挖掘到該調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的前30個(gè)核心基因，見圖4。其中，STAT3通過響應(yīng)各種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子[干擾素(IFN)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)等]的磷酸化而被激活，該蛋白可以響應(yīng)細(xì)胞刺激而介導(dǎo)多基因的表達(dá)，在許多細(xì)胞過程中起關(guān)鍵作用。AKT/蛋白激酶B信號(hào)作用于調(diào)控細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)，參與包括細(xì)胞凋亡和葡萄糖代謝在內(nèi)的細(xì)胞過程。JUN涉及人類惡性腫瘤易位和缺失的染色體區(qū)域。絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路由MAPK激酶激酶、MAPK激酶和MAPK的順序激活完成，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等細(xì)胞生理病理過程。IL-6產(chǎn)生于各種炎癥部位和炎癥環(huán)境，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄炎癥反應(yīng)。CDKN1A編碼細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制劑，在G1期調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)展。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGFA)在血管發(fā)生、生成和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)中具有活性，可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞遷移，可抑制細(xì)胞凋亡并誘導(dǎo)血管通透。

圖3 “柴芍六君子湯化學(xué)成分-CINV”PPI網(wǎng)絡(luò)

圖4 “柴芍六君子湯化學(xué)成分-CINV”PPI網(wǎng)絡(luò)核心基因

2.7 GO功能富集分析

使用“The R Project for Statistical Computing”對(duì)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的靶點(diǎn)進(jìn)行GO功能富集分析，獲取這些靶點(diǎn)主要的功能。結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)中的核心靶點(diǎn)主要參與了一系列生物學(xué)過程，主要包括對(duì)脂多糖的反應(yīng)，對(duì)細(xì)菌起源分子及抗菌藥物的反應(yīng)，對(duì)金屬離子的反應(yīng)，對(duì)活性氧、氧化應(yīng)激、氧水平和缺氧的反應(yīng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)水平的反應(yīng)，對(duì)類固醇激素的反應(yīng)，對(duì)酒精、酸性化學(xué)物質(zhì)、酮和輻射的反應(yīng)，老化及多細(xì)胞生物過程等，見圖5—6。提示柴芍六君子湯廣泛參與了機(jī)體代謝、炎癥等生物過程，這與CINV導(dǎo)致消化道黏膜屏障損傷可能誘發(fā)細(xì)菌入侵和感染、導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂的病理生理過程相契合。

圖5 GO功能富集分析柱狀圖(生物學(xué)過程)

圖6 GO功能富集分析氣泡圖(生物學(xué)過程)

2.8 KEGG通路富集分析

基于KEGG，使用“The R Project for Statistical Computing”對(duì)“柴芍六君子湯中藥成分-CINV”網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行富集分析。結(jié)果顯示，富集到164條通路，富集度最高的20條通路依次為：糖尿病并發(fā)癥中的AGE-RAGE信號(hào)通路、乙型肝炎、前列腺癌、卡波西氏肉瘤相關(guān)皰疹病毒感染、胰腺癌、丙型肝炎、白細(xì)胞介素17(IL-17)信號(hào)通路、流體剪切應(yīng)力與動(dòng)脈粥樣硬化、人巨細(xì)胞病毒感染、腫瘤壞死因子(TNF)信號(hào)通路、非小細(xì)胞肺癌、膀胱癌、內(nèi)分泌抵抗、弓形蟲病、麻疹、小細(xì)胞肺癌、人T細(xì)胞白血病病毒1感染、Th17細(xì)胞分化、結(jié)直腸癌和EB病毒感染，見圖7—8。該富集結(jié)果顯示，柴芍六君子湯主要參與了4條信號(hào)通路和16條疾病通路，這些信號(hào)通路均與炎癥相關(guān)，IL-17可以通過促進(jìn)釋放前炎癥細(xì)胞因子而放大炎癥反應(yīng)，其與受體結(jié)合后激活MAPK和核因子κB發(fā)揮作用。Th17細(xì)胞通過分泌IL-17A、IL-17F、IL-6及TNF-α募集并活化中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)組織的炎癥反應(yīng)。涉及的16條疾病通路主要與病毒感染、多種惡性腫瘤密切相關(guān)?；熕孪婪磻?yīng)常因?yàn)楹喜⒐撬枰种坪湍[瘤侵犯消化道而更易誘發(fā)消化道感染，研究結(jié)果證實(shí)慢性炎癥環(huán)境可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展[12-13]。柴芍六君子湯的通路富集結(jié)果與CINV的重要病理過程和多種惡性腫瘤均高度吻合。

圖7 KEGG富集通路柱狀圖

圖8 KEGG富集通路氣泡圖

3 討論

化療藥對(duì)生長(zhǎng)活躍的細(xì)胞如胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的損傷表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上胃腸壁變薄、腸黏膜充血、水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和胃體膨脹；化療藥也可造成血清胃泌素、胃動(dòng)素水平降低和生長(zhǎng)抑素、血管活性腸肽水平升高[14]；化療藥導(dǎo)致自由基生成、釋放增加，損傷胃腸道黏膜引起5-HT釋放增加，并降低腸組織中超氧化物歧化酶、單胺氧化酶活性，使自由基清除及5-HT降解減少，胃腸組織中5-HT含量的累積，作用于更多位于腹部迷走傳入神經(jīng)末梢上的5-HT3受體，增加了傳入嘔吐中樞的沖動(dòng)，導(dǎo)致惡心、嘔吐發(fā)生[15]。

3.1 CINV的中醫(yī)病因病機(jī)

《景岳全書·嘔吐》中記載，“或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里，聚于少陽(yáng)陽(yáng)明之間，皆有嘔證，比皆嘔之實(shí)邪也”，指出了嘔吐的病因病機(jī)?！督?jīng)脈篇》記載，“足太陰之脈，挾咽，連舌本，散舌下；其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫。足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆”，言明了嘔吐的病位所在。接受化療的腫瘤患者普遍存在正虛邪盛的特點(diǎn)，化療藥毒性峻猛，可直接損傷中焦脾胃，致脾胃失和而惡心嘔吐；藥毒蓄積進(jìn)一步損傷正氣，加重脾胃失和，五臟受累而諸證叢生；惡性腫瘤引起的身心負(fù)擔(dān)使患者長(zhǎng)期處于緊張、恐懼等不良情緒中，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，橫逆脾胃也致惡心嘔吐；患者對(duì)疾病的過度憂慮，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食停難化上逆而嘔；久病氣血生化不足，脾胃虛弱，水谷不能化生精微，食停于胃，飲聚成痰，飲邪上逆，水谷隨氣上逆也致嘔惡。可見，CINV病在中焦，主要涉及肝、脾和胃。藥毒侵襲、七情內(nèi)傷和久病體虛等多種因素致肝郁氣滯、脾失健運(yùn)和胃失和降誘發(fā)本病。

3.2 疏肝健脾法治療CINV的理論基礎(chǔ)

針對(duì)化療患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的基本病機(jī)，治當(dāng)重在調(diào)整氣機(jī)，即調(diào)整肝疏泄條達(dá)之氣和脾胃升降之氣。肝體陰而用陽(yáng)，肝的生理功能有賴肝血滋養(yǎng)方能暢達(dá)而不橫逆。脾主升清，胃主降濁，清升濁降，方能納運(yùn)正常。故臨床以疏肝理氣、健脾和胃為治療大法，使肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，脾氣健旺，則胃納正常，惡心、嘔吐主癥得以緩解。于兼癥而言，肝經(jīng)循于兩脅，情志內(nèi)傷可循經(jīng)為病，致經(jīng)氣不利而兩脅脹滿；氣滯日久，累及血分，壅塞肝絡(luò)而脅肋疼痛；肝木克土，橫逆中焦，脾失健運(yùn)而口淡、納差、腹瀉；胃氣不降，腑氣不通而便秘；脾胃納運(yùn)失常，日久氣血生化乏源而疲倦乏力?？梢?，肝郁氣滯、木郁乘土為本病發(fā)病之關(guān)鍵。疏肝健脾乃針對(duì)主癥、兼證的基本治法，首重疏肝，核心是健脾，意在匡扶正氣。所謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”。疏肝健脾法短期內(nèi)可減輕患者的化療反應(yīng)，提高化療依從性；長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，可使肝氣暢達(dá)，脾胃健運(yùn)，恢復(fù)氣血化生，改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，有望改善長(zhǎng)期預(yù)后。

3.3 柴芍六君子湯的運(yùn)用和方義分析

3.3.1 柴芍六君子湯的運(yùn)用：柴芍六君子湯出自清代吳謙編撰的《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，具有健脾平肝之功效，主治脾虛肝旺諸證。該方在臨床上被廣泛用于治療證屬肝郁脾虛型的功能性、器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病，2型糖尿病和抑郁癥等。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究也探討了該方治療疾病的潛在機(jī)制。有研究者運(yùn)用柴芍六君子湯加減(柴胡12 g，白芍20 g，黨參25 g，白術(shù)20 g，清半夏12 g，陳皮12 g，炙甘草10 g)治療脾虛型慢性萎縮性胃炎，研究結(jié)果顯示，研究組(在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍六君子湯加減)患者的有效率高于對(duì)照組(阿莫西林膠囊聯(lián)合膠體果膠鉍干混懸劑)，中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[16]。李嫦玲[17]運(yùn)用柴芍六君子湯加化濕藥(柴胡10 g，白芍15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，制半夏10 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，厚樸10 g，甘草5 g)輔助治療肝郁脾虛型功能性消化不良患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合組(多潘立酮和莫沙必利聯(lián)柴芍六君子湯加化濕藥合)患者的總有效率(97.50%)優(yōu)于西醫(yī)組(多潘立酮和莫沙必利)(75.00%)(P=0.003)，諾丁漢健康量表評(píng)分和中醫(yī)癥狀積分低于西醫(yī)組(P<0.01)，早飽、燒灼感和上腹痛消失時(shí)間均短于西醫(yī)組(P<0.01)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張彧等[18]運(yùn)用柴芍六君子湯干預(yù)功能性消化不良模型大鼠，以多潘立酮為陽(yáng)性對(duì)照，灌胃14 d后，腹主動(dòng)脈取血檢測(cè)5-HT含量，采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)海馬、下丘腦及胃組織中5-HT的表達(dá)水平，結(jié)果顯示，柴芍六君子湯能顯著提高功能性消化不良模型大鼠的胃排空率，降低下丘腦、海馬、胃組織及血清中的5-HT含量，恢復(fù)胃腸動(dòng)力。劉先姜等[19]運(yùn)用柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究結(jié)果顯示，治療12周后觀察組(柴芍六君子湯加減)患者的中醫(yī)療效(總有效率為93.33%)較對(duì)照組(生活干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合維生素E軟膠囊)更優(yōu)(71.11%)，且氨基轉(zhuǎn)移酶、血脂及脂肪衰減參數(shù)的降低幅度、中醫(yī)癥狀評(píng)分的改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。段文飛[20]運(yùn)用柴芍六君子湯合膈下逐瘀湯加減方聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)療法治療慢性胰腺炎術(shù)后疼痛及癥狀，結(jié)果表明，觀察組患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上加柴芍六君子湯合膈下逐瘀湯加減方治療8周后的中醫(yī)證候療效改善情況優(yōu)于對(duì)照組(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)療法)(P<0.05)，視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在術(shù)后常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用柴芍六君子湯合膈下逐瘀湯加減方在短期內(nèi)可有效減輕患者腹痛，減少氨酚曲馬多片的用量，遠(yuǎn)期可有效緩解臨床癥狀，改善脂肪吸收和胰腺分泌功能，提高患者的生活質(zhì)量。柴芍六君子湯具有的健脾滲濕功效也能針對(duì)消渴病五臟虛弱、肥甘厚味的病因和消渴日久、陰損及陽(yáng)致陰陽(yáng)兩虛、氣陰兩傷的病機(jī)發(fā)揮治療作用。有研究者運(yùn)用柴芍六君子湯加減治療2型糖尿病，觀察組(在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以柴芍六君子湯加減)患者治療8周后的總有效率(98.8%)顯著高于對(duì)照組(阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍)(85.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪2年的數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的身體健康、生活滿意度評(píng)分等顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明柴芍六君子湯加減能提高糖尿病患者的近期、遠(yuǎn)期療效，改善胰島β細(xì)胞功能和患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量[21]。中醫(yī)認(rèn)為，抑郁癥的發(fā)生與情志失調(diào)密切相關(guān)，肝失疏泄是抑郁癥的核心病機(jī)。肝郁則氣滯，木郁則橫逆犯脾，故治當(dāng)疏肝理氣、肝脾同調(diào)。倪慧等[22]運(yùn)用不同調(diào)肝方藥(柴芍六君子湯、四逆散和四君子湯)干預(yù)抑郁模型大鼠，結(jié)果顯示，與四逆散、四君子湯比較，柴芍六君子湯能顯著改善抑郁模型大鼠體重增長(zhǎng)緩慢、糖水偏好率降低、曠場(chǎng)水平運(yùn)動(dòng)總路程減少等行為學(xué)變化(P<0.01)，降低腦脊液中腦源性神經(jīng)影響因子(P<0.01)和5-HT(P<0.05)水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且作用更全面。柴芍六君子湯可能通過下調(diào)腦脊液中的腦源性神經(jīng)影響因子和5-HT水平，對(duì)抑郁模型大鼠具有良好的抗抑郁作用。

3.3.2 柴芍六君子湯的方義分析：方中柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，能升能散，疏肝解郁，為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中記載，“柴胡胃腸之藥也。觀經(jīng)中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中梳理滯氣，故其功如此”[23]。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛且平抑肝陽(yáng)，為臣藥?！侗静萁?jīng)疏》中記載，白芍“瀉肝安脾肺，收胃氣，止瀉利……斂逆氣，理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛，善噫”[23]。柴胡、白芍相配，以柴胡之辛散伍白芍之酸收，使柴胡無耗血劫陰之弊，柴胡疏肝氣，白芍養(yǎng)肝血，肝用得助，肝體得養(yǎng)，二者相伍重在疏肝柔肝。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，功效健脾益肺、養(yǎng)血生津。《本草正義》中記載，黨參“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣”。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，利水滲濕、健脾、寧心?！侗静菥V目》中記載，“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽(yáng)，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽(yáng)中之陰，降而下，言其功也”。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，燥濕利水，固表止汗，益氣安胎，為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”。《本草綱目》中記載，白術(shù)“除濕益氣，和中補(bǔ)陽(yáng)，消痰逐水，生津止渴……理胃益脾”。《本草通玄》中記載，白術(shù)“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”[23]。《本草綱目》中記載，“白芍同白術(shù)補(bǔ)脾”，于土中瀉木，調(diào)肝而和脾，契合病機(jī)。陳皮味苦、辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，理氣健脾，燥濕化痰，善于梳理氣機(jī)、調(diào)暢中焦?！睹t(yī)別錄》中記載，陳皮“下氣，止嘔”?！侗静菥V目》中記載，陳皮“療嘔噦反胃嘈雜，時(shí)吐清水”。陳皮配伍白術(shù)，健脾燥濕、理氣化痰，長(zhǎng)于治療脾虛、氣滯、濕阻之惡心、嘔吐和腹脹。半夏味辛、溫，性有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)，為“嘔家之圣藥”?！吨髦蚊匾分杏涊d，半夏“燥胃濕，化痰，益脾胃氣”。陳皮、半夏配伍，可燥濕理氣化痰、和胃止嘔。黨參補(bǔ)益中氣，配伍半夏，益中有散，降中有補(bǔ)，和調(diào)氣機(jī)。以上皆為臣藥。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功效為補(bǔ)脾胃氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)之功，使脾胃和調(diào)，納運(yùn)正常，標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代藥理研究及數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，白芍可以抑制副交感神經(jīng)的興奮性以解痙[24]。李鵬帆等[25]基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，分析《中華醫(yī)典》中治療潰瘍性結(jié)腸炎的處方用藥規(guī)律，對(duì)341份處方研究后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、黃連、甘草、木香、白芍和茯苓為主藥。高玲肖等[26]也通過該平臺(tái)對(duì)李佃貴教授治療消化性潰瘍藥-證及四氣五味歸經(jīng)方面進(jìn)行整理，納入150首處方，分析用藥規(guī)律后得出核心用藥為炒白術(shù)。張世洋等[27]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白術(shù)可以提高人參皂苷治療慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜損傷的作用。何占坤等[28]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，陳皮水提液可顯著提高胃腸動(dòng)力障礙大鼠胃體、小腸平滑肌條收縮振幅及血清胃泌素水平，降低胃竇組織生長(zhǎng)抑素、膽囊收縮素水平。曾萬(wàn)玲等[29]通過建立小半夏加茯苓湯的特征圖譜，探討其止吐作用的有效物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)小半夏加茯苓湯及拆方水提物有一定止吐的作用，并提示姜酚可能是該方止吐藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甘草的主要活性成分及其成方能通過抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，清除幽門螺桿菌，促進(jìn)胃黏膜黏液分泌，保護(hù)和修復(fù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍病灶肉芽組織生長(zhǎng)，加快潰瘍愈合，改善胃黏膜血流量和微循環(huán)等途徑，不同程度地防治胃潰瘍，具有良好的抗?jié)儻熜30]。四君子湯可通過增加c-kit、claudin-2和occludin的表達(dá)，明顯改善小鼠腸黏膜損傷，改善腸道黏膜通透性和腸動(dòng)力，治療氣虛型急性胃腸功能損傷[31]。以上實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果證實(shí)，柴芍六君子湯中的藥物可以松弛胃腸平滑肌，解除胃腸痙攣，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，調(diào)節(jié)胃液分泌，保護(hù)胃黏膜。

本研究根據(jù)CINV肝郁氣滯、脾失健運(yùn)和胃失和降的基本病機(jī)，擬定疏肝行氣、健脾和胃為基本治法，方選柴芍六君子湯，使肝氣得疏、肝血得養(yǎng)、脾氣健旺、胃納正常而防治CINV。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析顯示出柴芍六君子湯具有多靶點(diǎn)、多通絡(luò)、多途徑的作用，其防治CINV的潛在靶點(diǎn)主要包括STAT3、AKT1、JUN、MAPK1、HSP90AA1、MAPK3、IL-6、RELA和CDKN1A等；廣泛參與了機(jī)體代謝、炎癥等重要生物學(xué)過程；與炎癥信號(hào)通路和多種腫瘤疾病通路密切相關(guān)。

綜上所述，柴芍六君子湯可能通過干預(yù)機(jī)體的代謝、炎癥反應(yīng)而調(diào)節(jié)胃液分泌，減輕胃腸道黏膜充血、水腫狀態(tài)，修復(fù)消化道黏膜屏障，解除胃腸痙攣，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，并可能影響腫瘤進(jìn)程。本研究結(jié)果可為后續(xù)的實(shí)驗(yàn)研究奠定初步方向。