溫慧萍

目前我國(guó)的腦梗死發(fā)病率已居世界第一,據(jù)文獻(xiàn)記載,老年人腦梗死的發(fā)病率為1%～12%,且隨年齡增長(zhǎng)而急劇增加,腦梗死急性期吞咽困難的發(fā)生率可達(dá)32%～71%,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量［1］。吞咽困難是指在吞咽過(guò)程及吞咽途徑中發(fā)生障礙［2］。吞咽困難會(huì)造成吃喝困難,影響營(yíng)養(yǎng)和飲水,常因誤吸引起吸入性肺炎甚至窒息死亡,對(duì)老年的營(yíng)養(yǎng)情況影響巨大,嚴(yán)重威脅老年人的健康［3］。為老年腦梗死后吞咽障礙患者尋找合適的治療方法尤為重要。目前,關(guān)于吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練研究較多,以往是以一定的科學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),按照為日常訓(xùn)練制定的干預(yù)方法。然而,個(gè)體差異在訓(xùn)練中往往被忽視。目前,下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)在國(guó)際上更受尊重,其原理主要是訓(xùn)練食管上括約肌,在此基礎(chǔ)上改進(jìn)了振動(dòng)篩的運(yùn)動(dòng),設(shè)計(jì)出下頜骨收縮阻力,從而改善患者的吞咽功能,其最終目標(biāo)是使患者在生理、心理和精神上獲得滿足和舒適。作者對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙患者采取下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)的有效性進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月在東港市中醫(yī)院就診的70 例老年腦梗死后吞咽障礙患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組35 例。對(duì)照組男17 例,女18 例,年齡55.26～76.61 歲,平均年齡(62.23±4.80)歲；試驗(yàn)組男18 例,女17 例,年齡54.48～75.28 歲,平均年齡(60.26±5.01)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入根據(jù)吞咽困難的診斷及治療,并經(jīng)腦CT 或核磁共振(MRI)證實(shí)為老年腦梗死后吞咽障礙患者,患者年齡≥50 歲,患者思維清晰,并無(wú)言語(yǔ)交流障礙,患者為首發(fā)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有精神病史或無(wú)認(rèn)知功能者,排除合并其他疾病的患者；排除有食管癌,頭頸部惡性腫瘤與下咽賁門失弛緩癥患者。排除有口腔、咽喉及頸部異常者,排除心及肺等多器官功能障礙,或拒絕配合者；

1.2 方法 所有受試者在神經(jīng)內(nèi)科接受常規(guī)治療措施。對(duì)照組患者進(jìn)行了臨床傳統(tǒng)輔助吞咽措施：對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo),在保證日常所需營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),要注意飲食清淡,不可過(guò)于油膩；向患者介紹住院環(huán)境,消除患者的陌生感,與患者積極溝通,消除其緊張焦慮的情緒；讓其進(jìn)行吞咽練習(xí)。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,增加下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)動(dòng)訓(xùn)練：①患者采取平臥位,讓其抬起頭頸部,根據(jù)患者的自身情況,盡量使下頜靠近前胸,眼睛平視腳尖為,重復(fù)20 次,或重復(fù)動(dòng)作3 min,然后放松2 min,這樣重復(fù)20 次,50 次為1 組,2 組/d,早晚各1 次。②引導(dǎo)患者坐下后,康復(fù)治療人員將充氣球放在患者下頜骨上,使患者盡量縮回下頜骨來(lái)盡可能擠壓球,重復(fù)動(dòng)作20 次,或重復(fù)動(dòng)作2 min,然后放松3 min,重復(fù)動(dòng)作20 次,50 次為1 組,每天早、中、晚各3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 患者在入院24 h 內(nèi),確保病情平穩(wěn)。比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后第1、3、5 周的SSA、VFSS、SDS 評(píng)分以及3 周后抗阻縮下頜運(yùn)動(dòng)的康復(fù)效果。采用VFSS 六點(diǎn)法評(píng)價(jià)患者吞咽功能：0 分表示吞咽功能正常；1 分表示吞咽過(guò)程中食物誤入氣道,但位于聲帶上方,可自行或刺激性咳嗽排出氣道；2 分表示吞咽時(shí)誤入氣道,但不能自行或通過(guò)聲帶上方界面的刺激性咳嗽排出氣道；3 分表示吞咽時(shí)食物誤入氣道,到達(dá)聲帶,但可自行或通過(guò)刺激性咳嗽排出氣道；4 分表示食物誤入氣道吞咽的過(guò)程,吞咽的深度達(dá)到聲帶,但不能自行或通過(guò)刺激性咳嗽離開氣道；5 分表示食物在吞咽過(guò)程中誤入氣道,吞咽的深度超過(guò)聲帶進(jìn)入其下方的氣道,但仍能自行離開氣道或刺激性咳嗽；6 分表示吞咽時(shí)食物誤入氣道,深度超過(guò)聲帶進(jìn)入聲帶下方氣道,引起嗆咳、誤咽。康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效為吞咽功能無(wú)變化或下降；有效為吞咽功能提高1 分；顯著為吞咽功能提高2 分以上?？傆行?(顯著+有效)/總例數(shù)×100%。患者抑郁程度調(diào)查采用SDS 進(jìn)行篩查,正常＜40 分,輕度抑郁40～49 分,中度抑郁50～59 分,重度抑郁＞60 分。采用SSA 評(píng)分表對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估,吞咽功能總分為20～100 分,吞咽功能與得分成反比。問(wèn)卷由訓(xùn)練有素的護(hù)士填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SSA 評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者康復(fù)后第1、3、5 周SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者SSA 評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組患者SSA 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者VFSS 評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者康復(fù)后第1、3、5 周得VFSS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VFSS 評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者VFSS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者SDS 評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者第1、3、5 周的SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SDS 評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者SDS 評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組康復(fù)效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組康復(fù)效果比較［n(%)］

3 討論

我國(guó)每10 萬(wàn)人口中有113～215 例腦梗死患者,該病在我國(guó)發(fā)病率非常高,主要的原因?yàn)榇竽X發(fā)生缺血缺氧,導(dǎo)致相關(guān)腦細(xì)胞水腫、變性及壞死,吞咽困難是其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一［4］。研究表明,在腦梗死急性期的吞咽困難的發(fā)生率可以達(dá)到55%以上。同時(shí)腦梗死并發(fā)吞咽困難的發(fā)生率約為53%～71%［5］。吞咽困難可以分為口腔吞咽困難、咽部吞咽困難和食管吞咽困難。腦梗死患者主要罹患口腔吞咽苦難。口腔期吞咽困難的病變部位在舌和腭,吞咽困難,殘?jiān)俜e是主要的臨床表現(xiàn),有些嚴(yán)重患者也會(huì)有咽部吞咽困難和食管吞咽困難。咽部吞咽困難主要變現(xiàn)為咽喉感覺(jué)障礙、吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差甚至誤吸等,主要的病變部位在喉部,是喉部肌肉組織協(xié)調(diào)力差導(dǎo)致的［6］。由其可見(jiàn),腦梗死后患者吞咽困難康復(fù)的關(guān)鍵為舌、腭等吞咽相關(guān)肌肉的功能恢復(fù)［7］,作者采取的阻力運(yùn)動(dòng)主要針對(duì)以上肌肉。下頜靠近前胸,眼睛平視腳尖可以拉伸下頜骨,對(duì)食道運(yùn)動(dòng)有促進(jìn)作用,還可以改善吞咽功能。實(shí)際采取下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)的原理是相同的。兩者的區(qū)別在于,阻力運(yùn)動(dòng)要求患者平躺,盡量用雙眼看腳趾,而下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)則通過(guò)采用坐姿調(diào)整下顎壓球的方法來(lái)改善［8］。腦梗死后吞咽困難患者的恢復(fù)在1～5 周為黃金期,是的治療和康復(fù)的關(guān)鍵。相關(guān)專家指出,病后1 周進(jìn)行吞咽功能康復(fù)效果最為明顯,3 周恢復(fù)減慢,5 周后有下降趨勢(shì)。因此進(jìn)行下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)尤為重要,臨床上應(yīng)該多加重視,抓住康復(fù)的黃金時(shí)期。下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)操作簡(jiǎn)單、有趣,患者容易接受,依從性高,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行鍛煉［9］。同時(shí),下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)也有缺點(diǎn),其不能用于意識(shí)障礙,或不能坐起來(lái)的患者。對(duì)于昏迷患者,在康復(fù)過(guò)程中可以通過(guò)他人協(xié)助完成下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng),同樣有改善吞咽功能的作用［10］。因此,患者的康復(fù)訓(xùn)練方式應(yīng)因人而異。從本試驗(yàn)可以看出,試驗(yàn)組患者SSA、VFS、SDS 評(píng)分以及康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙患者采取下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)其生活質(zhì)量的意義顯著,可以明顯改善患者的臨床吞咽功能程,提高生活質(zhì)量,臨床上值得推廣。