唐櫻花，楊 凱，朱德星，喬聰聰，葉蘭峰，姜新娣，陳吉榮，王樂詩,王新紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院牙周病學(xué)教研室，廣東 廣州 510140)

1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS教授提出基于問題的學(xué)習(xí)方法(PBL)，在醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師為中心，在知識系統(tǒng)性方面有其優(yōu)勢，但在培養(yǎng)學(xué)生主動思考問題和解決問題方面存在不足。而PBL教學(xué)以學(xué)生為中心，可有效地培養(yǎng)學(xué)生主動思辨能力、自我學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)合作能力[2]。教學(xué)設(shè)計(jì)、教師水平、學(xué)生配合度等多方面因素均能影響PBL教學(xué)效果，其中優(yōu)秀的案例設(shè)計(jì)是PBL教學(xué)成功的必要因素。牙周病學(xué)為口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)必修課。牙周病特指發(fā)生在牙周支持組織的各種疾病，包括牙齦病和牙周炎，是口腔兩大類主要疾病之一。牙周病病因多，臨床表現(xiàn)及分類復(fù)雜，治療方案及療效因人而異，這些都給牙周病教學(xué)造成不便。針對上述困難，本文以口腔醫(yī)學(xué)五年制本科生為教學(xué)對象，基于個性化醫(yī)療理念，從不同側(cè)重點(diǎn)開展PBL教學(xué)，以期提高學(xué)生的臨床思辨能力。

1 牙周病個性化醫(yī)療

牙周病是多因素的疾病，細(xì)菌及菌斑是主因，局部促進(jìn)因素、宿主的免疫炎性反應(yīng)和促進(jìn)因素、全身健康等會影響牙周炎的臨床表現(xiàn)及預(yù)后[3]。牙周病具有特異性，不同個體、不同牙位、不同位點(diǎn)的病變程度不同，局部條件也不同(如解剖條件、促進(jìn)因素等)；加之全身?xiàng)l件的影響(如糖尿病、高血壓等)，導(dǎo)致治療計(jì)劃和預(yù)后不同(如有的患者需要先處理全身疾病，有的需要拔牙、正畸等)。生活習(xí)慣、教育程度、社會經(jīng)濟(jì)條件、精神壓力等也是影響臨床表現(xiàn)及預(yù)后的重要因素。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，體液包括唾液和齦溝液蛋白組學(xué)、基因組學(xué)可提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)[4-5]。因此基于個性化牙周病學(xué)的理念，充分考量環(huán)境、基因、行為個體差異基礎(chǔ)，根據(jù)臨床診斷、治療效果將牙周病人群分為不同的群組，因人而異制定治療、預(yù)防計(jì)劃[6-7]。

2 案例編寫

選擇臨床及教學(xué)中的常見病及多發(fā)病，以真實(shí)經(jīng)典案例作為范本，經(jīng)適當(dāng)修改和補(bǔ)充后，撰寫標(biāo)準(zhǔn)的案例式PBL。案例以劇本形式進(jìn)行，分2～3幕，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，劇情呈倒三角發(fā)展。每個案例編寫的側(cè)重點(diǎn)各有不同，案例包括教師版及學(xué)生版，教師版比較詳細(xì)，包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、背景知識、案例簡介、關(guān)鍵詞、每一幕建議時(shí)間分配、案例中所包含的學(xué)習(xí)目標(biāo)和提示用問題詳解表、相關(guān)知識、教師參考資料及參考文獻(xiàn)等。學(xué)生版只包含病例資料，簡明扼要。

3 教學(xué)安排

原有教學(xué)大綱總學(xué)時(shí)45學(xué)時(shí)，理論33學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)12學(xué)時(shí)，2015級以后的口腔醫(yī)學(xué)五年制本科生采用新版教學(xué)大綱，總學(xué)時(shí)調(diào)整為104學(xué)時(shí)，包括36學(xué)時(shí)理論、44學(xué)時(shí)實(shí)踐、16學(xué)時(shí)PBL及8學(xué)時(shí)的自主學(xué)習(xí)。共設(shè)計(jì)4個PBL案例，每個4～6個學(xué)時(shí)，分2～3幕進(jìn)行。第1幕是臨床場景及框架，同時(shí)關(guān)注人文及行為倫理，為下一幕提供伏筆。第2幕通常包括患者的口腔?？茩z查、輔助檢查及診斷等。第3幕涉及患者的治療計(jì)劃、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、療效維護(hù)及預(yù)防等。采用七步法進(jìn)行教學(xué)活動安排：(1)明確概念；(2)列舉問題；(3)討論分析問題；(4)初步解決問題；(5)提取學(xué)習(xí)目標(biāo)；(6)自主學(xué)習(xí)搜集更多資料(根據(jù)教師或同學(xué)反饋，通過自主學(xué)習(xí)，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)一步檢索資料)；(7)總結(jié)與反饋(通過再次討論、運(yùn)用所掌握的知識點(diǎn)分析案例相關(guān)的病因、危險(xiǎn)因素，診斷及治療、預(yù)防等，鞏固所學(xué)知識，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)及反饋調(diào)整問題及問題的解決方案[2，8])。1～5為組內(nèi)討論階段，通過組內(nèi)討論及分析，初步提出問題及假設(shè)，獲取必要的附加信息。

4 以側(cè)重于培養(yǎng)制定個性化臨床治療方案為例的PBL教學(xué)

牙周炎治療方案包括牙周基礎(chǔ)治療、牙周手術(shù)治療、全身治療、拔除患牙、修復(fù)正畸治療、牙周支持治療[3]。雖然牙周病的總體治療目標(biāo)相似，但由于個體及牙位差異，其治療項(xiàng)目、內(nèi)容及治療效果因人而異。個性化的治療方案可有效解決這個問題[9]。為便于學(xué)生掌握及理解牙周病個性化的治療方案，我們結(jié)合臨床實(shí)際案例，設(shè)計(jì)案例劇本，以實(shí)際案例加深學(xué)生對牙周病個性化治療方案及預(yù)后判斷的認(rèn)知，提升學(xué)生靈活運(yùn)用臨床基礎(chǔ)知識的能力。過程如下。

4.1案例名稱 亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚；總學(xué)時(shí)：6學(xué)時(shí)。

4.2學(xué)時(shí)劃分 每次課時(shí)間分配包括腦力激蕩、問題列舉、討論與解決問題、提取學(xué)習(xí)目標(biāo)、回饋與總結(jié)。第1次課(80 min)：討論第1幕，總結(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)。第2次課(80 min)：前50 min討論第1幕的學(xué)習(xí)目標(biāo)，后30 min討論第2幕，并總結(jié)第2幕學(xué)習(xí)目標(biāo)。第3次課(80 min)：前50 min討論第2幕學(xué)習(xí)目標(biāo)，后30 min進(jìn)行總結(jié)與反饋。

4.3課前準(zhǔn)備 采用小組教學(xué)，每個班級學(xué)生分為6組，每組8～10人。課前2周發(fā)放資料，引導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)案例，查閱文獻(xiàn)并掌握相應(yīng)的背景知識。

4.4教學(xué)環(huán)節(jié) “亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚”預(yù)定學(xué)習(xí)目標(biāo)主要側(cè)重于慢性牙周炎的治療計(jì)劃制定及基于危險(xiǎn)因素綜合評估制定預(yù)防方案。具體案例如下：4年前陳女士開始牙齦出血，1年前癥狀加重，“洗牙”后牙齦出血癥狀有所緩解，1個月后牙齦出血癥狀復(fù)發(fā)，近期前牙逐漸松動、移位。詢問家族史發(fā)現(xiàn)其父親在40歲后口內(nèi)牙齒無明顯誘因逐漸脫落，排除全身系統(tǒng)性疾病后，經(jīng)牙周系統(tǒng)檢查及治療，牙齦出血明顯緩解，牙齒也感覺牢固了。醫(yī)生要求陳女士每6個月回醫(yī)院復(fù)診1次。此案例的臨床表現(xiàn)見圖1，牙周檢查結(jié)果如下：牙周袋深度均值為3.6 mm，臨床附著喪失均值為3.9 mm，菌斑百分率為99%，探診出血陽性率為76%。根據(jù)牙周?？萍癤射線檢查結(jié)果，個別牙預(yù)后預(yù)測如下，見圖2。

此案例要引導(dǎo)學(xué)生重點(diǎn)解決以下問題：(1)牙齦出血常見的病因有哪些？ (2)陳女士牙齒松動的原因有哪些？為什么“洗牙”后出血緩解又復(fù)發(fā)？(3)此患者的治療方案如何設(shè)計(jì)？(4)醫(yī)生為什么叮囑陳女士每6個月復(fù)查1次？經(jīng)過討論案例臨床表現(xiàn)、閱讀牙周檢查大表、查閱文獻(xiàn)后引導(dǎo)學(xué)生達(dá)到預(yù)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)：①牙齦出血常見原因包括牙周組織的炎癥和凝血機(jī)制異常等，此患者血常規(guī)及出凝血無異常，主要是牙周組織炎癥引起的出血。所謂“洗牙”是牙周序列治療的第一步，此患者未按總體治療目標(biāo)設(shè)計(jì)治療及預(yù)防方案，治療不徹底，導(dǎo)致短期內(nèi)出血癥狀復(fù)發(fā)。同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生討論民眾對牙周炎的認(rèn)識誤區(qū)。②牙周炎或/和創(chuàng)傷HE引起牙齒松動及移位。③因陳女士前牙炎癥程度較重，有前牙移位且無系統(tǒng)性疾病，其治療方案為牙周基礎(chǔ)治療、拔除智齒、基礎(chǔ)治療后再評估前牙，行正畸治療排齊移位前牙、牙周支持治療等。④從牙周炎病因?qū)W角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)牙周病高危人群及易感個體的理念，進(jìn)而重視牙周支持治療的意義。其父親在40歲后牙齒逐漸脫落，考慮存在與遺傳有關(guān)的宿主易感性，可進(jìn)行基因組學(xué)檢查[4]。對患者進(jìn)行牙周炎復(fù)發(fā)危險(xiǎn)評估系統(tǒng)(PRA)評估，結(jié)果為中度，所以建議其每6個月復(fù)查1次。

4.5教學(xué)效果評價(jià) 課程結(jié)束后，對2015、2016、2017級學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對PBL教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括：交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性及主動性、加強(qiáng)精準(zhǔn)臨床思維能力、提高精準(zhǔn)運(yùn)用臨床知識的能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提升查閱文獻(xiàn)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。評價(jià)分5個等級：非常滿意(5分)，滿意(4分)，比較滿意(3分)，基本滿意(2分)，不滿意(1分)。共發(fā)放問卷187份，回收187份。調(diào)查結(jié)果顯示:75%以上的學(xué)生認(rèn)為，基于個性化醫(yī)療理念開展牙周病PBL教學(xué)可很好地交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，可形成組內(nèi)、組間協(xié)作又競爭的氛圍，充分調(diào)動組員的學(xué)習(xí)積極性。大部分學(xué)生認(rèn)為，該方法可培養(yǎng)個性化醫(yī)學(xué)理念。見表1。

表1 PBL教學(xué)法滿意度調(diào)查情況

3 討 論

口腔醫(yī)學(xué)個性化醫(yī)療推進(jìn)的關(guān)鍵在于尋找與特定疾病有關(guān)的、臨床確實(shí)有效的生物指標(biāo)，用于指導(dǎo)治療[10]。除了少數(shù)生物指標(biāo)已有效用于腫瘤的診斷和治療外，對于大多數(shù)慢性病而言，尋找特定的生物因子仍困難重重[9]。即使大多數(shù)牙周病仍未找到特定的生物指標(biāo)，但在牙周病學(xué)PBL的相關(guān)教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的個性化及精準(zhǔn)化醫(yī)療理念，會讓學(xué)生懂得牙周病具有特異性，臨床診療中充分評估牙周病患者的全身情況、牙周情況、病因等，與患者充分交流，尊重患者意愿，制定個性化的治療方案，進(jìn)行個性化治療，以取得醫(yī)患雙方均滿意的療效。

國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)法已得到廣泛應(yīng)用[11]。個性化醫(yī)療的核心是根據(jù)患者對治療反應(yīng)的異質(zhì)性因人而異制定治療計(jì)劃，與PBL教學(xué)法結(jié)合可有效提高醫(yī)學(xué)生的個性化醫(yī)療理念[12-13]。調(diào)查結(jié)果顯示，通過病例將理論知識與臨床實(shí)踐精準(zhǔn)結(jié)合，可有效提高其理解、運(yùn)用臨床知識的能力。該學(xué)習(xí)方法學(xué)生反饋也比較正面[12-13]。經(jīng)過5年的實(shí)施，基于精準(zhǔn)醫(yī)療理念設(shè)計(jì)并開展PBL教學(xué)，可有效克服牙周病個體差異化給教學(xué)帶來的不便。通過具體的抽絲剝繭式的案例分析，結(jié)合啟發(fā)式教學(xué)，大大增強(qiáng)學(xué)生對牙周病病因、診療計(jì)劃制定的理解度和把握度，強(qiáng)化對重點(diǎn)知識的掌握和運(yùn)用，提高其主動分析、解決問題的能力。在實(shí)施過程中，我們?nèi)悦媾R許多挑戰(zhàn)。如教師的案例選擇、教學(xué)安排、過程把控及駕馭能力等提出更高的要求。學(xué)生層面需考慮組員搭配、任務(wù)分工等對學(xué)習(xí)效果的影響。此外科學(xué)合理的、多層次的立體考核評價(jià)體系的構(gòu)建也會影響教學(xué)效果[2]。根據(jù)本院牙周病學(xué)教學(xué)實(shí)際情況，進(jìn)一步優(yōu)化此教學(xué)方法，是未來我們改進(jìn)的方向。

綜上所述，在精準(zhǔn)化醫(yī)療大背景下，采用PBL教學(xué)方法，通過合理設(shè)計(jì)個性化臨床案例，生動模擬臨床情景，將枯燥的理論融入具體的案例中，使抽象的理論具體化，利于學(xué)生理解理論在臨床應(yīng)用中的具體含義，可大大提升學(xué)生的主動學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)個性化診療思維，是傳統(tǒng)教學(xué)方法的一種有效的補(bǔ)充。