舒國銀,武 忱,袁 鑫,陳世榮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶 400010)

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人群，在國內(nèi)股骨頸骨折的發(fā)生率占全身骨折的3.6%，在髖部骨折中占48%～54%，多數(shù)因跌倒、外傷等引起[1]，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝和大腿疼痛，下肢短縮和外旋，并伴有活動受限。對于老年股骨頸骨折患者，大多數(shù)學(xué)者目前主張在沒有絕對禁忌證的情況下盡早采取手術(shù)治療，以減少圍手術(shù)期間并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[2-4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療股骨頸骨折的主要方法，通過人工假體替換病損關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者病痛，改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于髖部周圍有著豐富的血液供應(yīng)，術(shù)中剝離相應(yīng)的軟組織以及截骨、擴髓不可避免地會導(dǎo)致圍手術(shù)期較多的出血量，提高了輸血率，同時也增加了輸血帶來的各種并發(fā)癥[5-6]。氨甲環(huán)酸目前是用于控制各種外科手術(shù)術(shù)后出血的常用藥物，大量研究證實該藥可減少術(shù)后失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成(DVT)等[7-9]。但由于THA圍手術(shù)期失血量較多，尤其是術(shù)后隱性失血(約占THA總失血量的60%)，加之術(shù)后需要使用抗凝藥物來預(yù)防DVT，單純應(yīng)用氨甲環(huán)酸的效果有限。致康膠囊具有涼血止血、化瘀生肌之功效，臨床上常用于治療各種出血性疾病，如消化道出血、創(chuàng)傷性出血、子宮出血，臨床療效尚可[10-11]。而在抗凝藥物基礎(chǔ)上使用致康膠囊效果尚不明確，故本研究探討了致康膠囊聯(lián)合氨甲環(huán)酸對老年股骨頸骨折THA術(shù)后失血量的影響，以期為其臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①行單側(cè)THA；②年齡≥65歲；③符合國際公認(rèn)股骨頸骨折Garden分型中Ⅲ型或Ⅳ型診斷標(biāo)準(zhǔn)；④術(shù)前無明顯凝血功能障礙。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往對氨甲環(huán)酸、致康膠囊嚴(yán)重過敏者；②術(shù)前下肢靜脈彩超提示存在下肢DVT者;③合并嚴(yán)重心、腦、腎等器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重血液疾病者。

1.3一般資料 以2019年1月—2021年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科住院行THA治療的股骨頸骨折患者為研究對象，共納入120例，按照用藥不同將患者分為觀察組和常規(guī)組。觀察組60例，男24例，女例36例;年齡65～96(77.9±10.0)歲;身高(160.22±8.45)cm;體重(60.17±8.33)kg；右側(cè)股骨頸骨折38例，左側(cè)股骨頸骨折22例。常規(guī)組60例，男21例，女39例;年齡65～93(77.9±8.5)歲;身高(158.30±8.16)cm;體重(61.40±8.00)kg；右側(cè)股骨頸骨折34例，左側(cè)股骨頸骨折26例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批[2022年科倫審第(117)號]。

1.4治療方法

1.4.1手術(shù)方法 手術(shù)由我院同一主任醫(yī)師完成。2組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，選擇腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分離臀中肌及臀大肌間隙，在大轉(zhuǎn)子后方顯露外旋肌群，在止點處切斷梨狀肌及外旋肌群，保護坐骨神經(jīng)，切開關(guān)節(jié)囊，屈曲內(nèi)收暴露股骨近端，行股骨頸處截骨后取出股骨頭并測量直徑，清理髖臼內(nèi)圓韌帶及增生的骨贅等組織，并依次進行打磨，依次安裝髖臼底座假體及髖臼內(nèi)墊，然后屈曲內(nèi)收下肢暴露股骨頸截骨處，清理梨狀肌窩處軟組織后用開槽器開槽并用股骨髓腔挫擴髓，植入股骨柄假體，安裝股骨頭假體，牽引復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意，活動良好，大量生理鹽水沖洗手術(shù)視野，徹底止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，消毒，最后無菌敷料加壓包扎傷口。術(shù)后常規(guī)透視示假體位置滿意。手術(shù)時間1～1.5 h。

1.4.2圍手術(shù)期處理 常規(guī)組術(shù)前30 min及術(shù)后24h使用頭孢唑啉鈉2g預(yù)防感染，術(shù)前及術(shù)后30 min靜脈使用氨甲環(huán)酸(福州海王制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059504)1 g減少出血，術(shù)后6 h開始給予低分子肝素4 000 IU/d皮下注射抗凝，術(shù)后予常規(guī)消腫、止痛、冰敷等對癥處理，術(shù)后引流量不多于50 mL拔除引流管，留置時間最長不超過72 h，拔除引流管后囑患者在家屬陪同下開始拄拐逐步行功能鍛煉。觀察組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h予以致康膠囊(西安千禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025043，規(guī)格：3×12粒/盒，0.3 g/粒)口服，1.2 g/次，3次/d，直至患者出院。

1.5觀察指標(biāo) ①血常規(guī)及凝血功能指標(biāo):通過查詢我院住院病歷數(shù)據(jù)庫，收集2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第7天血常規(guī)指標(biāo)[血紅蛋白(Hb) 、血細(xì)胞比容(HCT) ]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間(PT) 、活化部分凝血活酶時間(APTT)]。②失血量:通過查詢我院住院病歷數(shù)據(jù)庫，收集2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后72 h引流量以及術(shù)中、術(shù)后輸血量等，通過公式計算得出顯性失血量、總失血量及隱性失血量?？偸а扛鶕?jù)Gross方程[12]計算。總失血量=[患者血容量(PVB)×HCT差值+輸血量]×1 000/HCT均值。其中男性PBV=0.336 9×身高3(m3)+0.032 19×體重(kg)+0.604 1；女性PBV=0.356 1×身高3(m3)+0.033 08×體重(kg)+0.183 3。HCT均值=(術(shù)前HCT+術(shù)后第1天HCT+術(shù)后第3天HCT+術(shù)后第7天HCT)/4。HCT差值=術(shù)前HCT-術(shù)后HCT(其中術(shù)后HCT取術(shù)后3 d中最小值)。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；術(shù)中出血量=術(shù)中負(fù)壓吸引液體量-術(shù)中沖洗液體量+術(shù)中紗布含液量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。③下肢DVT發(fā)生情況:通過查詢我院住院病歷數(shù)據(jù)庫，收集術(shù)后第7天2組患者雙下肢深靜脈血管彩超檢查結(jié)果，統(tǒng)計2組患者DVT發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者Hb、HCT比較 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第3天Hb、HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05) ；2組患者術(shù)后第1，3，7天Hb、HCT均較術(shù)前1 d明顯降低(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后第7天Hb、HCT均明顯高于常規(guī)組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后Hb、HCT比較

2.22組患者凝血功能比較 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05) 。見表2。

表2 2組老年股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

2.32組患者輸血量及各種失血量比較 2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、顯性失血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組隱性失血量、總失血量均明顯少于常規(guī)組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后各種失血量比較

2.42組患者下肢DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天，觀察組有6例患者發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為10.0%;對照組有7例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為11.7%。2組下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

THA是治療包括股骨頸骨折在內(nèi)的各種髖關(guān)節(jié)病變并重建其解剖結(jié)構(gòu)、最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的重要方式，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，且技術(shù)成熟。盡管近年來手術(shù)切口微創(chuàng)化，但由于手術(shù)體位擺放因素，限制使用止血帶，圍手術(shù)期間往往會大量出血[13]，而術(shù)后抗凝藥的使用亦將進一步加重出血[14]。出血包括顯性失血與隱性失血，其中隱性失血對于患者術(shù)后的預(yù)后影響甚大，大量的隱性出血不但導(dǎo)致患側(cè)關(guān)節(jié)腔積血、周圍軟組織血腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮下淤點、淤斑，可增加下肢DVT發(fā)生率；而且失血過多引起失血性貧血，使患者組織無法得到充足的氧氣供應(yīng)，組織創(chuàng)傷延遲愈合，甚至不愈合；同時腦部得不到充足的氧氣供應(yīng)，促使術(shù)后譫妄的發(fā)生[15]。因此，減少圍術(shù)期出血是THA圍手術(shù)期的重要一環(huán)。

有研究顯示，THA引發(fā)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致纖溶亢進[16]。氨甲環(huán)酸作為人工合成的一種抗纖維蛋白溶解藥，亦是賴氨酸的衍生物，可以競爭性結(jié)合纖溶酶以及纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，阻止纖維蛋白對纖溶酶的降解，達到止血作用[14]。致康膠囊是純中藥制劑，由黃連、大黃、三七、阿膠、白芷、白及、煅龍骨、海螵蛸、制沒藥、龍血竭、茜草、珍珠、甘草、冰片組方而成。研究證實其具有止血、消腫、促進創(chuàng)面愈合、修復(fù)、改善損傷部位血液微循環(huán)障礙等作用[17-18]。朱莉[19]報道致康膠囊治療人工流產(chǎn)術(shù)后持續(xù)性陰道出血效果顯著。劉文霞等[20]認(rèn)為致康膠囊對治療取卵術(shù)后出血的療效良好，能有效縮短患者住院時間,緩解疼痛。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后Hb、HCT均較術(shù)前明顯降低，在術(shù)后第7天，2組患者Hb均呈上升趨勢，但觀察組明顯高于常規(guī)組；觀察組HCT逐漸上升，常規(guī)組HCT未見明顯上升趨勢；觀察組術(shù)后隱性失血量及總失血量較常規(guī)組明顯減少。以上結(jié)果表明應(yīng)用致康膠囊聯(lián)合氨甲環(huán)酸止血效果顯著，能夠有效提高THA后Hb、HCT，減少術(shù)后隱性失血量，改善患者術(shù)后貧血情況。氨甲環(huán)酸的抗纖溶與致康膠囊的涼血、止血作用可相互促進。而2組患者術(shù)后引流量未見明顯差異，筆者認(rèn)為這可能與致康膠囊起效緩慢有關(guān)。PT、APTT為凝血功能指標(biāo)，可反映出凝血風(fēng)險。黃曉燕等[21]認(rèn)為致康膠囊治療宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)出血患者的效果顯著,能夠有效改善患者的凝血因子水平。李越等[22]動物試驗證實致康膠囊不增加體內(nèi)血栓形成風(fēng)險。顧小慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)致康膠囊治療高凝合并出血風(fēng)險患者可以起到良好的止血效果,并且沒有不良反應(yīng)。本研究中，2組患者圍手術(shù)期間PT、APTT未出現(xiàn)明顯延長，2組患者圍手術(shù)期間DVT發(fā)生率未見明顯差異，表明致康膠囊聯(lián)合氨甲環(huán)酸并未增加出血風(fēng)險及術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險，在THA圍手術(shù)期使用較為安全。

本研究也存在局限性，此次研究為回顧性研究，收集病例較少，證據(jù)等級較低，而所納入病例年齡差距大，多數(shù)老年患者合并基礎(chǔ)疾病，又因身體功能的減退，導(dǎo)致術(shù)后飲食、營養(yǎng)狀況差，必要時額外予以營養(yǎng)支持治療，術(shù)后下床時間延遲，增加了術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險，種種因素增加了本研究的異質(zhì)性，故下一步應(yīng)開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機對照研究，以期具有更佳的臨床價值。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者行THA圍手術(shù)期應(yīng)用致康膠囊聯(lián)合氨甲環(huán)酸，能明顯減少圍手術(shù)期失血量，尤其是隱性失血量，改善患者貧血，不增加術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險，臨床使用較為安全可靠。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。