杭靖宇 李永光 劉常遠(yuǎn) 魏鈞伯 韓蓓蓓 金 賢 唐 敏 程小燕 張佳胤 沈成興

研究證實(shí)，心肌橋(MB)的發(fā)病率較高，在西方國家為22.2%～60.0%，在東方國家為45.0%～58.3%[1]。MB是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良，冠狀動(dòng)脈的一段或其分支穿過心包下心室的心肌纖維，使患者常有心前區(qū)不適[2]。由于MB治療的局限性，MB患者的心理問題尤為突出[3]。焦慮、抑郁等心理問題對MB的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和預(yù)后可產(chǎn)生顯著影響，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁時(shí)，癥狀往往加重，藥物療效降低[4]。本研究旨在觀察MB患者的焦慮、抑郁水平，探討其危險(xiǎn)因素及焦慮-抑郁與社會(huì)壓力-支持度之間的關(guān)系，為心理和社會(huì)支持在MB患者治療中的重要性提供了依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究人群 本研究納入上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2017年8月— 2018年6月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或CTA檢查確診的MB患者200例，其中184例(91.5%)患者M(jìn)B收縮期壓縮<50%，12例(6.0%)患者收縮期壓縮≥50%，剔除4例(2.5%)不能明確壓縮程度的患者。入選患者均簽署知情同意書。本研究遵循2013年簽署的《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影或CTA檢查證實(shí)存在MB；年齡20～85歲；患者可以配合試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者不同意參與此研究；合并冠心??； NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級；伴有精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等精神心理疾病。

1.3 MB的診斷和分組標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，患者至少有1個(gè)部位的典型短暫性收縮期壓迫，稱為“擠牛奶效應(yīng)”[5]。動(dòng)脈造影結(jié)果由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確認(rèn)，并使用DSA圖像軟件對狹窄情況進(jìn)行定量分析。采用西門子SOMATOM Definition Force 192螺旋掃描進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。前瞻性心電序列定位圖像掃描，將18-20 G套管針置入肘部靜脈，高壓注射器注入碘普羅胺注射液(370) 40～60 mL，注射速度4.0～6.0 mL/s。同時(shí)在主動(dòng)脈根部設(shè)置感興趣區(qū)域，采用人工智能觸發(fā)掃描采集圖像，應(yīng)用西門子SYNGO工作站智能血管分析軟件分析MB壓縮程度。CTA數(shù)據(jù)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同評定。MB收縮期壓縮程度分為1級，<50%(輕度)；2～3級，≥50%(中度或重度)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影和CTA檢查結(jié)果，將196例MB患者分為輕度MB組和中、重度MB組。

1.4 焦慮-抑郁標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)壓力-支持度量表 漢密爾頓焦慮(HAMA)量表：0～7分為無焦慮，8～14分為可能焦慮，>14分為肯定焦慮。漢密爾頓抑郁(HAMD-17)量表：0～7分為非抑郁，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁[6]。簡單自測焦慮(GAD-7)量表：0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～13分為中度焦慮，14～18分為中度或重度焦慮，19～21分為重度焦慮。9項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-9)：0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中度和重度抑郁，20～27分為重度抑郁[7]。生活事件量表(LES)：150～199分為年患病率37%，200～299分為年患病率51%，≥300分為每年患病率的79%。社會(huì)支持評定量表(SSRS)：<20分表示社會(huì)支持較少，20～30分表示社會(huì)支持有一定程度，>30～40分表示社會(huì)支持滿意度較高[8]。

1.5 數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料、危險(xiǎn)因素、軀體疾病、MB病程及用藥情況，由心內(nèi)科醫(yī)師對患者的焦慮、抑郁、社會(huì)壓力及支持程度進(jìn)行調(diào)查,由心內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)士詢問和協(xié)助填寫量表。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的特征 共納入111例(55.5%)男性和89例(44.5%)女性MB患者。男性和女性患者BMI、高血壓和糖尿病患病情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，年齡、身高、體重、吸煙和飲酒情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，見表1。而MB壓縮程度≥50%與<50%的患者比較，年齡、性別、身高、體重、BMI、吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病患病情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表2。

表1 200例MB患者一般人群特征

表2 不同壓縮程度的MB患者一般人群特征

2.2 不同性別及不同壓縮程度MB患者焦慮、抑郁量表得分情況 女性HAMA量表評分較男性患者更高(P<0.05)。男性和女性其他各量表評分，以及不同壓縮程度的MB患者各量表評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3、表4。經(jīng)HAMA和GAD-7量表測評，分別有49%(96/196)和15%(29/196)的MB患者存在焦慮；經(jīng)HAMD-17量表和PHQ-9評定，分別有21%(41/196)和22%(44/196)的患者存在抑郁；不同壓縮程度的MB患者在焦慮、抑郁和社交壓力方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 200例MB患者各量表得分

表4 不同壓縮程度的MB患者各量表得分

表5 壓縮程度不同的MB患者各量表測評結(jié)果評價(jià) (n)

2.3 各組焦慮-抑郁與社會(huì)壓力-支持的關(guān)系 將社會(huì)壓力-支持與焦慮、抑郁分別進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，焦慮與社會(huì)壓力呈正相關(guān)(r=0.274,P<0.001)，與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)(r=-0.174，P=0.014)；抑郁與社會(huì)壓力呈正相關(guān)(r=0.320,P<0.001)，與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)(r=-0.213,P=0.003)。

3 討 論

Ryman在1737年最早對MB進(jìn)行了解剖描述，Portman在1960年通過血管造影證實(shí)MB。1961年P(guān)ollack根據(jù)MB特點(diǎn)，將MB分為兩類[2]。而根據(jù)Noble分類方法，MB的嚴(yán)重程度可分為3個(gè)等級(按壓縮截面積分類：1級為<50%，2級為50%～≤75%，3級為>75%)[2]。MB患者常伴有胸悶等不適。雖然研究[9]結(jié)果表明，MB本身是無害的，但MB可能導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、危及生命的心律失?；蛐脑葱遭馈Ｄ壳爸委烳B的藥物包括β受體阻滯劑或CCB，抗血小板和他汀類藥物可用于預(yù)防并發(fā)癥[10-11]。手術(shù)和介入治療方式包括肌松解術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和支架植入[12-14]。然而，外科手術(shù)和介入治療的效果并不令人滿意，藥物治療對心臟MB的療效也不確定。因此，MB患者的焦慮和抑郁患病率明顯高于一般人群[4]。

既往研究顯示，MB合并焦慮、抑郁的病例并不少見，提示可以對這些患者進(jìn)行心理干預(yù)治療。研究[3]結(jié)果表明，對MB合并型心絞痛患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和教育是有益的。Whittaker等[15]的研究結(jié)果表明，社會(huì)心理變量與已知的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)量表測評，49%的MB患者被評定為焦慮，而抑郁的MB患者約占20%；女性MB患者與男性相比，焦慮評分較高。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視MB患者，尤其是女性MB患者的心理問題。然而不同壓縮程度的MB患者的焦慮和抑郁狀態(tài)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他研究不一致[16]。大量研究[17-19]報(bào)道，焦慮、抑郁的發(fā)生與高血壓、冠心病、心力衰竭相關(guān)，影響疾病的預(yù)后。因此，研究MB患者的心理狀態(tài)，治療其焦慮、抑郁可能是一項(xiàng)迫切的任務(wù)。

本研究中HAMA和 HAMD-17量表是國際上常用的焦慮、抑郁評定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，WHO近年出版推薦使用GAD-7量表、PHQ-9、LES、SSRS等心理測評量表[8]。其中，HAMA和HAMD-17量表是歷史最長、被使用最多的量表，兩者信度和效度均較好，但對操作人員的心理知識(shí)要求較高。故本研究采用上述問卷對患者的焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，采用GAD-7量表和PHQ-9評估MB患者的生活壓力和社會(huì)支持對焦慮和抑郁狀態(tài)的影響。

本研究中的簡單線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，MB患者焦慮、抑郁與生活壓力呈正相關(guān)，而與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，這表明增加社會(huì)支持和減少生活壓力可以改善MB患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。其他研究[20-21]也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持的改進(jìn)可以改善患者焦慮和抑郁狀態(tài)，如社會(huì)支持可對改善肺動(dòng)脈高壓患者疾病程度與精神狀態(tài)發(fā)揮重要作用。社會(huì)壓力的減輕也幫助了焦慮和抑郁患者，這與本研究結(jié)果一致[6,22]。

總之,本研究強(qiáng)調(diào)了評估MB患者精神和心理狀態(tài)的重要性，包括焦慮和抑郁。通過增加社會(huì)支持和減少社會(huì)壓力，可有效改善MB患者的心理狀態(tài)，減輕MB患者的癥狀和提高其生活質(zhì)量。