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集束化干預(yù)方案預(yù)防譫妄有效性的Meta分析

2022-02-19 01:53山,崔薇,吳
全科護(hù)理 2022年4期
關(guān)鍵詞:譫妄病死率異質(zhì)性

張 山,崔 薇,吳 瑛

譫妄是一種可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的急性認(rèn)知功能障礙綜合征,普通病房住院病人譫妄發(fā)病率為5%~23%,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)譫妄發(fā)病率高達(dá)70%~87%[1-2]。病人發(fā)生譫妄后會(huì)增加院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用以及院內(nèi)死亡率[3-4]。所以,早期預(yù)防譫妄的發(fā)生或早期干預(yù)以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間,將能夠消除或減少譫妄相關(guān)的不良臨床結(jié)局[5-6]。目前,越來(lái)越多的學(xué)者研究針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的集束化干預(yù)方案的效果,集束化方案是指根據(jù)病人的個(gè)體差異和臨床特征差異而制定的有針對(duì)性的干預(yù)措施,然而,結(jié)果卻存在一定的差異[7-8]。因此,本研究將分析高質(zhì)量的譫妄干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究,探索針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的集束化干預(yù)方案的有效性,為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文文獻(xiàn)在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索,外文文獻(xiàn)在PubMed、Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索,檢索詞為(“譫妄”O(jiān)R“術(shù)后譫妄”O(jiān)R“精神錯(cuò)亂”O(jiān)R“ICU綜合征”O(jiān)R“ICU譫妄”O(jiān)R“ICU精神病”)AND(“預(yù)防”O(jiān)R“干預(yù)”O(jiān)R“非藥物干預(yù)”O(jiān)R“定向訓(xùn)練”O(jiān)R“早期活動(dòng)”O(jiān)R“營(yíng)養(yǎng)療法”O(jiān)R“改善環(huán)境”O(jiān)R“改善睡眠”O(jiān)R“聽(tīng)力輔助”O(jiān)R“視力輔助”)。檢索時(shí)間為開(kāi)始收錄時(shí)間起到2021年3月。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為住院病人;③使用可靠的譫妄評(píng)估工具;④干預(yù)措施至少包含以下3種:定向訓(xùn)練、早期活動(dòng)、聽(tīng)力輔助、視力輔助、營(yíng)養(yǎng)支持、改善環(huán)境、改善睡眠;⑤結(jié)局指標(biāo)包括:譫妄發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、跌倒、住院死亡率。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法獲得全文,僅有摘要提供信息;②原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn);③系統(tǒng)評(píng)價(jià)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考Jadad評(píng)分量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行賦分,2名研究人員對(duì)于納入的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),1~2分為低質(zhì)量研究,3~5分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料提取 由2名研究者獨(dú)立閱讀全文并完成數(shù)據(jù)的收集,內(nèi)容包括:研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析,并根據(jù)I2來(lái)評(píng)價(jià)該研究的異質(zhì)性大小。若結(jié)果P>0.10,I2<50%,則認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析,若結(jié)果P<0.10,I2>50%,說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。定量資料選用加權(quán)均數(shù)差及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,定性資料選用比值比(odds ratio,OR)和95%CI表示。使用森林圖對(duì)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行表示;采用倒漏斗圖對(duì)是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索11 568篇關(guān)于譫妄預(yù)防或管理的研究,刪除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),初步納入文獻(xiàn)有56篇,進(jìn)一步閱讀全文后,排除44篇,最終12篇英文RCT納入。

2.2 文獻(xiàn)基本情況 12篇RCT樣本量共3 317例,報(bào)告的譫妄發(fā)生率為4.9%~53.0%(見(jiàn)表1)。

表1 納入研究的基本情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量 12篇RCT文獻(xiàn)最為高質(zhì)量,得分在3~5分,其中3篇未明確提出產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法[9-10,13],5篇未提及雙盲方法[7,11-12,14,15](見(jiàn)圖1)。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 12項(xiàng)研究測(cè)量了譫妄的發(fā)生率(見(jiàn)圖2),試驗(yàn)組病人譫妄發(fā)生率比對(duì)照組低40%(OR=0.60;95%CI:0.50~0.72)。根據(jù)科室分組,有3篇研究在ICU開(kāi)展(405例病人),結(jié)果顯示,集束化方案可以降低53%ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.47;95%CI:0.21~1.05;P=0.06),但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有9篇研究在非ICU開(kāi)展(2 912例病人),結(jié)果顯示,集束化措施可降低37%非ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.63;95%CI:0.51~0.76;P<0.01)。

2.4.2 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間比較 4項(xiàng)研究報(bào)告了譫妄持續(xù)時(shí)間,試驗(yàn)組病人譫妄持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組短0.49 d,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16,見(jiàn)圖3)。

圖3 兩組病人譫妄持續(xù)時(shí)間比較的Meta分析

2.4.3 兩組總住院天數(shù)比較 8項(xiàng)研究報(bào)告了總住院天數(shù),試驗(yàn)組病人總住院天數(shù)比對(duì)照組短0.77 d,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27,見(jiàn)圖4)。

圖4 兩組病人總住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.4 兩級(jí)跌倒發(fā)生率比較 3項(xiàng)研究報(bào)告了跌倒,兩組病人跌倒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.54,P=0.31,見(jiàn)圖5)。

圖5 兩組跌倒發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5 兩組住院病死率比較 3項(xiàng)研究報(bào)告了住院病死率,試驗(yàn)組病人住院病死率比對(duì)照組低(OR=0.21,P=0.000 3,見(jiàn)圖6)。

圖6 兩組病人住院病死率比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚 根據(jù)漏斗圖結(jié)果,集束化干預(yù)與譫妄發(fā)生率、總住院天數(shù)關(guān)系的研究發(fā)表偏倚不明顯。其他結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量少,未作漏斗圖分析。

3 討論

本Meta分析發(fā)現(xiàn)針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的措施可以有效降低40%譫妄發(fā)生率。雖然譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,但已認(rèn)可是由于多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生[19-20]。隨著譫妄危險(xiǎn)因素的增加,譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,因此針對(duì)病人存在的多種可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可能是目前臨床最有效的干預(yù)方法[21]。本Meta分析中的集束化干預(yù)方案主要是針對(duì)譫妄的認(rèn)知功能障礙、活動(dòng)受限、聽(tīng)力受損、視力受損、營(yíng)養(yǎng)缺乏、睡眠剝奪等危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果支持使用集束化措施來(lái)預(yù)防譫妄的發(fā)生,臨床醫(yī)護(hù)人員可有針對(duì)性地選擇集束化措施來(lái)實(shí)施。此外,本Meta分析還發(fā)現(xiàn)集束化方案可使病人的住院病死率降低79%。由于譫妄是導(dǎo)致住院病人病死率增加的重要原因[22],降低譫妄發(fā)生率可降低住院病死率。

本Meta分析發(fā)現(xiàn)集束化干預(yù)方案有降低病人跌倒發(fā)生率的趨勢(shì)。此發(fā)現(xiàn)與相關(guān)研究對(duì)譫妄非藥物預(yù)防措施的Meta分析結(jié)果有所差異[5],其Meta分析中有4項(xiàng)研究(2項(xiàng)RCT,2項(xiàng)非RCT)報(bào)告了跌倒情況,經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人跌倒發(fā)生率降低62%??赡苁怯捎赥ammy研究的主體為老年病人,為發(fā)生跌倒的高危人群;此外,不同的研究類型也可能是導(dǎo)致兩項(xiàng)研究結(jié)果有差異的原因。

本研究采用了全面的文獻(xiàn)檢索策略,共納入12項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究,包含3 317例病人,提高了Meta分析對(duì)研究結(jié)果的檢驗(yàn)效能,使研究結(jié)論可信度增加。此外,還限制了研究的異質(zhì)性以及嚴(yán)格控制了潛在的選擇偏倚,如預(yù)先確定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)所有納入研究的質(zhì)量。

本研究存在以下局限性。首先,文獻(xiàn)中選擇性報(bào)告的偏倚會(huì)導(dǎo)致Meta分析可能高估了集束化措施對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響。盡管各研究在研究問(wèn)題和干預(yù)措施方面存在相似之處,但所有研究都存在一定程度的異質(zhì)性,如研究設(shè)計(jì)、樣本大小和結(jié)局指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不同,限制了對(duì)綜合結(jié)果的解釋。另外,根據(jù)預(yù)先確定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn),本文排除了一些在譫妄干預(yù)領(lǐng)域具有影響力的非RCT研究[23]。盡管存在上述局限性,本Meta分析的結(jié)果仍具有臨床借鑒意義。

4 小結(jié)

本Meta分析表明集束化干預(yù)不僅可以有效降低譫妄的發(fā)生率,還能降低病人的死亡率,提升臨床護(hù)理質(zhì)量。近年來(lái),大量研究對(duì)降低譫妄發(fā)生率的干預(yù)方案進(jìn)行探索,其中針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的集束化方案在降低ICU譫妄風(fēng)險(xiǎn)方面的研究前景尤為可觀。未來(lái)我國(guó)應(yīng)開(kāi)展更多的大樣本多中心RCT,以集束化策略為干預(yù)手段的高質(zhì)量臨床研究,為探索集束化措施在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的效果提供科學(xué)依據(jù)。

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