漆紅梅，喻春紅，易小紅，魏嬋娟，曾燕英，朱金鳳，陽(yáng) 華

醫(yī)用粘膠是用來拉合傷口邊緣或?qū)⒁恍┩庠谖锲啡缒z布、敷料、導(dǎo)管、心電電極、造口袋等固定于皮膚的產(chǎn)品[1]。隨著醫(yī)用粘膠在臨床的廣泛使用，其導(dǎo)致的醫(yī)用粘膠皮膚損傷(MARSI)也日益引起醫(yī)務(wù)人員的重視。醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷主要有機(jī)械性(皮膚剝離、起皰、皮膚撕裂)、皮炎(對(duì)粘接劑的刺激)和其他(浸漬和毛囊炎)三大類[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，MARSI的發(fā)生率為3.4%～32.8%，而機(jī)械性對(duì)病人的危害更大，可引起病人疼痛、傷口感染、創(chuàng)面增大、傷口延遲愈合等并發(fā)癥，降低了病人的生活質(zhì)量，也增加了醫(yī)療成本[3-5]。有文獻(xiàn)報(bào)告，機(jī)械性醫(yī)用粘膠相關(guān)性損害可采用處理一般傷口的方法對(duì)MARSI進(jìn)行治療，可采用凡士林紗布或聯(lián)合磺胺嘧啶銀[6]，也有應(yīng)用燒傷膏或京萬(wàn)紅對(duì)水皰進(jìn)行處理[7]等。以上研究結(jié)果各有利弊，療效不確切。本研究旨在探討復(fù)方桐葉燒傷油在機(jī)械性醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損害中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2021年2月在南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院期間出現(xiàn)機(jī)械性醫(yī)用粘膠皮膚損傷的病人80例，按拋硬幣的方式隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)用粘膠導(dǎo)致的機(jī)械性皮膚損傷，包括水皰、皮膚破損、撕裂等；②語(yǔ)言表達(dá)、理解能力正常；③愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)用粘膠皮膚損傷在顏面部；②皮膚損傷面積過大，需外科植皮者；③對(duì)干預(yù)中的外用藥物過敏者；④中途退出者。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組，構(gòu)建預(yù)防方案 組長(zhǎng)由傷口治療師擔(dān)任，組員包括科室主管醫(yī)生、科室皮膚小組聯(lián)絡(luò)員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師及責(zé)任護(hù)士、研究生各1人，共7人。科室皮膚小組聯(lián)絡(luò)員納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士并自愿參與此研究；有5年以上皮膚護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。研究開展前2周由傷口治療師對(duì)全體研究小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括4個(gè)方面，分別包括MARSI的基礎(chǔ)知識(shí)、分類及常用工具、如何預(yù)防醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷(皮膚準(zhǔn)備、使用和去除醫(yī)用粘膠的技術(shù)、皮膚防護(hù)產(chǎn)品和/或粘合去除劑的使用)、傷口愈合計(jì)分表(PUSH)的介紹、研究人員之間可信度檢驗(yàn)等。

1.2.2 研究的開展 研究人員在開展研究前，參考2013年國(guó)際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷相關(guān)內(nèi)容的專家共識(shí)[1]自行設(shè)計(jì)，再經(jīng)研究小組討論及院內(nèi)5名專家函詢，根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂與完善，最終確定研究人員及病人需要掌握的相關(guān)內(nèi)容：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損害的預(yù)防清單及病人告知小活頁(yè)。

1.2.2.1 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損害的預(yù)防清單 研究人員在使用醫(yī)用膠粘劑前，需要對(duì)照該清單檢視自己的行為，在項(xiàng)目后面打鉤。

表2 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損害的預(yù)防清單

1.2.2.2 告知病人相關(guān)信息并取得病人同意 醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷的預(yù)防及處理需要病人的共同參與，因此研究人員在使用醫(yī)用膠粘劑前，需要告知病人一些相關(guān)的信息：M-A-R-S-I，并取得病人同意。①定義(Meaning,M)：什么是醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷?在剝離黏附醫(yī)療設(shè)備(包括但不限于膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口閉合條)過程中可能發(fā)生皮膚損傷。損傷包括皮膚剝離、皮膚撕裂、水皰、發(fā)炎和發(fā)紅。如果水分不能從粘接劑醫(yī)療裝置中逸出，皮膚也可以軟化。②病因(Aetiology，A)：是什么導(dǎo)致醫(yī)用粘連相關(guān)的皮膚損傷?最常見的原因是，在剝離黏附醫(yī)療設(shè)備過程中，皮膚層被剝離、撕裂、受到張力或暴露在摩擦中。其他原因還包括皮膚反應(yīng)，比如對(duì)黏接劑產(chǎn)品中使用的化學(xué)物質(zhì)或材料的皮炎，濕氣會(huì)滯留在粘接劑裝置下，或者細(xì)菌會(huì)滯留在毛囊中。③風(fēng)險(xiǎn)(Risk，R)：誰(shuí)易受影響?任何需要在皮膚上涂抹醫(yī)用膠粘劑的人都有危險(xiǎn)。然而，風(fēng)險(xiǎn)最大的人群包括那些皮膚脆弱的人，如嬰兒和兒童、老年人、皮膚疾病如皮炎和濕疹的病人、四肢腫脹的病人、正在服用激素、抗凝血?jiǎng)┗蚧煹忍囟ㄋ幬锘蛑委煹牟∪耍邮芊派渲委煹牟∪撕托枰磸?fù)拆除膠帶/敷料的病人。一些健康狀況，如糖尿病和腎臟疾病，也與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。④副作用(Side effects，S)：醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷的后果是什么?這些損傷可能很痛，需要時(shí)間來愈合。因此，當(dāng)您接受需要使用醫(yī)用膠粘劑的手術(shù)時(shí)，一定要意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)，并與衛(wèi)生專業(yè)人員討論如何避免使用。⑤干預(yù)(Intervention，I)：我們能預(yù)防這些皮膚損傷嗎?在大多數(shù)情況下，有一些簡(jiǎn)單且有效的預(yù)防措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取，以減少發(fā)生醫(yī)療粘合劑相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。每天保濕，使用保護(hù)皮膚不受傷害的產(chǎn)品(防曬霜、皮膚屏障、去除膠粘劑)，喝足夠的水，保持皮膚水潤(rùn)健康。在給你使用醫(yī)用膠粘劑之前，請(qǐng)確保有健康專業(yè)人員對(duì)你進(jìn)行皮膚評(píng)估。將幫助他們選擇一種不會(huì)傷害你皮膚的醫(yī)療粘合劑。衛(wèi)生專業(yè)人員也可以使用特殊的應(yīng)用和去除技術(shù)，將任何皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

1.2.2.3 研究人員遵醫(yī)囑或操作規(guī)程使用醫(yī)用粘膠 在病人使用醫(yī)用粘膠后研究人員將剝除醫(yī)用粘膠后30 min或30 min以上的時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他皮膚異常進(jìn)行測(cè)量記錄，現(xiàn)場(chǎng)記錄皮損類型、程度、面積、滲液、換藥時(shí)主訴等，再根據(jù)傷口愈合計(jì)分表(PUSH)進(jìn)行評(píng)分記錄。

1.2.3 干預(yù)方法 入選的80例機(jī)械性醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損害的病人，按照拋硬幣方法隨機(jī)分為2組，分別采用凡士林紗布(對(duì)照組)和復(fù)方桐葉燒傷油(試驗(yàn)組)持續(xù)外敷。試驗(yàn)組病人局部采用復(fù)方桐葉燒傷油浸濕紗布后持續(xù)濕敷患處，外敷范圍超過皮膚損害范圍2 cm，每天早晚更換2次，有創(chuàng)面者操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)照組病人采用凡士林紗布，持續(xù)濕敷患處，外敷范圍超過皮膚損害范圍2 cm，每天早晚更換2次，有創(chuàng)面者操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。兩組病人通過評(píng)估，如為水皰者，先將水皰內(nèi)液體抽出，再實(shí)施以上干預(yù)措施。兩組病人如創(chuàng)面有感染，加用磺胺嘧啶銀軟膏。通過比較兩組病人皮膚損害處傷口轉(zhuǎn)歸及換藥時(shí)病人主訴疼痛情況來對(duì)比兩種干預(yù)方式的療效。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法

1.2.4.1 傷口愈合效果 采用美國(guó)壓瘡專家組(NPUAP)設(shè)計(jì)的壓瘡愈合計(jì)分表(PUSH)[8]，對(duì)傷口面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)計(jì)分的總和進(jìn)行計(jì)分并判斷治療效果，最高分17分表明嚴(yán)重，最低分0分表示愈合，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。該量表已被用于各類傷口的預(yù)后評(píng)估[9]。

1.2.4.2 疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估,0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為極重度疼痛。

2 結(jié)果

表3 兩組病人干預(yù)后傷口愈合效果比較 單位：分

表4 兩組病人換藥時(shí)VAS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

醫(yī)用粘膠皮膚損傷指在移除粘膠產(chǎn)品后的30 min或30 min以上的時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他皮膚異常(包括但不僅限于水皰、大泡、糜爛或撕裂)。因皮膚是抵御感染的第一道防線，當(dāng)皮膚與醫(yī)用粘合劑之間的附著強(qiáng)度大于單個(gè)細(xì)胞之間的附著強(qiáng)度，從而導(dǎo)致表皮層分離或表皮與真皮層分離，就會(huì)造成醫(yī)用粘膠皮膚損傷，皮膚完整性的喪失會(huì)導(dǎo)致有害細(xì)菌進(jìn)入身體，進(jìn)而導(dǎo)致局部感染[2]。其中，F(xiàn)arris的調(diào)查研究結(jié)果表明：MARSI的常見的形式是接觸性皮炎，其次是表皮剝脫，張力性損傷或者水皰，浸漬，皮膚撕裂[10]。但機(jī)械性醫(yī)用粘膠皮膚損傷較接觸性皮炎對(duì)病人的影響更大，它直接破壞皮膚的完整性，1例病人每發(fā)生 1 次皮膚撕脫傷， 其醫(yī)療費(fèi)用平均增加21.96美元[5]。MARSI可以發(fā)生于任何科室、任意年齡段的病人，以老年病人居多，呂娟等[11]報(bào)告老年人MARSI的發(fā)生率達(dá)12.85%，這與本研究中發(fā)生MARSI的病人平均年齡在65歲以上一致。

有文獻(xiàn)報(bào)告，機(jī)械性醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損害可采用處理一般傷口的方法對(duì)MARSI進(jìn)行治療，可采用凡士林紗布換藥；凡士林紗布較普通紗布有較好的滋潤(rùn)創(chuàng)面作用，廣泛被用作于各類創(chuàng)面敷料。然而凡士林油紗布透氣性差，可降低局部細(xì)胞的氧供，導(dǎo)致切口新生肉芽生長(zhǎng)緩慢[12]，且不能持續(xù)保持創(chuàng)面濕潤(rùn),干燥易導(dǎo)致切口局部細(xì)胞脫水，增加切口與紗布間的粘連，使得敷料揭去困難，甚至帶出新生肉芽組織，延遲創(chuàng)面愈合,且增加了病人換藥的痛苦[13]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，皮膚損害多因局部正氣不足，邪氣結(jié)聚，氣血凝聚而產(chǎn)生的外部形癥[14]。復(fù)方桐葉燒傷油為純中藥制劑，已廣泛運(yùn)用于燒傷創(chuàng)面、壓瘡創(chuàng)面、潰瘍換藥等領(lǐng)域，主要成分為桐葉、麻油，具有消腫、生肌、解毒、抗感染的功效[15]。此藥能夠破壞創(chuàng)面細(xì)菌核糖體功能，破壞細(xì)胞膜的相應(yīng)通透性,對(duì)細(xì)菌進(jìn)行誘導(dǎo),使其逐漸凋亡,有著較廣的抗菌譜,且抗感染效能突出[16-18]；此外,還能保護(hù)間葉生態(tài)組織,改善微循環(huán),中藥的活血化瘀、祛腐生肌作用可疏通瘀滯的血液循環(huán)，促進(jìn)組織快速生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[19]。復(fù)方桐葉燒傷油當(dāng)中的桐葉成分不僅能減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛,而且還能減輕皮膚創(chuàng)傷[20]。劉麗莎等[21]研究報(bào)告，復(fù)方桐葉燒傷油能明顯抑制小鼠扭體反應(yīng)，提高小鼠的熱板痛閾值,具有較好的鎮(zhèn)痛作用。復(fù)方桐葉燒傷油能持續(xù)保濕，不易變干，與皮膚貼合好[19],不僅能對(duì)局部皮膚浸潤(rùn)肥厚有控制效果,而且還能為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件[22]。

由于醫(yī)療膠粘相關(guān)的皮膚損傷是一種可避免的傷害，其發(fā)生可以視為護(hù)理工作的疏忽，可能存在未上報(bào)等主觀條件限制，因此未能進(jìn)行大樣本、多中心的調(diào)查分析。