陳 燕，和優(yōu)娟，張東東，田博振，石普峰

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038；2.西安大興醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710016)

肝癌是一種惡性程度高的疾病，其病死率常年居高不下[1]。臨床多主張外科手術(shù)治療肝癌患者，近年來腔鏡手術(shù)具有組織創(chuàng)傷面積小、術(shù)中出血量少、住院時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床治療肺癌、肝癌等患者，腹腔鏡的使用大大降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者組織造成的損傷，目前腹腔鏡肝癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療肝癌的主要方案[2]。術(shù)后疼痛是傷害性刺激，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)可引起術(shù)后各種不良反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)[3]。對于術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)前許多專家提出多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，但目前尚沒有統(tǒng)一鎮(zhèn)痛方案，仍然處在探索的階段。傳統(tǒng)的術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)在臨床應(yīng)用廣泛，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，雖鎮(zhèn)痛效果明確，但患者不良反應(yīng)發(fā)生率高，可引起患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。研究[6]顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腹部及盆腔手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好。本研究通過PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯觀察其對腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能及血清致痛物質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月行腹腔鏡肝癌根治術(shù)肝癌患者66例。按數(shù)字表法隨機分成觀察組和對照組，每組33例。觀察組：男16例，女17例，年齡35～75歲，平均(53.75±6.65)歲，體重指數(shù)(BMI)(22.12±1.86)kg/m2，術(shù)前Child-Pugh分級：A級24例、B級9例。對照組：男18例，女15例，年齡36～75歲，平均(54.01±6.87)歲；BMI為(22.86±1.74)kg/m2，術(shù)前Child-Pugh分級：A級25例、B級8例。兩組患者性別、年齡、BMI和術(shù)前Child-Pugh分級比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲；符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015版)》中原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均為原發(fā)性肝癌，經(jīng)CT、核磁共振成像或病理組織學(xué)檢查確診；符合手術(shù)指征；患者及家屬對本研究了解且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；存在凝血系統(tǒng)紊亂者；存在全身性感染性疾病者；凝血功能障礙者；合并其他嚴(yán)重心腎肺疾病者；長期服用免疫制劑藥物者；具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本項研究，同意實施。

1.2 麻醉方法 術(shù)前8 h患者不得進食飲水，進入手術(shù)室后行血壓、心率、呼吸頻率、心電圖等常規(guī)生命體征監(jiān)測。觀察組患者采取側(cè)臥位，麻醉誘導(dǎo)前進行胸椎旁神經(jīng)阻滯，連接神經(jīng)刺激器，常規(guī)消毒鋪巾后，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下從 T4～T7棘突向進行穿刺，以術(shù)側(cè)旁移 2.5 cm 作為穿刺點，當(dāng)穿刺針觸及橫突后會感到阻力，此時移動穿刺針進針方向沿椎板外緣或向外移，并調(diào)節(jié)穿刺針穿刺角度使其跨過橫突。在穿刺過程中要時刻關(guān)注肋間肌肉運動情況?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液，即可注射5 ml、0.38%的鹽酸羅哌卡因，所有患者均成功阻滯。對照組在麻醉誘導(dǎo)前不采取任何措施，兩組均靜脈推注舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 以及羅庫溴銨 1 mg/kg，患者均行氣管插管機械通氣。術(shù)中給予1.3 μg/kg七氟醚及0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼以進行麻醉維持，術(shù)中間斷靜脈推注羅庫溴銨0.2 mg/kg維持鎮(zhèn)痛和肌松，使用劑量可根據(jù)患者具體情況進行。手術(shù)完成后，兩組患者均以芬太尼15 μg/kg(用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 ml)進行PCIA，設(shè)置背景輸注 1 ml/h，時間設(shè)定為20 min，負(fù)荷量 2 ml，單次自控量 2 ml，持續(xù)注射量為2.5 ml/h。術(shù)后患者根據(jù)疼痛視覺模擬量表(VAS)評分調(diào)節(jié)PICA泵設(shè)置參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉一般情況：記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間(麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管)、清醒時間(術(shù)畢至喚醒)、拔管時間(術(shù)畢至拔管)。

1.3.2 VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分：記錄患者手術(shù)結(jié)束后即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束后6 h(T2)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T3)和手術(shù)結(jié)束后48 h(T4)的VAS評分[8]，患者未感覺明顯疼痛計為0分，患者自覺疼痛難忍，需采取止痛措施計為10分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9]：患者表現(xiàn)為不安靜且煩躁不安計為1分；患者情緒穩(wěn)定且能安靜配合醫(yī)護人員工作計為2分；患者表現(xiàn)為嗜睡，且能服從醫(yī)護人員安排、配合完成各項指令計為3分；患者表現(xiàn)為睡眠時間正常，可正常喚醒計為4分；患者表現(xiàn)為呼吸反應(yīng)遲緩計為5分；深睡眠，對刺激無反應(yīng)計為6分。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測：在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、T1、T2、T3和T4時刻，采取患者靜脈血5 ml，采取4 ℃下離心，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(購于杭州鉑賽生物科技有限公司)檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.4 致痛物質(zhì)水平檢測：在T0、T1、T2、T3和T4時刻采集患者外周靜脈血5 ml，離心分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)和P物質(zhì)水平。試劑盒購于蘇州露水生物科技有限公司。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制(呼吸變深變慢，呼吸頻率<8次/min或脈搏血氧飽和度<90%)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉一般情況比較 觀察組患者誘導(dǎo)時間、清醒時間、拔管時間均明顯小于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉一般情況比較(min)

2.2 兩組患者術(shù)后免疫功能比較 T0～T4各時點組間、組內(nèi)CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后 T1～ T4時間點 CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞和 CD4+/CD8+值均低于 T0時，而觀察組 T2～ T4時點 CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞和 CD4+/ CD8+水平與對照組組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點免疫功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組患者術(shù)后T1、T2、T3和T4時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮(zhèn)靜評分比較(分)

2.4 兩組患者各時間點血清致痛物質(zhì)水平比較 與T0時刻相比，兩組患者T1～T4時刻血清5-HT和P物質(zhì)水平明顯升高(均P<0.05)。觀察組T1～T4時刻血清5-HT和P物質(zhì)水平明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點血清致痛物質(zhì)水平比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率9.09%明顯低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率21.21%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后T1～T4時間點CD3+、CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+值均低于T0時，而觀察組T2～T4時點CD3+、CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+水平與對照組組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CD3+、CD4+和CD8+是淋巴細(xì)胞表面抗原，其細(xì)胞功能取決于T淋巴細(xì)胞總值(CD3+)及其亞群(CD4+、CD8+)的相對組成，當(dāng)機體受到外界損傷或感染時，T淋巴細(xì)胞動態(tài)平衡受到破壞，抵抗能力下降[10]。當(dāng)機體免疫能力下降時，機體內(nèi)CD4+淋巴細(xì)胞逐漸減少，導(dǎo)致CD4+/CD8+比值動態(tài)平衡失調(diào)，感染疾病風(fēng)險增加[11]。近年來，隨著臨床工作者加大對T淋巴細(xì)胞的研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病都存在T細(xì)胞亞群分布異常的情況，而CD4+/CD8+比值已成為評估機體免疫能力的重要指標(biāo)。既往研究[12]顯示，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用乳腺癌手術(shù)患者麻醉可有效抑制術(shù)后CD3+、CD4+和CD8+，這與本研究內(nèi)容存在偏差。分析其原因可能是選擇麻醉方式和劑量不同造成的。本研究結(jié)果顯示，PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉患者在T2～T4時點CD3+、CD4+、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，說明該麻醉方案對患者的免疫功能系統(tǒng)造成的損傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)后疼痛即手術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，是機體受到手術(shù)傷害刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng),包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)[13]。手術(shù)作為一種傷害性刺激，它會使外周的傷害性感受器被激活，受損傷的局部組織向細(xì)胞外液釋放一些能引起疼痛的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，包括三磷酸腺苷、5-HT、C纖維釋放的P物質(zhì)、組胺等[14-15]。這些致痛物質(zhì)可間接導(dǎo)致痛覺過敏，引起傷害性反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)甚至引起不良反應(yīng)[16-17]。本項研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組和對照組患者T1～T4時刻血清5-HT和P物質(zhì)水平明顯高于麻醉誘導(dǎo)前時刻；觀察組患者在T1～T4時刻血清5-HT和P物質(zhì)水平明顯低于對照組。5-HT作為一種外周致痛介質(zhì)，分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織中，參與機體痛覺過敏反應(yīng)，也參與鎮(zhèn)痛作用的信息傳導(dǎo)，對相關(guān)疾病的機制具有重要意義[18]。既往研究[19]顯示，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼可有效降低胸段食管鱗癌病人術(shù)后血清5-HT水平，緩解患者疼痛感。P物質(zhì)是是廣泛分布于細(xì)胞神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，與5-HT相互影響，在痛覺信息的逐級傳遞的過程中協(xié)同作用激活鄰近的傷害感受器產(chǎn)生更多致痛物質(zhì)，加重術(shù)后疼痛反應(yīng)。既往研究[20]顯示，鹽酸羥考酮應(yīng)用于脊柱骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低P物質(zhì)和5-HT的釋放，有效緩解疼痛。本研究結(jié)果說明，PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛可明顯降低患者血清中5-HT和P物質(zhì)水平，且效果明顯，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后T1、T2、T3和T4時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，說明PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛，增強鎮(zhèn)痛效果，獲得良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率小于對照組。本研究結(jié)果說明，采用PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛安全有效，不良反應(yīng)小。

綜上所述，采用PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛對患者免疫功能影響較小，且可有效抑制致痛物質(zhì)釋放，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，可減少不良反應(yīng)發(fā)生。