趙 瑾，周艷紅，白小英

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，陜西 西安 710038)

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織在子宮體、頸增生形成的良性腫瘤，典型癥狀為月經(jīng)異常、壓迫癥狀、影響妊娠等，也有部分患者無癥狀[1]。在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，隨著患者子宮體積增大，子宮肌瘤病灶導(dǎo)致的出血加重，月經(jīng)量增多，發(fā)生繼發(fā)性貧血的風(fēng)險(xiǎn)增大，進(jìn)而影響凝血功能。目前，國內(nèi)外有不少關(guān)于子宮肌瘤患者出現(xiàn)凝血功能異常的個(gè)案報(bào)道，尤其是合并其他凝血功能影響因素時(shí)，發(fā)生出血性相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，提示此類患者的凝血功能可能處于異常狀態(tài)[2-3]。然而，子宮肌瘤患者凝血功能改變的臨床意義如何，是否存在低凝狀態(tài)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。與此同時(shí)，繼發(fā)性貧血是子宮肌瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，亦是影響病情及預(yù)后的重要因素，當(dāng)前臨床急需尋找與子宮肌瘤患者子宮體積密切相關(guān)的指標(biāo)，用于預(yù)測繼發(fā)性貧血，目的是為制定子宮肌瘤的治療策略提供依據(jù)。鑒于凝血功能處于異常狀態(tài)的子宮肌瘤患者，其子宮體積及繼發(fā)性貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均可能較大，由此推測，分析患者的凝血功能，有助于評估病情及預(yù)后，指導(dǎo)臨床診治?，F(xiàn)階段，關(guān)于子宮肌瘤患者凝血功能與子宮體積的關(guān)系的研究鮮有報(bào)道，能否用于預(yù)測繼發(fā)性貧血，仍存在爭議。對此，本研究采取前瞻性分析子宮肌瘤患者凝血功能的改變，探討凝血功能指標(biāo)與子宮體積的關(guān)系及其對繼發(fā)性貧血的預(yù)測價(jià)值，旨在為制定治療策略提供依據(jù)，以增加臨床獲益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院自2019年3月至2021年3月接診的180例子宮肌瘤患者作為觀察組，年齡21～50歲，平均(40.27±4.38)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②符合子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)正常；④知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、其他生殖系統(tǒng)癥狀、凝血功能異常者；②患有血液系統(tǒng)疾病者；③長期服用抗凝藥物者；④妊娠期、哺乳期婦女或已絕經(jīng)者。另選同期的180例健康體檢者作為對照組，年齡20～50歲，平均(38.71±4.16)歲。

1.2 研究方法 所有受試組入組24 h內(nèi)，抽取清晨空腹靜脈血10 ml，抗凝處理，以轉(zhuǎn)速3000 r/min離心10 min，分離血漿。使用STA-R Max全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑檢測凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；使用日本SYSMEX血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)含量，以Hb含量<110 g/L作為判斷繼發(fā)性貧血的標(biāo)準(zhǔn)[4]。在治療前行經(jīng)陰道彩超檢查，采用美國GE LOGIQ P3彩色多普勒超聲診斷儀測量子宮的長度、寬度和厚度，計(jì)算子宮體積，計(jì)算公式如下：子宮體積=長度×寬度×厚度×0.523[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)、子宮體積、凝血功能指標(biāo)(APTT、PT、INR、TT、FIB)，使用Pearson相關(guān)性分析凝血功能指標(biāo)與子宮體積的關(guān)系。根據(jù)觀察組患者是否發(fā)生繼發(fā)性貧血進(jìn)一步細(xì)分，分析觀察組貧血者與非貧血者凝血功能的差異，以受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價(jià)凝血功能指標(biāo)對繼發(fā)性貧血的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組子宮體積大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 觀察組APTT、PT長于對照組，TT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，子宮肌瘤患者PT、FIB均與子宮體積呈正相關(guān)(r=0.264、0.278，P=0.016、0.014),見圖1。

圖1 子宮肌瘤患者PT、FIB與子宮體積的相關(guān)性

2.4 觀察組貧血者與非貧血者凝血功能比較 在觀察組180例子宮肌瘤患者中，發(fā)生繼發(fā)性貧血47例，占26.11%。其中貧血者APTT長于非貧血者，F(xiàn)IB水平高于非貧血者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 觀察組貧血者與非貧血者凝血功能比較

2.5 APTT聯(lián)合FIB預(yù)測繼發(fā)性貧血的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，APTT聯(lián)合FIB預(yù)測子宮肌瘤患者發(fā)生繼發(fā)性貧血的AUC為0.904，大于APTT的0.618和FIB的0.607，經(jīng)De Long檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.704、2.973，均P=0.000),見圖2。

圖2 APTT聯(lián)合FIB預(yù)測繼發(fā)性貧血ROC曲線

3 討 論

子宮肌瘤患者常表現(xiàn)為長期月經(jīng)量增多，臨床學(xué)者普遍認(rèn)為是由于子宮肌瘤引起子宮體積增大所導(dǎo)致，與凝血功能異常有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。Clements等[6]研究發(fā)現(xiàn)，隨著子宮肌瘤病情的遷延和加重，子宮體積不斷增大導(dǎo)致的慢性失血，亦可反過來影響凝血功能。王艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者的病灶組織存在慢性出血，形成微血栓，激活纖溶系統(tǒng)，降解部分凝血因子，增多月經(jīng)量。與此同時(shí)，長期月經(jīng)量增多可能加重子宮肌瘤患者凝血功能的改變。因此，檢測子宮肌瘤患者的凝血功能，對后續(xù)臨床治療具有指導(dǎo)意義。從本研究表2結(jié)果可知，觀察組APTT、PT長于對照組，TT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組，意味著子宮肌瘤患者相對于健康體檢婦女處于失血狀態(tài)，也正反映了子宮肌瘤患者的月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長均較為常見，但具體機(jī)制尚需深入驗(yàn)證，這為研究子宮肌瘤的出血機(jī)制提供了方向。

Schlaff等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮肌瘤患者的子宮體積超過200 cm3時(shí)，凝血酶水平降低，提示血液處于低凝狀態(tài)，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。而本研究分析觀察組子宮肌瘤患者凝血功能與子宮體積的相關(guān)性，結(jié)果提示，PT、FIB均與子宮體積呈正相關(guān)，與Taheri等[9]的研究結(jié)果相符，也可以提示，子宮肌瘤患者凝血因子在長期出血過程中被消耗，隨著子宮體積不斷增大，伴隨著出血的加重和月經(jīng)量的增多，導(dǎo)致凝血因子的消耗增多，PT逐漸延長。FIB是凝血途徑進(jìn)行到最后的關(guān)鍵底物，隨著子宮體積的增大，F(xiàn)IB水平不斷升高，處于較高水平，原因可能在于局部失血隨之加重，凝血因子被消耗，阻斷凝血途徑，導(dǎo)致FIB未能參與凝血過程[10-11]。值得注意的是，子宮肌瘤患者月經(jīng)量增多、局部慢性失血均消耗了凝血因子而不會(huì)輕易導(dǎo)致出血，若一旦有激活溶纖系統(tǒng)的因素存在，降低FIB水平，失血的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。如Al-Hendy等[12]研究報(bào)道子宮肌瘤患者使用促性腺激素釋放激素類似物治療后出現(xiàn)月經(jīng)量增多。在臨床上，藥物治療對控制子宮肌瘤病情極其重要，若合并不孕癥的子宮肌瘤患者原先存在凝血功能異常，在使用促排卵藥物時(shí)可能導(dǎo)致凝血功能障礙，發(fā)生出血性相關(guān)癥狀[13]。由此可見，子宮肌瘤患者子宮體積較大，導(dǎo)致長期月經(jīng)量增多，勢必降低凝血功能，應(yīng)謹(jǐn)慎使用可影響凝血功能的藥物治療。

子宮肌瘤患者發(fā)生繼發(fā)性貧血很可能與長期月經(jīng)量過多有關(guān)，與凝血功能降低密切相關(guān)[14-16]。也有研究顯示，早期子宮肌瘤患者月經(jīng)量增多亦與凝血功能降低有關(guān)，當(dāng)病情進(jìn)展至貧血時(shí)，凝血功能發(fā)生明顯異常[17-19]。盡管血常規(guī)檢查對貧血的診斷準(zhǔn)確較高，但難以準(zhǔn)確評估子宮肌瘤患者發(fā)生繼發(fā)性貧血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床學(xué)者更青睞于應(yīng)用凝血功能指標(biāo)，預(yù)測繼發(fā)性貧血發(fā)生的可能性，為早期子宮肌瘤治療方案的制定提供依據(jù)。從本研究表3結(jié)果可知，觀察組貧血者APTT長于非貧血者，F(xiàn)IB水平高于非貧血者，提示當(dāng)子宮肌瘤患者的病情發(fā)展至繼發(fā)性貧血時(shí)，患者機(jī)體相對處于慢性失血狀態(tài)。因此，子宮肌瘤合并繼發(fā)性貧血患者APTT延長和FIB水平升高的可能原因之一是凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活，這與Andaloussi等[20]提出的機(jī)制一致，即子宮肌瘤導(dǎo)致局部慢性出血和月經(jīng)量增多，伴隨著凝血因子消耗和微血栓形成，激活纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致FIB水平升高。與此同時(shí)，本研究通過ROC曲線分析，顯示APTT聯(lián)合FIB預(yù)測繼發(fā)性貧血的效能較好。然而對于月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長的子宮肌瘤患者，能否通過干預(yù)凝血系統(tǒng)，防治繼發(fā)性貧血，目前仍然不清楚，因此，子宮肌瘤患者的凝血功能異常是因還是果，仍然有待進(jìn)一步研究。盡管如此，凝血相關(guān)指標(biāo)的異常仍提示子宮肌瘤患者存在慢性失血狀態(tài)。

綜上所述，子宮肌瘤患者存在凝血功能異常，PT、FIB與子宮體積呈正相關(guān)，APTT聯(lián)合FIB預(yù)測繼發(fā)性貧血的效能較好，值得臨床予以重視。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于初步揭示了凝血功能異常與子宮肌瘤患者子宮體積的關(guān)系及對繼發(fā)性貧血的預(yù)測價(jià)值，有望為制定合理的治療方案提供依據(jù)，增加患者的臨床獲益。