梁 赟，佘 濛，高子軍，董補懷

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院,陜西 西安 710054)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，人口平均壽命的延長，我國正加速步入老齡化社會[1]，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年攀升[2]。腰椎后路融合術常用于治療各種腰椎退行性疾病。該術式通過后路切除病變椎板，松解硬膜囊和神經(jīng)根，切除病變椎間盤，進而將植骨塊或融合器置入椎間隙，消除神經(jīng)卡壓，通過釘棒系統(tǒng)固定相應椎體，使椎體間的穩(wěn)定性得以恢復[3]。然而該手術方式常伴隨劇烈疼痛[4]，進而影響患者呼吸、循環(huán)、免疫系統(tǒng)的功能，延遲病人術后的康復。而且術后的早期疼痛軌跡具有特征性，術后第1天疼痛劇烈，第2天痛感顯著下降[5]。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)泵常用于腰椎后路融合術后的疼痛控制，因其安全有效而得到患者和醫(yī)護的廣泛認可。然而常規(guī)PCIA泵采用恒定背景劑量輸注鎮(zhèn)痛藥和鎖定時間自控按壓給藥，術后第1天常出現(xiàn)疼痛控制不足，而第2天患者痛感下降，背景劑量又不能隨之減少，導致患者因阿片類藥物的相對過量出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應。因此，設計一種最佳的PCIA泵給藥模式，盡可能在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎上減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低不良反應發(fā)生率，加速患者術后早期康復，是目前術后鎮(zhèn)痛的研究熱點[6]。本課題組擬對常規(guī)恒速PCIA泵進行改進，使其根據(jù)患者在判定時間內按壓PCIA鍵的次數(shù)自動調節(jié)下一判定時間段輸注的背景劑量，使整個術后鎮(zhèn)痛過程實現(xiàn)閉環(huán)反饋患者自控調整給藥，即智能PCIA(Smart-PCIA)給藥模式，現(xiàn)評價該設備用于腰椎后路融合術后鎮(zhèn)痛的有效性。

1 資料與方法

1.2 術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛方法 患者接入手術間后開放外周靜脈通路并滴注乳酸鈉林格液(規(guī)格500 ml，國藥準字H20044961),常規(guī)心電及腦電監(jiān)護。麻醉誘導依次靜脈注射0.02 mg/kg咪達唑侖(規(guī)格1 ml∶5 mg，國藥準字H19990027)，0.3 μg/kg舒芬太尼(規(guī)格1 ml∶50 μg，國藥準字H20054171)，1.5 mg/kg丙泊酚(規(guī)格50 ml∶500 mg，國藥準字H20040300)，0.6 mg/kg羅庫溴銨(規(guī)格5 ml∶50 mg，國藥準字H20093186)，待患者意識消失、肌松完善后插入氣管導管，連接呼吸機行機械通氣，參數(shù)設置為VT8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E為1∶2，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6～10 mg/(kg·h)復合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)(規(guī)格1 mg，國藥準字H20030197)，術中維持腦電雙頻指數(shù)40～60，根據(jù)平均動脈壓和心率情況使用血管活性藥物，使之波動幅度不超過基礎值的20%。切皮前追加舒芬太尼0.15 μg/kg，手術結束前30 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg用于緩解術后惡心嘔吐，術后逆轉殘余神經(jīng)肌肉松弛劑。手術結束送往麻醉后恢復室(Post-anesthesia care unit,PACU)并連接C組或S組鎮(zhèn)痛泵(ZZB-Ⅲ，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司)，患者完全蘇醒并達到PACU離室標準后送回病房。兩組PCIA泵所選用鎮(zhèn)痛藥物均為1.92 μg/kg右美托咪定(規(guī)格1 ml∶200 μg，國藥準字H20090248)復合0.96 μg/kg舒芬太尼(規(guī)格1 ml∶50 μg，國藥準字H20054171)，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 ml[7-8]，術后均應用PCIA泵48 h。S組根據(jù)患者在判定時間內按壓PCIA按鍵的次數(shù)相應調整下一判定時間段內藥物輸注的背景劑量，C組采用恒定背景劑量輸注藥物。S組可變背景劑量參數(shù)設置為：若前1 h內未按壓，則下1 h背景劑量減少0.1 ml/h，背景劑量最低降至1 ml/h；若前1 h內總按壓次數(shù)/有效按壓次數(shù)比值在1～3之間，則下1 h背景劑量不變；若前1 h內總按壓次數(shù)/有效按壓次數(shù)比值大于3，則下1 h背景劑量增加0.2 ml/h，背景劑量最高升至3 ml/h；背景劑量初始狀態(tài)設置為2 ml/h，單次劑量1.5 ml，鎖定時間15 min。C組參數(shù)設置為：背景劑量恒定為2 ml/h，單次劑量1.5 ml，鎖定時間15 min。兩組鎮(zhèn)痛泵均持續(xù)使用至術后48 h。若患者自感鎮(zhèn)痛不足，疼痛轉變?yōu)橹卸葧r(靜態(tài)VAS≥4分)，則單次肌注30 mg酮咯酸氨丁三醇(規(guī)格1 ml∶15 mg，國藥準字H20193141)，最少間隔6 h，最大日劑量不超過120 mg；若患者出現(xiàn)難以忍受的惡心嘔吐，則單次靜脈注射4 mg昂丹司瓊(規(guī)格2 ml∶4 mg，國藥準字H10970065)，最少間隔12 h，最大日劑量不超過8 mg。

1.3 觀察指標 ①記錄患者術中麻醉和手術方式等相關資料；②患者術后1～12 h(T0-1)，12～24 h(T1-2)，24～48 h(T2-3)，術后1～48 h(T0-3)時段內鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼和右美托咪定消耗量、PCIA鍵有效按壓和總按壓次數(shù)、PCIA泵使用期間的補救鎮(zhèn)痛率以及鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應發(fā)生率；③記錄患者術后1 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)和48 h(T3)時點的靜態(tài)及動態(tài)視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、改良警覺鎮(zhèn)靜評分(Modified Observer’s Assessment of Alert /Sedation,MOAA/S)；④患者術后鎮(zhèn)痛滿意度評分(0分為很不滿意，10分為非常滿意)。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉與手術資料比較 兩組麻醉時間、術中麻醉用藥量及手術方式等比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉與手術資料比較

2.2 兩組術后鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 術后T0-1時段內，舒芬太尼和右美托咪定消耗量S組高于C組(均P<0.05)。術后T1-2及T2-3時段內舒芬太尼和右美托咪定消耗量S組低于C組(均P<0.05)，S組術后泵內鎮(zhèn)痛藥物總消耗量低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛藥物使用量比較(μg)

2.3 兩組術后PCIA按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率比較 術后T0-1時段內，有效按壓次數(shù)S組顯著高于C組(P<0.05)，而總PCIA按壓次數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后T1-2及T2-3時段內S組PCIA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)均顯著多于C組(P<0.05)。C組在T0-1時段的補救鎮(zhèn)痛率顯著高于S組(P<0.05)，而在T1-2及T2-3時段內，兩組補救鎮(zhèn)痛率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后PCIA按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率比較

2.4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應及術后鎮(zhèn)痛滿意度比較 術后T0-1時段內兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后T2-3時段內C組惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于S組(P<0.05)，兩組皮膚瘙癢、頭暈及呼吸抑制的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。S組患者術后鎮(zhèn)痛滿意度高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應及術后鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.5 兩組患者術后VAS鎮(zhèn)痛評分和MOAA/S鎮(zhèn)靜評分比較 術后T0、T1、T2及T3時點的動、靜態(tài)VAS及MOAA/S評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后VAS鎮(zhèn)痛評分和MOAA/S鎮(zhèn)靜評分比較(分)

3 討 論

在腰椎后路融合術中，加強術后疼痛管理對于患者術后早期下床活動、預防肺部感染、血栓栓塞、減少住院時間、減少額外的鎮(zhèn)痛劑使用和提高患者的滿意度至關重要[9]。因此有必要探索腰椎手術后有效且安全的術后鎮(zhèn)痛方法。有人提倡使用PCEA或肌筋膜間隙阻滯作為腰椎手術術后鎮(zhèn)痛的方式[10-11]，這些技術可能有效，但由于脊柱手術可能損傷硬脊膜，因而可能有局麻藥穿透入鞘內的風險[12]。此外，PCEA或肌筋膜間隙阻滯可能出現(xiàn)感覺或運動障礙等神經(jīng)阻滯作用，從而存在腰椎手術并發(fā)癥被掩蓋的潛在風險[13]。我們選擇PCIA泵作為腰椎后路融合術后的鎮(zhèn)痛方式，在一定程度上規(guī)避了上述風險。

常規(guī)PCIA泵采用恒定背景劑量給藥，其背景劑量不會因患者按壓次數(shù)的改變而相應發(fā)生變化，加之PCIA給藥受到鎖定時間的限制，在一定時間段內反復多次按壓PCIA鍵并不能有效增加鎮(zhèn)痛泵藥物用量，故往往在術后第1天出現(xiàn)疼痛控制不足的現(xiàn)象，當?shù)?天患者痛感下降時，背景劑量又不能隨之降低，這種情況可能導致患者阿片類藥物使用相對過量，諸如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢甚至呼吸抑制等相關不良反應也隨之而來。近期研究表明，在分娩過程中使用閉環(huán)反饋自動給藥分娩鎮(zhèn)痛泵能夠起到更為精準的鎮(zhèn)痛效果，因該鎮(zhèn)痛泵能根據(jù)每小時產婦按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)自動調整下一小時鎮(zhèn)痛藥物輸注的背景劑量，在不增加鎮(zhèn)痛藥物用量的基礎上降低了產婦爆發(fā)痛的發(fā)生率，因而對母嬰更安全，且產婦滿意度更高[14]。本實驗S組患者使用的Smart-PCIA泵同樣基于“閉環(huán)反饋自動給藥”這一理念，使用可變背景劑量的Smart-PCIA泵，根據(jù)患者在評估時間段內按壓PCIA鍵的次數(shù)自動調整下一評估時段的泵輸注背景劑量，并首次以行腰椎后路融合術的患者為研究對象，評估其在脊柱外科領域的術后鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示，兩組麻醉與手術資料無統(tǒng)計學差異，而術后鎮(zhèn)痛相關資料卻存在統(tǒng)計學差異。該結果顯示在術后1～12 h的時段內，兩組患者PCIA總按壓次數(shù)組間比較無統(tǒng)計學差異。在術后1～12 h時段間，兩組的PCIA總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵內鎮(zhèn)痛藥物消耗量均高于后一時段。該結果提示，在腰椎后路融合術后12 h的時段內，可能由于患者鎮(zhèn)痛需求最為強烈。兩組鎮(zhèn)痛泵初始PCIA泵 2.0 ml/h的背景劑量無法滿足部分患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求，因而多次按壓PCIA鍵，導致泵內鎮(zhèn)痛藥物消耗量相應增加。術后12 h內，S組患者的PCIA有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物消耗量高于C組，而C組的補救鎮(zhèn)痛率則高于S組?？紤]可能由于在術后的前12 h內，盡管兩組總按壓次數(shù)相似，但C組有效按壓次數(shù)較S組少，且鎮(zhèn)痛泵內鎮(zhèn)痛藥物消耗量并不能有效滿足該組患者的鎮(zhèn)痛需求，因而需要更多的藥物補救鎮(zhèn)痛治療。而S組中部分患者總按壓次數(shù)/有效按壓次數(shù)比值大于3，導致Smart-PCIA泵背景劑量上調，因此鎮(zhèn)痛泵內鎮(zhèn)痛藥物消耗量較C組更多。

而在術后12～48 h時段內，兩組的PCIA總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)均較前一時段有所下降。S組在該時段內的PCIA總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)均高于C組，但舒芬太尼及右美托咪定消耗量卻低于C組。此外，兩組在該時段內補救鎮(zhèn)痛率無統(tǒng)計學差異。這一結果看似矛盾，但提示了與C組相比，S組可顯著減少術后12～48 h內鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，可能由于在這一時段內，患者的鎮(zhèn)痛需求并沒有上一時段內強烈，少部分患者Smart-PCIA泵按壓次數(shù)較多，但大部分患者由于Smart-PCIA泵按壓減少致背景劑量下調，總體鎮(zhèn)痛藥物消耗量相應減少。C組由于恒定的背景輸注速率，無法根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛需求適時調整下一時段的鎮(zhèn)痛藥物劑量，導致C組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相對過量使用。而在24～48 h時段內C組鎮(zhèn)痛藥物不良反應中的惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于S組，在一定程度上印證了這一結論。這與以往研究中，可變速率反饋輸注PCIA泵能減少術后阿片類藥物消耗量相一致[15]。但在術后12～48 h時段內，S組鎮(zhèn)痛總按壓及有效按壓次數(shù)均顯著多于C組，這與之前的研究結果不同[15]，這一矛盾產生的原因可能是兩種研究所采用Smart-PCIA泵的變速機制不同，本研究在確保鎮(zhèn)痛泵安全性的前提條件下，為增強患者自我參與疼痛治療的心理需求，設置PCIA總按壓次數(shù)/有效按壓次數(shù)比值大于3時增加背景劑量，以滿足患者實時的鎮(zhèn)痛需要。雖然S組在術后12～48 h時段內的按壓次數(shù)有所增加，但并未給患者帶來鎮(zhèn)痛不適的體驗。相反，Smart-PCIA泵在滿足鎮(zhèn)痛要求的前提下調整了鎮(zhèn)痛藥物在時間上的分布，提高了鎮(zhèn)痛藥物的利用率，減少了因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用不當而導致的不良反應。

本研究結果顯示，兩組患者在各時點的VAS疼痛評分和MOAA/S鎮(zhèn)靜評分均無統(tǒng)計學差異，而使用常規(guī)PCIA泵的患者在術后12 h內應用了更多的補救鎮(zhèn)痛。額外的補救鎮(zhèn)痛可能在一定程度上掩蓋了患者術后真實的疼痛變化趨勢。S組雖然減少了鎮(zhèn)痛藥物消耗但其鎮(zhèn)痛效果卻未因此降低。

本研究S組患者術后24～48 h內惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于C組，此外兩組患者在術后48 h內皮膚瘙癢、頭暈及低血壓等不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異?？紤]上述不良反應的發(fā)生主要與舒芬太尼和右美托咪定的用藥劑量有關。舒芬太尼由芬太尼衍生而來，屬于強阿片類藥物，主要作用于μ受體，與阿片類受體的親和力高，親脂性強，更容易通過血腦屏障，起效快，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果長久[16]，該藥物使用不良反應有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、呼吸抑制、尿潴留及腸道排空延遲等，其不良反應發(fā)生率與用藥劑量呈正相關[17]。右美托咪定選擇性激動腦內藍斑和脊髓中的α2腎上腺素受體，具有鎮(zhèn)靜、緩解焦慮和抗交感神經(jīng)興奮等作用，且無明顯呼吸抑制[18]，持續(xù)泵入右美托咪定可使其在短時間內到達效應部位并發(fā)揮顯著、快速的鎮(zhèn)靜效果[19]。右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)用可有效減少舒芬太尼用量、VAS評分和阿片類藥物相關的不良反應，提高患者滿意度[20]。有研究表明，在術后以梯度遞減的背景劑量輸注右美托咪定，可持續(xù)改善患者的睡眠質量[21]，這可能是S組患者滿意度高的原因之一，S組患者惡心嘔吐的發(fā)生率降低，更進一步提升了患者滿意度。

本研究不足之處在于，使用Smart-PCIA泵的患者須具備充分依從性，同時要求醫(yī)護人員對患者及家屬術前進行充分的鎮(zhèn)痛泵使用宣教，避免患者出現(xiàn)更多的無效按壓。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者因各種混雜因素對按壓PCIA鍵產生疑慮，因而需要提前與患者做好良好的溝通。

總之，相比較于常規(guī)PCIA泵，Smart-PCIA泵應用于腰椎后路融合術后，能在不影響鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果的基礎上，減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，減輕患者術后的惡心嘔吐發(fā)生，顯著地提升了患者的滿意度，值得應用推廣。