劉 貝，陸 璐，肖順華，王藝穎

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院 江蘇 南京 211800）

自2019年國務(wù)院印發(fā)《國家職業(yè)教育改革實(shí)施方案》后，高職教育 “中國特色高水平高職學(xué)校和專業(yè)建設(shè)計(jì)劃” （簡稱 “雙高計(jì)劃” ）正式啟動。 “雙高計(jì)劃” 明確指出：推進(jìn)高等職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)展以職業(yè)需求為導(dǎo)向、以實(shí)踐能力培養(yǎng)為重點(diǎn)、以產(chǎn)學(xué)研用結(jié)合為途徑的培養(yǎng)模式，開展高質(zhì)量職業(yè)培訓(xùn)，堅(jiān)持知行合一、工學(xué)結(jié)合。因此，強(qiáng)化職業(yè)需求導(dǎo)向成為目前高職實(shí)訓(xùn)改革的新重點(diǎn)。

同時，新冠肺炎疫情對我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。2020年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》也明確提出要著力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，加大全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，主要研究人體健康與疾病的本質(zhì)及其規(guī)律，是其他所有應(yīng)用醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和起點(diǎn)[1]?；仡櫩挂叩倪^程， “生物化學(xué)” 等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科對深入了解疾病、揭示疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律起到了重要作用。后疫情時代，全科臨床作為基層醫(yī)療力量的核心，在疫情常態(tài)化防控階段扮演著不可替代的角色。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢是既有學(xué)科分化，也有學(xué)科綜合，美國臨床醫(yī)學(xué)教育主張醫(yī)學(xué)生應(yīng)早期接觸患者，并進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)合[2]。在我國本科臨床專業(yè)教學(xué)中，已開始了早期臨床模式的探討，但在高職基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中鮮有報道。本課題基于早期臨床模式相關(guān)理念，結(jié)合Mini-CEX評價法，以 “生物化學(xué)” 課程為例，通過構(gòu)建高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) “生物化學(xué)” “三遞進(jìn)” 實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)與臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，改變基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科目實(shí)訓(xùn)注重性質(zhì)實(shí)驗(yàn)、偏離臨床實(shí)際操作的現(xiàn)狀?；贛ini-CEX評價法，構(gòu)建實(shí)訓(xùn)評價體系，注重對學(xué)生操作能力、溝通能力、解決問題能力的全方位評價，促使?？茖哟闻R床專業(yè)學(xué)生走上工作崗位后能夠快速適應(yīng)[3]，為其他臨床專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程提供實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)改進(jìn)思路。

1 當(dāng)前實(shí)訓(xùn)教學(xué)中面臨的問題

“生物化學(xué)” 是研究生物體內(nèi)化學(xué)組成與化學(xué)變化的基礎(chǔ)生命科學(xué)，是高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的專業(yè)基礎(chǔ)課，為學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療與防治原則等知識奠定基礎(chǔ)，在學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)中具有重要的地位[4]。 “生物化學(xué)” 課程的開設(shè)時間一般較早，學(xué)生很難將 “生物化學(xué)” 中所學(xué)知識與臨床實(shí)踐操作的原理聯(lián)系起來，導(dǎo)致很多學(xué)生學(xué)習(xí)起來興趣不大、動力不足[5]。目前，該課程實(shí)訓(xùn)教學(xué)存在的問題主要有實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練目標(biāo)安排不合理、評價模式單一、記憶性不強(qiáng)三方面。

1.1 實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練目標(biāo)安排不合理

臨床專業(yè)以加強(qiáng)學(xué)生對于臨床醫(yī)師的崗位勝任力作為培養(yǎng)目標(biāo)，在臨床實(shí)際中，醫(yī)師需要與患者進(jìn)行溝通和問診，針對患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行判斷，進(jìn)行生活健康指導(dǎo)等，是一項(xiàng)綜合型技能?，F(xiàn)階段臨床專業(yè) “生物化學(xué)” 實(shí)訓(xùn)以了解生化指標(biāo)檢驗(yàn)方法和原理為實(shí)訓(xùn)目標(biāo)，和臨床實(shí)際需求差別較大。

1.2 評價模式單一

目前 “生物化學(xué)” 實(shí)驗(yàn)成績的評定，主要是教師對學(xué)生的實(shí)驗(yàn)報告以及操作過程中的規(guī)范程度給予綜合性評價，但在實(shí)際情況中，教師的主要精力放在了對學(xué)生實(shí)驗(yàn)步驟的指導(dǎo)和具體操作的糾正上，難以對每一位學(xué)生都精準(zhǔn)地進(jìn)行評分，最后主要依賴實(shí)驗(yàn)報告進(jìn)行評價，導(dǎo)致學(xué)生的實(shí)驗(yàn)成績不能真實(shí)反映其實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，導(dǎo)致學(xué)生興趣不高，影響教學(xué)質(zhì)量。

1.3 記憶性不強(qiáng)

“生物化學(xué)” 課程涉及的蛋白質(zhì)、核酸等物質(zhì)均為體內(nèi)各個器官和組織協(xié)作運(yùn)行的基礎(chǔ)化學(xué)組成，微觀且較為抽象，傳統(tǒng)性質(zhì)實(shí)驗(yàn)大多只能觀察到宏觀現(xiàn)象，不便于記憶，課后學(xué)生更容易產(chǎn)生遺忘。

2 教學(xué)實(shí)施方法

2.1 前期調(diào)研臨床崗位及其他專業(yè)課程對本實(shí)訓(xùn)教學(xué)的需求

邀請學(xué)校實(shí)習(xí)合作醫(yī)院的相關(guān)科室參與調(diào)查，了解臨床專業(yè)在臨床實(shí)際工作中對生化知識及操作的需要。向?qū)W校擔(dān)任臨床專業(yè)課程的相關(guān)任課老師發(fā)放問卷，了解專業(yè)課程教學(xué)中涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程知識，以及對 “生物化學(xué)” 相關(guān)實(shí)訓(xùn)操作規(guī)范的要求。

2.2 基于早期臨床理念，構(gòu)建 “三遞進(jìn)” 實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式

基于早期臨床理念以及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) “生物化學(xué)” 實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，建立教學(xué)實(shí)施的具體流程。 “生物化學(xué)” “三遞進(jìn)” 實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式是指將理論與基礎(chǔ)性質(zhì)實(shí)驗(yàn)作為第一階段，兩者同步進(jìn)行，以 “生物化學(xué)” 實(shí)驗(yàn)的基本操作和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，為第二階段的綜合實(shí)訓(xùn)做好知識儲備。通過第二階段的綜合實(shí)訓(xùn)，緊密結(jié)合臨床實(shí)際。綜合實(shí)訓(xùn)從營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和營養(yǎng)狀況對健康與疾病的重要影響入手，培養(yǎng)學(xué)生融會貫通、實(shí)踐創(chuàng)新的能力。第三階段的崗位體驗(yàn)是指課后的志愿服務(wù)，老師帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)社區(qū)提供健康宣講、測血糖血壓等服務(wù)，讓學(xué)生在崗位體驗(yàn)的同時掌握教學(xué)重難點(diǎn)，為畢業(yè)后上崗工作做好準(zhǔn)備。崗位體驗(yàn)過程可以進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對于理論的記憶，并增強(qiáng)動手操作能力。在整個實(shí)訓(xùn)的過程中，教師應(yīng)注重教學(xué)前的調(diào)查，教學(xué)中的考核與管理，以及教學(xué)后的評價和反饋。

為保障教學(xué)核心方法的實(shí)施質(zhì)量，教學(xué)前向已畢業(yè)的學(xué)生、用人單位雙路徑調(diào)查職業(yè)需求和崗位要求；進(jìn)行學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)的學(xué)情分析；調(diào)查教師的教授需求，形成教學(xué)方案。

2.3 構(gòu)建Mini-CEX實(shí)訓(xùn)評價體系

結(jié)合前期調(diào)研結(jié)果設(shè)計(jì)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)配套的Mini-CEX量表。Mini-CEX評分法評價內(nèi)容全面，方便擴(kuò)展，同時測評方式較為簡便，教師根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)的項(xiàng)目，對Mini-CEX量表進(jìn)行設(shè)計(jì)[6]。針對 “生物化學(xué)” 作為臨床基礎(chǔ)課的特點(diǎn)，將傳統(tǒng)Mini-CEX評價表中的治療方案和用藥指導(dǎo)部分刪除，增加生活指導(dǎo)、健康科普等內(nèi)容。修改后用于實(shí)訓(xùn)評價的Mini-CEX測評表應(yīng)包含以下主要方面：①病人的病史調(diào)查；②用藥史調(diào)查；③問診和體格檢查；④如有必要，判斷應(yīng)采取的檢查項(xiàng)目；⑤根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行病情判斷；⑥與患者的溝通技巧；⑦健康科普；⑧生活囑咐和人文關(guān)懷等。每一分項(xiàng)設(shè)置三檔評分，1―3分為不達(dá)標(biāo)，4―6分為基本達(dá)標(biāo)，7―9分為優(yōu)秀[7]。實(shí)訓(xùn)時，教師根據(jù)設(shè)計(jì)好的Mini-CEX量表對學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場評價，評分結(jié)束后可以即時對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和反饋。

2.4 使用分組對照法進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐

選擇江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院2020級臨床專業(yè)學(xué)生526人，劃分實(shí)驗(yàn)組和對照組分別263人，分組實(shí)施教學(xué)實(shí)踐。以理論和實(shí)訓(xùn)兩項(xiàng)考核成績作為對比分析教學(xué)效果的主要依據(jù)，問卷調(diào)查作為次要依據(jù)，并為教學(xué)改進(jìn)方向提供參考。

實(shí)驗(yàn)組以 “三遞進(jìn)” 教學(xué)模式為基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)，在第二階段的綜合實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)中采用調(diào)整后的Mini-CEX評估方式進(jìn)行過程性考核，對照組學(xué)生接受傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)，兩組采取相同實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，不同教學(xué)方法進(jìn)行對比。課程結(jié)束后，分別進(jìn)行理論綜合考核和實(shí)驗(yàn)技能考核，理論考核形式為期末理論考試，實(shí)驗(yàn)技能考核形式為臨床診療情境模擬，比較兩組中理論綜合考核和實(shí)訓(xùn)技能考核的成績差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以問卷形式調(diào)查在不同教學(xué)方法下兩組學(xué)生對于教學(xué)效果的感受。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對該實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的認(rèn)可度、教學(xué)方法滿意度、教學(xué)內(nèi)容興趣度、臨床壓力指數(shù)等方面，評分標(biāo)準(zhǔn)均分為5檔，對應(yīng)分值1―5分，從5分 “非常認(rèn)同” 到1分 “非常不認(rèn)同”[8]。問卷最后包括學(xué)生的課堂體驗(yàn)感受、建議等。教師統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行對比分析，對教學(xué)進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，改進(jìn)流程。調(diào)查問卷中獲取的建議和感受往往能直接反映出教學(xué)過程的不足，需要教師歸納總結(jié)，并且需要和學(xué)生反饋已經(jīng)收集到的信息，促使學(xué)生重視并認(rèn)真思考后填寫問卷[9]。

3 結(jié)果與分析

課程成績分析采用SPSS數(shù)據(jù)分析，理論成績和實(shí)訓(xùn)技能考核成績進(jìn)行配對樣本T檢驗(yàn)，參考顯著性P值和差異幅度Cohen” s d值。

3.1 課程成績對比

表1 課程成績對比

理論成績部分配對差值正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，配對樣本T檢驗(yàn)結(jié)果顯示p<0.05，對照組與實(shí)驗(yàn)組間存在顯著性差異。其差異幅度Cohen” s d值為0.441，差異幅度較小。

實(shí)訓(xùn)技能考核部分配對差值正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，配對樣本T檢驗(yàn)結(jié)果顯示p<0.05，對照組與實(shí)驗(yàn)組間存在顯著性差異。其差異幅度Cohen” s d值為1.073，差異幅度非常大。

理論成績部分中，實(shí)驗(yàn)組總平均分高于對照組，實(shí)驗(yàn)組10%低分平均值顯著高于對照組，10%高分平均值也稍高于對照組。理論成績的對比情況說明了應(yīng)用早期臨床實(shí)踐模式結(jié)合Mini-CEX評價的教學(xué)方式在學(xué)生理論成績提升方面效果更優(yōu)。從理論成績的對比當(dāng)中，我們可以發(fā)現(xiàn)，新穎的教學(xué)方式吸引了更多原先對課程興趣度不高，以及部分后進(jìn)的學(xué)生，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動力。改良后的教學(xué)方法對于原本基本功就比較扎實(shí)，學(xué)習(xí)踏實(shí)的這部分同學(xué)也有錦上添花的促進(jìn)作用。

在實(shí)訓(xùn)技能考核方面，實(shí)驗(yàn)組的量化成績則大幅度高于對照組，并且10%最低分平均值和10%最高分平均值均較大幅度高于對照組。這是由于在實(shí)訓(xùn)過程中，實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)采用 “三遞進(jìn)” 教學(xué)方式，且實(shí)訓(xùn)中以Mini-CEX評價表進(jìn)行階段考核，練習(xí)更加充分，對流程也更熟悉。在教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，確保實(shí)訓(xùn)覆蓋到了每一位同學(xué)，無論是對理論知識的理解程度還是考核過程的流暢性，對比對照組的學(xué)生都有較大的領(lǐng)先，這證實(shí)了改進(jìn)后的教學(xué)方式有著明顯的優(yōu)越性。

3.2 調(diào)查問卷結(jié)果

表2 教學(xué)問卷調(diào)查量化統(tǒng)計(jì)表

收集到的教學(xué)建議和感想主要包括：①新教學(xué)方式更有趣，但授課時間更長了；②分組進(jìn)行等待時間比較枯燥；③不同實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目間重復(fù)感比較強(qiáng)；④部分同學(xué)反應(yīng)不好意思表達(dá)。

通過統(tǒng)計(jì)調(diào)查問卷的結(jié)果可以看出，對照組的學(xué)生對于各種生化指標(biāo)臨床意義的理解程度與實(shí)驗(yàn)組差距并不是很大，但對照組有更多同學(xué)認(rèn)為傳統(tǒng)單純的理論學(xué)習(xí)不能滿足臨床需要。在教學(xué)方法指標(biāo)中， “對知識記憶有幫助的程度” 這一分項(xiàng)實(shí)驗(yàn)組的平均得分更高，這說明實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方式更有助于學(xué)生對理論知識的記憶。學(xué)生對新教學(xué)模式趣味程度的評價還不是很高，這提示了以后課程改革方向應(yīng)向趣味性提高方面?zhèn)戎?。在評價方式這一分項(xiàng)中，對照組和實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)均認(rèn)為通過情境模擬并現(xiàn)場評分的考核方式更有趣，對照組的同學(xué)因?yàn)闆]有接受過相關(guān)訓(xùn)練，對最終考評成績表示不滿意的同學(xué)較多。臨床壓力評分中，實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)得分更高，實(shí)際實(shí)訓(xùn)過程中也表現(xiàn)得更加自信。

4 討論

早期臨床實(shí)踐結(jié)合Mini-CEX評價模式，在改進(jìn)后的 “生物化學(xué)” 實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中取得了明顯的成效，這一新穎的方式避開了傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程理論枯燥，實(shí)訓(xùn)不貼近臨床的短板。對學(xué)生而言，不僅可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)的參與感，還可以在學(xué)習(xí)專業(yè)課程之前，提前了解專業(yè)，增加專業(yè)認(rèn)同感，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維等。同時，應(yīng)用的 “三遞進(jìn)” 教學(xué)方法添加了很多互動和交流的元素，這樣的臨床模擬實(shí)踐教學(xué)，也有助于加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的聯(lián)系，在這一教學(xué)模式中教師扮演引導(dǎo)者的角色，同時也更強(qiáng)調(diào)學(xué)生之間的互相溝通學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短[10]。對于教師來說，可以促使其通過進(jìn)修、頂崗實(shí)踐等形式走進(jìn)臨床一線，了解臨床工作任務(wù)，學(xué)習(xí)并實(shí)踐前沿的臨床治療理念和技術(shù)，提升鞏固自身的專業(yè)知識，從而更好地培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展的高質(zhì)量實(shí)用型人才。在實(shí)踐教學(xué)中通過提升學(xué)生的自主性，可以鍛煉學(xué)生的探索思維，創(chuàng)新能力，有助于提高學(xué)生和家長對于學(xué)校人才培養(yǎng)的滿意度，從而提高學(xué)校人才培養(yǎng)質(zhì)量[11]。

這一教學(xué)模式通過結(jié)合Mini-CEX評價表，將學(xué)生的實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)量化，在更加公平的基礎(chǔ)上，也更方便統(tǒng)計(jì)和回饋改進(jìn)，但是如何通過課程設(shè)計(jì)，避免這類實(shí)訓(xùn)教學(xué)在內(nèi)容上的同質(zhì)化，同時教學(xué)評價不能很好地反映每位同學(xué)在小組活動中的參與度，難以把握小組內(nèi)每位同學(xué)的參與情況等，這些是后續(xù)還需要研究整改優(yōu)化的。