周熙朗，費(fèi)素娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221002

食管癌的年發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中一直較高，并且占據(jù)了全球新發(fā)病例以及死亡病例的近一半[1]，近期有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]顯示食管癌已成為我國(guó)第六大常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率居第四位。多數(shù)食管癌患者早期無(wú)特異性的癥狀，多因出現(xiàn)吞咽困難才就醫(yī)，但已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致其死亡率較高。目前臨床上診斷食管相關(guān)疾病，主要靠血清的消化道腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，如癌胚抗原(carcinoernbryonic antigen,CEA)、糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)及內(nèi)鏡檢查[3]，其中消化道腫瘤相關(guān)指標(biāo)的特異度及靈敏度均較低，無(wú)法滿足早期診斷食管癌的要求，并且無(wú)法提供病理的金標(biāo)準(zhǔn)。而胃鏡的依從性在我國(guó)一直較低，主要是由于胃鏡的侵入性、高昂的檢查費(fèi)用以及較差的體驗(yàn)感導(dǎo)致。我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的食管癌發(fā)病率及死亡率顯著高于城市地區(qū)，這種差異可能是由于地域偏僻、醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)等多種因素導(dǎo)致的[2]。這種矛盾就迫切需要我們開(kāi)發(fā)出準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)且容易被患者接受的檢驗(yàn)方法。據(jù)報(bào)道[4-5]，腫瘤細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展需要促癌微環(huán)境的孵育，而人體自身炎癥反應(yīng)、較差的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫缺陷均是促癌微環(huán)境的主要誘因。因此，近年來(lái)臨床科研人員已證實(shí)[6-8]，可以將血清標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocytes ratio，LMR)等結(jié)合以評(píng)估治療效果并識(shí)別出不同患者的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，而較少報(bào)道以這些炎癥的標(biāo)志物為基礎(chǔ)診斷的價(jià)值。血清白蛋白是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況和身體炎癥狀況的重要指標(biāo)，有時(shí)甚至可以反映抗腫瘤治療的效果[9-10]。對(duì)29項(xiàng)流行病學(xué)研究[11]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，治療前白蛋白水平是患者生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。而升高的堿性磷酸酶水平與某些晚期癌癥狀態(tài)相關(guān)，因此，AAPR綜合反映患者的炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，已被證明與肝癌、腎癌及膀胱癌的預(yù)后高度相關(guān)[12-14]。同樣可能在食管癌的診斷中有較高的臨床實(shí)踐價(jià)值?？傊?，本研究探討了AAPR對(duì)食管癌患者臨床診斷的可行性，以及進(jìn)一步聯(lián)合多項(xiàng)消化道腫瘤相關(guān)標(biāo)志物可否有效地區(qū)分食管癌和食管良性疾病。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年10月在我院胸外科行食管癌外科治療的202例患者(食管病組)，男145例，女57例，均符合美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)指南[15]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡(61.37±10.86)歲；另選取同時(shí)期于我院消化內(nèi)科住院的食管良性疾病患者215例(食管良性疾病組)，其中反流性食管炎49例、食管息肉54例、食管平滑肌瘤112例，年齡(57.43±11.27)歲；健康對(duì)照組為同時(shí)段我院體檢中心體檢示胃鏡無(wú)明顯異常的健康體檢者214名，年齡(58.33±10.48)歲。三組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：XYFY2021-KL203-01。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院病理證實(shí)為食管癌的患者；(2)術(shù)前未接受過(guò)新輔助治療的患者；(3)臨床資料齊全的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)有癌癥或其他惡性腫瘤病史；(2)術(shù)前接受過(guò)新輔助治療；(3)有急性或慢性的炎癥性疾?。?4)有貧血或其他血液系統(tǒng)疾??；(5)術(shù)前接受過(guò)抗凝治療或輸注過(guò)白蛋白；(6)既往肝功能異?；蚝喜⑵渌闻K疾??；(7)臨床及病理資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 病理資料: 收集患者的腫瘤信息(包括腫瘤部位、分化程度、神經(jīng)/脈管浸潤(rùn)、最大腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量等)。依據(jù)患者病理信息，按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)/AJCC頒布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[15]將患者分為Ⅰ期50例，Ⅱ期84例，Ⅲ期37例，Ⅳ期31例。

1.3.2 血樣資料: 所有患者禁食8 h，于次日晨空腹抽取肘部靜脈血，并采集血檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白、前白蛋白，堿性磷酸酶、纖維蛋白原及消化道腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)，健康對(duì)照組收集體檢中心的同等指標(biāo)，并計(jì)算出AAPR、NLR、FPR。

2 結(jié)果

2.1 三組患者AAPR、FPR、NLR及腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)的比較先采用Kruskal WallisH檢驗(yàn)分析相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，三組患者AAPR、FPR、NLR、CEA、CA199水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)而對(duì)兩兩指標(biāo)用Nemenyi法比較，結(jié)果顯示，食管癌組FPR、NLR、CEA、CA19-9水平均明顯高于健康對(duì)照組和食管良性疾病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，食管良性疾病組與健康對(duì)照組FPR、NLR、CEA、CA19-9水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。食管癌組AAPR水平明顯低于健康對(duì)照組和食管良性疾病組，且食管良性疾病組明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 各組AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9比較 [M(P25,P75)]

2.2 AAPR、FPR、NLR與食管癌患者臨床病理特征的相關(guān)性分析不同臨床分期、腫瘤部位、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)/脈管侵犯與AAPR、FPR、NLR水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AAPR、FPR與臨床分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性(P<0.05)，F(xiàn)PR與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、分化程度、神經(jīng)/脈管侵犯有明顯相關(guān)性(P<0.05)，而兩者均與腫瘤部位無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；NLR與臨床分期、腫瘤部位、腫瘤直徑、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)/脈管侵犯無(wú)相關(guān)性(P>0.05)(見(jiàn)表2)。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)顯示，隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度加深、腫瘤最大直徑增加、臨床分期增加，食管癌患者AAPR的中位數(shù)顯著降低，F(xiàn)PR的中位數(shù)顯著升高。

表2 AAPR、FPR、NLR與食管癌患者臨床病理特征的相關(guān)性分析[M(P25，P75)]

續(xù)表2

2.3 AAPR、FPR、NLR對(duì)食管癌的診斷價(jià)值分析結(jié)果顯示，AAPR有最高的診斷效率，其曲線下面積為0.838，顯著高于FPR、NLR、CA19-9(0.699、0.697、0.623)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AAPR的最佳截?cái)嘀禐?.654(靈敏度為77.9%，特異度為75.2%)。FPR和NLR的最佳截?cái)嘀捣謩e為10.27(靈敏度為87.1%，特異度為45.1%)和1.771(靈敏度為76.2%，特異度為58.8%)(見(jiàn)表3、圖1)。

表3 食管癌的生物標(biāo)志物在健康對(duì)照組和食管良性疾病組中的診斷價(jià)值分析

圖1 炎癥標(biāo)志物在食管癌的診斷價(jià)值：食管癌組與健康對(duì)照組的ROC曲線

2.4 食管癌與食管良性疾病鑒別的危險(xiǎn)因素分析以患者是否食管癌為因變量(是=1，否=0)，以CEA、CA19-9、AAPR、FPR、NLR為自變量，采用進(jìn)入法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，AAPR、NLR、CEA在模型中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CEA、NLR均為食管癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1)，AAPR為影響食管癌發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1)(見(jiàn)表4)。

表4 食管癌與食管良性疾病鑒別的危險(xiǎn)因素分析

2.5 評(píng)價(jià)單一生物標(biāo)志物或聯(lián)合標(biāo)志物對(duì)食管癌與食管良性疾病鑒別診斷的價(jià)值在食管癌與食管良性疾病的鑒別診斷中，AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.645、10.18、1.913、2.62 ng/ml、7.285 U/ml，根據(jù)表3及圖2顯示，AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9用于食管癌與食管良性疾病鑒別診斷的靈敏度分別為61.3%、88.1%、67.8%、71.8%、62.9%；特異度分別為72.8%、54.8%、58.8%、72.4%、43.2%；AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9診斷食管癌的曲線下面積分別為0.727、0.692、0.654、0.760、0.628，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各指標(biāo)與AAPR診斷食管癌的曲線下面積經(jīng)Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，AAPR曲線下面積明顯高于NLR、CA19-9。

由表1、表3及圖2可知，AAPR是鑒別食管癌與食管良性疾病最佳的生物標(biāo)志物，因此我們利用ROC曲線分析AAPR+CEA、AAPR+CA19-9、AAPR+FPR、AAPR+NLR、AAPR+FPR+NLR、AAPR+CEA+CA19-9、AAPR+FPR+NLR+CA19-9+CEA等組合對(duì)食管癌與食管良性疾病的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9聯(lián)合可獲得最大的診斷效率(AUC為0.830，靈敏度為79.2%，特異度為71.4%)。此外，AAPR、CEA、CA19-9聯(lián)合診斷的效率是僅次于AAPR、FPR、NLR、CEA、CA19-9的聯(lián)合診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其ROC曲線下的面積為0.821，靈敏度為82.7%，特異度為66.8%(見(jiàn)圖3)。

圖2 炎癥標(biāo)志物對(duì)食管癌的診斷價(jià)值：食管癌組與食管良性疾病的ROC曲線； 圖3 生物標(biāo)志物的聯(lián)合在食管癌組和食管良性疾病組的ROC曲線

3 討論

無(wú)論是由于特定的感染還是異常的免疫反應(yīng)機(jī)制，慢性炎癥都與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。持續(xù)性慢性炎癥可以通過(guò)引起DNA的損傷，促進(jìn)或影響癌癥發(fā)生的易感性，從而引起組織的修復(fù)與增殖，促進(jìn)正常組織向腫瘤的轉(zhuǎn)變[16-17]。細(xì)胞增殖本身不會(huì)導(dǎo)致癌癥，但持續(xù)的增殖發(fā)生在富含炎癥因子、活化因子以及DNA損傷促進(jìn)劑的腫瘤微環(huán)境中，就有促進(jìn)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。食管癌的發(fā)生發(fā)展同樣依賴炎癥的“催化”，食管腺癌的發(fā)生與Barrett食管密切相關(guān)，Barrett食管是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的病理現(xiàn)象，而B(niǎo)arrett柱狀上皮化生的發(fā)生可歸因于長(zhǎng)期胃食管反流引起的慢性炎癥性損傷[19-21]。多項(xiàng)研究[6-8]已經(jīng)表明，如FPR、NLR、PLR、LMR在內(nèi)的多項(xiàng)炎性標(biāo)志物已經(jīng)廣泛用于結(jié)直腸癌、腎癌、肺癌、胃癌等多系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷及預(yù)后，而AAPR在食管癌中診斷價(jià)值的研究尚缺乏。

我們首次探討了AAPR在食管癌臨床診斷中的作用。結(jié)果顯示與食管良性疾病組、健康對(duì)照組比較，食管癌組患者的FPR、NLR均顯著升高，而AAPR顯著降低，這表明AAPR、FPR、NLR對(duì)于食管癌與食管良性疾病及健康人群的初步鑒別有一定的臨床價(jià)值。AAPR在食管癌組與健康對(duì)照組的鑒別中特異度75.2%，截?cái)嘀禐?.654，而在與食管良性疾病鑒別中的特異度為72.8%，截?cái)嘀禐?.645，曲線下面積及特異度均顯著高于FPR及NLR。這表明，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)臨床患者血檢的AAPR低于0.645時(shí)，就高度提示需進(jìn)一步完善食管癌相關(guān)檢查。此外，我們發(fā)現(xiàn)AAPR、FPR等生物標(biāo)志物與病理資料中腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移相關(guān)因素(瘤體直徑、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、分化及浸潤(rùn)程度)有顯著相關(guān)性。我們的分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，NLR、FPR及消化道腫瘤指標(biāo)對(duì)早期食管癌的診斷同樣有著不小的作用，因此AAPR與其他指標(biāo)聯(lián)合可有效區(qū)分食管癌與食管良性疾病，其中AAPR聯(lián)合FPR、NLR、CEA、CA19-9有較好的診斷價(jià)值。

前文得出的結(jié)果可能有兩方面的原因。一方面，低蛋白血癥是炎癥、抑制性細(xì)胞因子(IL-6等)，以及腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入不足的綜合作用的結(jié)果，而白蛋白可以促進(jìn)DNA的復(fù)制、促進(jìn)細(xì)胞增殖和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[22]，在腫瘤發(fā)生過(guò)程中也起著抗氧化作用[9]。因此，減少的白蛋白可能反映了營(yíng)養(yǎng)缺乏，這將導(dǎo)致癌癥患者抗癌反應(yīng)差和免疫功能下降[22]，所以低白蛋白血癥與不良的預(yù)后及癌癥病理類型之間的關(guān)聯(lián)可以通過(guò)腫瘤更具有侵略性的生物學(xué)行為來(lái)解釋，進(jìn)而導(dǎo)致不良的體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)[23]，而這與腫瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后密切相關(guān)。另一方面，堿性磷酸酶廣泛存在于人體組織和體液，但尤其集中于肝臟、骨骼、腸中。它可以通過(guò)肝臟排出，使各種類型的分子去磷酸化。最新的文獻(xiàn)表明[24-25]，ALP可以通過(guò)嘌呤能信號(hào)傳導(dǎo)在炎癥中起重要作用，從而導(dǎo)致炎癥信號(hào)傳導(dǎo)的停止并引起抑制性免疫反應(yīng)，ALP的升高意味著強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)，ALP升高的患者從強(qiáng)化治療中獲益比標(biāo)準(zhǔn)治療更多。此外，ALP還可以在癌細(xì)胞中高表達(dá)，可以調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)[26]。

盡管白蛋白/前白蛋白和堿性磷酸酶異常是癌癥患者中有據(jù)可查的預(yù)后及診斷指標(biāo)，但并非是所有癌癥患者均患有白蛋白/前白蛋白缺乏和堿性磷酸酶過(guò)多。有一些患者僅有白蛋白/前白蛋白缺乏癥或只有堿性磷酸酶過(guò)量，因此，我們使用比率指數(shù)AAPR評(píng)估白蛋白和堿性磷酸酶的綜合水平，是機(jī)體炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況更全面的反饋[27]。

綜上所述，AAPR作為機(jī)體炎癥與營(yíng)養(yǎng)情況的反應(yīng)，對(duì)食管癌診斷有一定的臨床價(jià)值。較低的AAPR值高度提示臨床醫(yī)師需進(jìn)一步做針對(duì)性的檢查，而與其他生物指標(biāo)聯(lián)合如CEA、CA19-9、FPR、NLR能更有效區(qū)分食管癌與食管良性疾病。在與臨床病理特征的相關(guān)性研究中，而AAPR同樣與最大瘤體直徑、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、浸潤(rùn)程度等有顯著相關(guān)性，這也為臨床進(jìn)一步的新輔助治療提供指導(dǎo)。更重要的是AAPR來(lái)源于臨床上常規(guī)的生化檢查，經(jīng)濟(jì)而高效，同樣為今后食管癌的篩查提供了新的方向。本研究為單中心小樣本的回顧性研究，還需要開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究以驗(yàn)證我們的結(jié)論。